Código F10-13-67

PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURAS Versión 06

Fecha 20/10/2015
PROCESO:
TRABAJO A REALIZAR: ALTURA APROXIMADA CONSECUTIVO:
FECHA EXPEDICIÓN DD MM AAA
PERMISO CONCEDIDO A:
CATEGORIA
Nº NOMBRES Y APELLIDOS Nº CEDULA CARGO ARL EPS
CONTE
1
2
3
4
5
6
PERSONA QUE DILIGENCIA EL PERMISO:
CARGO
NOMBRES Y APELLIDOS:
Nº CEDULA
APOYO Nº 1 APOYO Nº 2 APOYO Nº 3 APOYO Nº 4 APOYO Nº 5 APOYO Nº 6 APOYO Nº 7
ITEM LISTA DE VERIFICACION
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
¿Está en condiciones óptimas de salud
Informar sobre cualquier condición de

para realizar el trabajo en alturas?

¿Toma medicamentos que causen sueño
salud que le genere restricciones
Res.1409 '' el trabajador deberá

o alteración de la conciencia, ej.:

CONDICIONES DE SALUD:

antigripales antidepresivos?
¿ A consumido drogas alucinógenas en
las últimas 24 Horas?
¿Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

¿Le tiene fobia a las alturas (acrofobia)?

¿ Ha consumido bebidas alcohólicas en
las ùltimas 24 horas?
¿Ha recibido capacitación y
entrenamiento en trabajos de alturas?
Casco con barbuquejo
Botas de seguridad
Lentes de seguridad
Guantes de acuerdo a la actividad
E.P.P, E.P.C.C Y SISTEMAS DE ACCESO REQUERIDOS

Uniforme
Protección Auditiva
Protección Respiratoria
Arnés de cuerpo completo
Eslinga de posicionamiento
Eslinga doble o Y, con amortiguador de
impacto
Eslinga doble o Y, sin amortiguador de
impacto
Pretales
Tie off/ anclaje portátil
Línea de vida vertical Portátil
Mosquetones
Adaptador de Anclaje
Sistema de rescate
Auto stop
Ascendedor
Cuerda estática
Escalera
Grúa o canasta
Conos - Colombinas
Cinta de señalización
Las personas que ejecutarán la labor han
recibido instrucciones y precauciones
para la ejecución.
El personal está libre de accesorios como
anillos, relojes, hebillas, etc.
El sitio esta demarcado (con mamparas,
cintas, conos o avisos para evitar el paso
de personas o vehículos)

Las condiciones climaticas son optimas

(sin lluvia, tormentas o fuertes vientos)
Se cuenta con los procedimientos
correspondientes a la actividad, según
VERIFICACION

SGI.
Se requiere la presencia de una persona
HSE o un brigadista de la empresa
durante la ejecución de la labor
Se cuenta con medios de comunicación
(celular, avantel, radio) para avisar en
caso de presentarse un evento.
Se realizarán permisos adicionales
(Caliente, Energias), cumplir con los
requisitos de éstos.
Se realizó inspeccion visual a los E.P.P y
E.P.C.C aplicables a la actividad?
Se realizó inspección de los sistemas de
acceso como escaleras y andamios,
según aplique?
Hay otros riesgos no identificados en la
presente lista. Cuáles? (describirlo en
observaciones)
OBSERVACIONES:

AUTORIZACIÓN
Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, que las precauciones señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.
Coordinador TSA y/o Personal HSE Ingeniero/Supervisor Responsable del trabajo

RECUERDA: La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo, Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo.
REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.
CIERRE DEL PERMISO
¿En el desarrollo de las labores hubo alguna novedad? El lugar donde se desarrollaron las actividades, quedo totalmente ordenado y limpio ?
¿ Cual ? ______________________________________________________________
SI NO SI NO
______________________________________________________
OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DEL CIERRE

VoBo Personal HSE: Responsable del Trabajo:

Hora del Cierre: