HISTORIA CLINICA

Fecha del examen: 03/03/2019

A) ANAMNESIS: Tipo: Indirecta
1. INFORMANTE
Nombre: MMT Parentesco: Madre
Grado de instrucción: Secundaria completa Confiabilidad: Alta

2. FILIACION
Edad: 3 años 9 meses Sexo: Masculino Lugar y Fecha Nacimiento:
Trujillo, 8 de agosto del 2015 Procedencia: Las Quintanas, Trujillo

3. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 días

4. MOTIVO DE CONSULTA: Tos, fiebre y taquipnea.

Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
5 d.a.e: Madre refiere que el paciente presenta estornudos, rinorrea acuosa bilateral de
escaza cantidad y tos seca esporádica, sin predominio horario, que no interfiere con el
sueño ni la alimentación.

4 d.a: Los síntomas persisten y se agrega sensación de alza térmica que cede
momentáneamente con compresas húmedas en la frente y dolor al pasar los alimentos.

2 d.a: A la sintomatología se añade taquipnea y fiebre de 38.2°C que cede con 5ml de
Paracetamol en jarabe. La tos seca incrementa su intensidad.

1 d.a: La sintomatología se intensifica. Presenta malestar general y temperatura de

37.5°C que cede con Paracetamol.

Al día de la consulta: Persisten la sintomatología y se agrega retracción torácica que

dificulta la respiración, por lo cual es llevado por su madre a emergencia.

Funciones biológicas

 Sueño: conservado
 Apetito: rechaza alimentos, odinofagia.
 Sed: conservada
 Orina: sin alteraciones
  Deposiciones: sin alteraciones
 Peso: conservado

5. ANTECEDENTES PERSONALES:
5.1. Fisiológico:

5.1.1. Prenatales:
Embarazo de 37 semanas de gestación, de evolución no complicada,
producto de su primera gestación. Acudió a 8 controles prenatales, con
buena actitud mental frente a su embarazo. No consumió drogas, cigarros, ni
se expuso a radiación durante la gestación.

5.1.2. Natales
Fecha del parto: 08/08/2015, embarazo a término. Parto vaginal. Peso al
nacer de 3000 g. Llanto inmediato, sin necesidad de reanimación

5.1.3. Post-Natales
No presentó cianosis, palidez, ictericia, cianosis, convulsiones o cualquier
otra complicación. No necesitó uso de incubadora. Caída del cordón a los 10
días, sin hemorragias ni signos de infección.

5.1.4. Desarrollo Psico-motor (Conductas):

- Motora: Corre fácilmente, sube y baja escaleras con un pie por

escalón.
- Lenguaje: sigue instrucciones en pasos, conversa con oraciones.
- Personal Social: Demuestra afecto espontáneo, juega en turnos.

5.1.5. Hábitos y Comportamiento

El paciente duerme 8 horas aproximadamente. No se succiona dedos ni
muerde sus uñas. Sus juguetes favoritos son los carritos. No tiene hábitos
espasmódicos, explosiones de llanto, actos compulsivos, sonambulismo ni
dificultad para expresarse.
5.1.6. Alimentación
 Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, luego continuó con lactancia
materna y complementa su alimentación con comida blanda, en trozos
pequeños o en puré. Sin reacciones alérgicas a la comida. Deja de lactar a los
18 meses.

5.1.7. Inmunizaciones
Vacunas completas para la edad, según esquema MINSA. Presenta carné de
vacunación.

5.2. Patológico:
Niega alergias, intervenciones quirúrgicas u hospitalizaciones previas.

6. HISTORIA FAMILIAR
Familia nuclear con buenas relaciones interpersonales. Paciente vive con 2
personas: mamá y papá. Madre de 28 años, con nivel de instrucción superior
completa, ama de casa, conviviente, actualmente cuadro catarral, de tendencia
esporádica en invierno, Padre de 32 años, con nivel de instrucción superior
completa, contador (teletrabajo) casado, actualmente sano. Vivienda propia, de
material noble, dimensiones aproximadas de 80 m2. Cuenta con 2 dormitorios,
sala, cocina, baño. Disponen de todos los servicios básicos. Eliminan sus
desechos a través de bolsas plásticas que son recogidas por el camión de basura
todas las noches. No crían animales. No hay exposición a tóxicos ni
contaminantes. Tienen buena situación económica, ingreso aproximado de 3000
nuevos soles mensuales, aportados por el padre. Hacen videollamadas para que el
niño vea a su abuelos y amigos. Niega contacto con pacientes COVID-19 o TB.

EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES

Frecuencia Frecuencia Presión

Temperatura SaO2
Cardiaca Respiratoria Arterial
37.8° 130 lpm 55rpm 96% 88/60

2. SOMATOMETRÍA
 Perímetro Índices
Peso Talla
cefálico P/E T/E P/T PC/E
15Kg 100cm 50 cm -0.2DE -0.3DE 0.02DE 1.02

3. EXAMEN GENERAL

Paciente despierto, irritable al examen físico y calma con la madre, en regular estado
general, aparente buen estado de nutrición, buen estado de hidratación. En decúbito
supino, ventilando espontáneamente con dificultad respiratoria leve. Vestimenta e
higiene apropiados.

4. EXAMEN REGIONAL:

4.1. Piel y anexos:

Piel: húmeda, ligeramente hipertérmica, móvil, elástica, sin lesiones, signo del pliegue
negativo.
Uñas: convexas, de bordes regulares, grosor normal, llenado capilar < 2”

4.2. Tejido celular subcutáneo: Sin alteraciones

4.3. Ganglios linfáticos: No presenta adenomegalias

4.4. CABEZA: Normocefálico, simétrico, de superficie lisa, sin masas,

hundimientos o dolor a la palpación. Cuero cabelludo sin lesiones. Cabello
largo, color negro, delgado, no quebradizo, de distribución homogénea y
buena implantación.
Cara: Redonda, facie rubicunda, Movimientos faciales conservados. Cejas
pobladas de color castaño.
Ojos: Párpados: Apertura espontánea, simétricos, color similar a piel
circundante. Movilidad conservada, no ptosis, sin dolor a la exploración.
Globos oculares simétricos. Escleras blancas. Conjuntiva transparente.
Córnea: transparente con superficie uniforme. Pupilas de bordes uniformes.
Reactivas. Cristalino transparente.
Nariz: simétrica, central. Mucosa nasal con tumefacción y aspecto
eritematoso leve. Fosas nasales permeables.
Oídos: conductos auditivos externos sin obstrucciones. Pabellones
auriculares simétricos, de implantación adecuada. Membrana timpánica
blanca nacarada, sin abombamiento.
Boca: Labios simétricos, rosados y sin lesiones ni masas. Lengua húmeda,
situada en la línea media, simétrica y sin fasciculaciones. Presencia de 20
dientes en buen estado de higiene. Amígdalas y Faringe eritematosas, con
leve inflamación.

4.5. CUELLO:
Simétrico, móvil, sin dolor a la palpación, sin masas o tumoraciones.
Glándula tiroides no palpable.
4.6. TÓRAX:

4.6.1. Pared Torácica: Simétrica, móvil, sin dolor a la palpación, sin masas.
4.6.2. Aparato respiratorio:
- Inspección: Respiración torácica, con tirajes subcostales e intercostales.
- Palpación: expansión torácica simétrica de amplitud conservada. Frémito
vocal conservado.
- Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
- Auscultación: Disminución del pasaje del murmullo vesicular en 1/3
inferior de ambos campos pulmonares. Sibilantes en 1/3 inferior,
bilaterales.
4.7. Aparato cardiovascular: sin alteraciones patológicas.

4.8. ABDOMEN: Simétrico y con movimientos rítmicos con la respiración. No

circulación colateral, masas o lesiones. Ruidos hidroaéreos conservados.
Abdomen blando depresible, sin dolor a la palpación. Timpanismo
conservado
4.9. RECTO: no evaluado.
4.10. GENITALES: No observaron lesiones genitales.
4.11. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: Columna Vertebral: Curvaturas
conservadas. Simetría en hombros, escapulas, crestas iliacas y rodillas.
Extremidades Superiores e inferiores simétricas, sin deformidades, Músculos
con tono y fuerza conservados. No atrofia muscular.

