Póliza Nro.

44 - 01 - 3452604
Certificado 0
Cuadro Póliza - Recibo de Prima 29/06/2021 Fecha 01 | 07 | 2021
PAGADO
SEGUROS ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL Página 1 de 1
DPTO DE CAJA
Gerencia de Tesorería
Datos del Tomador y Asegurado
Tomador Cédula / R.I.F.
GONZALEZ JOSE GREGORIO V - 7.171.173
Asegurado Cédula / R.I.F.
GONZALEZ JOSE GREGORIO V - 7.171.173
Dirección del Tomador
VENEZUELA,CARABOBO,PUERTO CABELLO,PUERTO CABELLO,PUNTA BLANCA,URBANA UNIÓN,1030,
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
CARABOBO PUERTO CABELLO 2050 0242 -3619157
Dirección de Cobro
SUCRE, 12 31, 12 31,
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
CARABOBO PUERTO CABELLO 909 0242 - 3619157
Localidad Correo Electronico
GREGORIJAZZ@HOTMAIL.COM
Datos de la Póliza
Vigencia de la Póliza Frecuencia de Pago Moneda
Desde: 21/09/2020 12 m Hasta: 21/09/2021 12 m MENSUAL Bs.S
Sucursal / Oficina Canal de Venta Intermediario 1125 MATRIX SOCIEDAD DE CORRETAJE DE SE 100,0%
COBROS ELECTRONICOS Carga Masiva Telemercadeo

Planes Asociados
Producto Protección Plus
Persona a Asegurar

Cédula de Identidad: 7.171.173 Apellidos y Nombre: GONZALEZ JOSE GREGORIO

Fecha de Nacimiento: 17-09-1964 Profesión u Ocupación: PROFESIONALES UNIVERSITARIOS EN LIBRE

EJERCICIO (ABOGADOS, ETC.)
Beneficiarios en caso de Muerte
Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Sexo Parentesco Participación
HEREDEROS LEGALES Herederos Legales y 100 %

Deducible
Coberturas Sumas Aseguradas Prima Anual
% Cant. Monto Mínimo UT/Mon
GONZALEZ JOSE GREGORIO

Muerte Accidental 2.000.000.000,00 5.688.955,60

Invalidez Total y Permanente 2.000.000.000,00 5.022.111,12
Gastos Médicos 400.000.000,00 18.755.488,88
Notas Adicionales
*
Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con los
delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.
*
Con la entrega de este Cuadro Póliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Cláusulas y demás documentos aquí indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros.
Este cuadro Anula y Sustituye al anterior
Datos del Recibo
Recibo Nro. Fecha de Emisión Vigencia del Recibo Tipo de Movimiento
44 - 52648068 21/06/2021 Desde: 21/06/2021 12m Hasta: 21/07/2021 12m RENOVACION
Fecha de Cobro Referencia Total Prima Gastos Total Cobrado
29/06/2021 0000491107-30 Bs.S 2.455.536,48 Bs.S 0,00 Bs.S 2.455.536,48
Forma de Pago DOMICILIACIÓN COBRO RECIBOS CUENTAS BAN Nro. Banco

Amilcar J. Soriano Gomez

Firma del Asegurado/Tomador Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros
Por Mercantil Seguros C.A.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro. 00005671 de fecha 15/04/2011

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

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