4.12. SISTEMA NERVIOSO: Despierto, activo, con tono y fuerza muscular

conservados en todas las extremidades, reflejos osteotendinosos 2/4,
sensibilidad conservada. Reflejo fotomotor normal, ausencia de reflejos
patológicos, temblores, tics, o convulsiones. Pares craneales sin alteraciones.
No signos meníngeos.
 RESUMEN
Paciente varón de 3 años, 9 meses, sin comorbilidades, procedente de Trujillo, hace 5 días
presenta estornudos, rinorrea acuosa bilateral de escasa cantidad y tos seca esporádica, sin
predominio horario, que no interfiere con el sueño ni la alimentación. 4 días atrás Los síntomas
persisten y se agrega sensación de alza térmica que cede momentáneamente con compresas
húmedas en la frente y dolor al pasar los alimentos. 2 días después a la sintomatología se añade
taquipnea y fiebre de 38.2°C que cede con 5ml de Paracetamol en jarabe. La tos seca
incrementa su intensidad. El día de ayer la sintomatología se intensifica. Presenta malestar
general y temperatura de 37.5°C que cede con Paracetamol. Al día de la consulta: Persisten la
sintomatología y se agrega retracción torácica que dificulta la respiración y odinofagia, por lo
cual es llevado por su madre a emergencia. Apetito disminuido; sueño, sed, orina y deposiciones
sin alteraciones. Antecedentes: Vacunas completas para la edad, según esquema MINSA. Niega
contacto con pacientes COVID-19 o TB. Peso, talla y perímetro cefálico adecuados para su
edad. Signos Vitales: T: 37.8 °C, SatO: 96%, FC: 130 lpm, FR: 55 rpm, PA: 86/60 mm Hg.
Apreciación general: Paciente despierto, irritable al examen físico y calma con la madre,
OTEP, AREG, ABEN, ABEH. Ventila espontáneamente. Vestimenta e higiene apropiados.
Examen físico: Oídos: CAE sin obstrucciones. Membrana timpánica blanca nacarada, sin
abombamiento. Amígdalas y Faringe eritematosas, con leve inflamación. Pared Torácica:
Simétrica, móvil, sin dolor a la palpación, sin masas. Aparato respiratorio: Inspección:
Respiración torácica, con tirajes subcostales e intercostales. Palpación: expansión torácica
simétrica de amplitud conservada. Frémito vocal conservado. Percusión: Sonoridad conservada
en ambos campos pulmonares. Auscultación: Disminución del pasaje del murmullo vesicular en
1/3 inferior de ambos campos pulmonares. Sibilantes en 1/3 inferior, bilaterales.
 PROBLEMAS DE SALUD

P1: Neumonía Adquirida en la Comunidad de Leve Intensidad.

 Neumonía. Infección pulmonar aguda que compromete los alvéolos, intersticio,
pleura visceral, vías respiratorias y estructuras vasculares, causada por virus,
bacterias u otros patógenos como hongos y parásitos. (1,2)
La OMS considera la taquipnea o el distrés respiratorio en un niño con tos o con
dificultad respiratoria suficientes para diagnosticar NAC. (3,4)
 Adquirida en la comunidad. Neumonía adquirida en un ambiente
extrahospitalario, incluye aquellas neumonías que se inician dentro de las
primeras 48 - 72 horas de hospitalización. (5,6)
 Leve. No presentar signos de gravedad:
Dificultad respiratoria marcada, cianosis central, dificultad para beber o lactar o
vómitos frecuentes, convulsiones, alteración del estado de sensorio o saturación
de oxígeno (SO2) ≤92% (de 0 a 2500 msnm), ≤85% (a más de 2500 (6)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

P1: Neumonía Adquirida en la Comunidad de Leve Intensidad.

H1: NAC DE LEVE INTENSIDAD POR VIRUS
- Los virus constituyen la principal causa de neumonía adquirida en la
comunidad en los < de 5 años y en los meses fríos, siendo la etiología del
50-60% de los casos. (6)
- El VRS es el principal virus causante de neumonías, seguido del virus de
la influenza. (7,8)
- En el contexto actual, se debe considerar la COVID-19 (9).
- Inicia como un cuadro catarral, febrícula o fiebre moderada, faringitis,
coriza, conjuntivitis y, en ocasiones, exantemas inespecíficos o diarrea.
- La fiebre, la tos y la afectación del estado general, tienen una
significación variable.
- En la auscultación, se objetivan tanto sibilancias como crepitantes de
forma difusa. (10)
 H2: NAC DE LEVE INTENSIDAD POR Mycoplasma pneumoniae.
- Mycoplasma pneumoniae causa entre el 10 y el 40% de las neumonías
adquiridas en la comunidad en niños. Mayores de 3 años (predominio en
mayores de 5 años) (10,11)
- Inicio subagudo, sin afectación importante del estado general. (10).
- La tos seca irritativa es el síntoma principal. Se suele acompañar de:
fiebre baja, mialgias, cefalea, rinitis, faringitis; que son lentamente
progresivos. (10,11)
- La auscultación pulmonar no suele ser focal, sino generalizada. (10)

Teniendo en cuenta el cuadro sugestivo de neumonía:

- Fiebre: T 37.8 °C
- FR: 55 rpm taquipnea
(signo con mayor
sensibilidad y valor
predictivo negativo
(97,4%)) (6,10).
- Además, dentro de los antecedentes (madre con cuadro catarral), el cual es
simultáneo a la NAC que presenta el niño, se relaciona con un cuadro atípico viral.
 PLAN DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar en neumonía viral ante un cuadro clínico que inicia como una
infección de vías respiratorias altas con un cuadro catarral (rinorrea, estornudo) que
puede estar acompañado de conjuntivitis, diarrea, entre otros, y que progresa a
dificultad respiratoria.
Para observar el patrón, se debe considerar tomar una radiografpia anteroposterior de
tórax. A su vez, para poder descartar la COVID-19, se debe pedir una prueba de
reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR, por sus siglas en inglés)
para SARS-CoV-2.

PLAN TERAPÉUTICO

1. MEDIDAS GENERALES:
- Posición decúbito dorsal, con la cabecera a 30°, con el fin de facilitar la
ventilación y dar comodidad al paciente.
- Acrónimo:

2. MEDIDAS ESPECÍFICAS:
 Soporte hidroelectrolítico
Mantener la adecuada hidratación mediante vía oral, si no pueden mantener una ingesta
adecuada de líquidos por taquipnea, fatiga o riesgo de aspiración puede requerir
hidratación intravenosa con fluidos isotónicos.11 En neonatos si no pueden mantene
una ingesta adecuada de lactancia materna, colocar hidratación intravenosa con dextrosa
manteniendo una velocidad de infusión de glucosa (VIG) entre 4 – 6 mg/Kg/min.
Oxigenoterapia
El soporte respiratorio se da mediante diferentes dispositivos, aportando oxigeno
suplementario mediante cánula binasal y máscara de oxígeno para mantener saturación
de oxígeno adecuada, > 92% (de 0 a 2500 msnm) y >85% (a más de 2500 msnm).
Administrar oxigeno si:
• La saturación de oxígeno ≤92% (de 0 a 2500 msnm), ≤85% (a más de 2500msnm).7
• Signos clínicos de insuficiencia respiratoria. 11,33,
• Cianosis.
• En neonatos mantener saturación de oxígeno 90 - 95%.
Si el establecimiento de salud no cuenta con pulsioxímetro, evaluar criterios clínicos
para hospitalización y/o referencia.

3. MEDIDAS PREVENTIVAS:
- Orientar al paciente y su familiar sobre la correcta higiene de manos
- Uso de equipos de bioseguridad (mascarillas) por niño y su familia,
además mantener distanciamiento social.
- Instruir al padre sobre el efecto perjudicial del humo de cigarro en la
salud del niño.
- Evitar el contacto con personas enfermas con infecciones respiratorias o
en recuperación
- No automedicarse. (6)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Zafra M. Semiología respiratoria. Pediatr Integral 2016; 20(1): 62.e1–62.e12
2. Herrera-García J, Sánchez-Pérez R. Síndromes pleuropulmonares: de la
tisiología a la neumología. Med Int Méx. 2015; 31:289-295
3. Becerra M, Fiestas V, Tantaleán J, Mallma G, Alvarado M, Gutiérrez V et al.
Etiología viral de las infecciones respiratorias agudas graves en una Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos. Rev Peru Med Exp Salud Publica.. 2019;
36(2), 231-8.
4. Barson W. Neumonía en niños: epidemiología, patogenia y etiología.
[Monografía en internet]. Whalthman (MA): UpToDate.2021.
5. Moreno A. Neumonía comunitaria grave. An Pediatr. 2003; 58(1): 35-42
6. MINSA. Guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento neumonía en
las niñas y los niños. Lima. 2019.
7. Becerra M, Fiestas V, Tantaleán J, Mallma G, Alvarado M, Gutiérrez V et al.
Etiología viral de las infecciones respiratorias agudas graves en una Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos. Rev Peru Med Exp Salud Publica.. 2019;
36(2), 231-8.
8. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones respiratorias agudas en el
Perú: Experiencia frente la temporada de bajas temperaturas [Internet].
Iris.paho.org. 2014 [citado 25 May 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/28549
9. Llaque P, Prudencio R, Echevarría S, Ccorahua M, Ugas C. Características
clínicas y epidemiológicas de niños con COVID-19 en un hospital pediátrico del
Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2020;37(4):689-93.
10. Sanz L. Chiné M. Neumonía y neumonía recurrente. Pediatr Integral 2016; XX
(1): 38–50
11. Inostroza E, Pinto R. Neumonía por agentes atípicos en niños. Rev. Med. Clin.
Condes - 2017; 28(1) 90-96