HISTORIA CLÍNICA EDA SIN DESHIDRATACIÓN

A) ANAMNESIS: Indirecta
1. INFORMANTE
Nombre: C.L.C.M. Parentesco: madre
Grado de instrucción: primaria incompleta Confiabilidad: alta

2. FILIACIÓN
Nombres y apellidos: A.F.C.M.
Edad: 18 meses Sexo: varón Lugar y Fecha Nacimiento: Simbal- 22/11/2019
Domicilio: calle Julia Codesido #705 Procedencia: Simbal
Grado de Instrucción: --------------------- Nombre de la escuela: -----------------

3. MOTIVO DE CONSULTA: DEPOSICIONES SEMILÍQUIDAS

Forma de inicio: súbito Curso: continuo Tiempo de enfermedad: 1 día
Varón de 18 meses, sin comorbilidades previas, 1 d.a.i. presentó febrícula (37.7 °C) y deposiciones
semilíquidas, 4 veces /día, de gran volumen aproximadamente 80 ml, de color amarillo-verdosas, sin
moco amarillento ni sangre. El día del ingreso, deposiciones se acompañan de vómitos 2 veces, de
volumen aproximado 60 ml, de contenido alimenticio. No presentó irritabilidad ni crisis de llanto.
Madre refiere haberlo llevado a guardería 4 días antes del inicio del cuadro clínico, por motivos
personales, además refiere que hijo de su vecina que también fue a guardería ha estado con diarrea
dos días antes de asistir a la guardería, solo lo hidrató más no acudió a centro de salud.
Funciones biológicas

 Sueño: N° 10 h/día, es continuo.

 Apetito: disminuido por los vómitos, pero previamente su alimentación era normal.
 Sed: toma 3 biberones llenos con líquidos, además de consumir leche materna.
 Orina: se le cambia el pañal 6 veces/d, no hay variaciones en el peso de los pañales, su orina es
color amarillo pálido, no hay dolor a la micción, no sangre ni pus. Última micción: hace 2 horas.
 Deposiciones: aumentadas 4v/d, de consistencia semilíquida, de volumen aprox. 80 ml,
coloración amarillo-verdosas.
 Peso: en su control hace 7 días su peso es de 10.9 kg

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
4.1. Fisiológico:
4.1.1. Prenatales:
 Embarazo de 39 SG, sin complicaciones, madre acude a 6 controles prenatales. Refiere
haber recibido desde el tercer mes de embarazo una pastilla de ferro-fólico.
Natales
Parto vaginal, fue realizado en HBT. Peso al nacer: 2.650 kg, llanto inmediato. No
necesidad de reanimación.
4.1.2. Post-Natales
No alteraciones en su coloración, no necesidad de incubadora, no anomalías congénitas,
no traumatismos. Caída de cordón umbilical sin dificultad.
4.1.3. Desarrollo Psico-motor:
- Motora

Respuesta
Acción Edad
SI NO
Sostiene la cabeza x 3 meses
Se sienta sin apoyo x 6 meses
Gatea x 9 meses
Se pone de pie x 12 meses
Camina x 15 meses
Sube escaleras x 18 meses
Patea la pelota x

- Adaptativa

Respuesta
Acción Edad
SI NO
Sigue objeto en movimiento X 1 mes
Sostiene objetos X 5 meses
Hace movimientos de pinza X 11 meses
Hace garabatos X 18 meses
Construye torres X 15 meses

- Lenguaje

Respuesta
Acción Edad
SI NO
Balbuceo X 4 meses
Reírse X 4 meses
Primeras palabras X 10 meses
Dice su nombre x

- Personal Social

Respuesta
Acción Edad
SI NO
Sonreír X 1 mes
 Bebe en una taza o usa cuchara X 15 meses
Indica deseos (sin llorar) X
Se desviste, ayuda a vestiré o Viste solo x
Control esfinteriano (vesical o intestinal)

4.1.4. Hábitos y Comportamiento

Lavado de manos en los miembros de la familia no es muy frecuente por motivos de falta
de agua. Juegos y entretenimiento favorito: formar torres con cubos. Horas em TV, PC o
videojuegos: madre refiere que no mira TV ni usa el celular.
Adaptabilidad social: es aceptado por su hermano con quien pasa mucho tiempo, paciente
es sociable con el resto de su familia. Muestra gran interés en las cosas nuevas, no
demanda excesiva atención.
4.1.5. Alimentación
- Lactancia materna mixta desde el nacimiento.
- Alimentación complementaria inicia a la edad de 6 meses, actualmente se le han
incluido más alimentos sólidos en sus papillas. No mostró alguna reacción alérgica.
- No recibe ningún tipo de suplemento.
4.1.6. Inmunizaciones
- Esquema de vacunación completo Minsa-Perú

4.2. Patológico:
- No enfermedades previas.
- Niega alergias
- Niega hospitalizaciones
- Niega intervenciones quirúrgicas
- Niega accidentes.

5. HISTORIA FAMILIAR

Madre Padre H1
Edad 25 años 27 años 3 años
Primaria Secundaria --------
Instrucción
incompleta incompleta
Ocupación Ama de casa Agricultor --------
Estado civil conviviente conviviente --------
Estado de salud Sano
Sana Sano
actual
 Hogar y familia: Paciente vive con mamá, papá y hermano mayor. Paciente mantiene buenas
relaciones con su familia.
 Vivienda: propia, de barro, de un solo piso, techo de Eternit. Cuenta con 4 habitaciones, en una de las
cuales duermen mamá y el paciente. Cuenta con luz las 24 horas, pero no agua potable ni desagüe,
por lo que tienen un pozo ciego ubicado a 7 metros del hogar. Cría gallinas en un corral, no ingresan
a la casa.
 Situación económica: depende del padre, mencionando que gana lo necesario para poder vivir.

EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES

Temperatura Frecuencia Frecuencia Saturación

cardiaca respiratoria de Oxigeno
37.3 °C 102 lpm 25 rpm 98%

2. SOMATOMETRÍA

Peso Talla Perímetro Índices

cefálico P/E L/E P/L PC/E
11 kg 85 cm 48 cm -0.11 0.64 -0.55 0.80

3. EXAMEN GENERAL
Paciente despierto y lloroso. ABEG, ABEH y ABEN. Ventila espontáneamente y tiene una higiene
deficiente.

Examen regional:
3.2 Piel y anexos:
Piel:
Normotérmica, normocrómica, suave, turgencia sin cambios, signo del pliegue (-)
Uñas:
Uñas con bordes regulares, lecho ungueal de color rosado, sin lesiones. Llenado capilar < 2 seg.
3.3 Tejido celular subcutáneo:
No edema, no fóvea.

3.4 Ganglios linfáticos:

No adenomegalias
 EXAMEN REGIONAL
4.1 CABEZA:
Cabeza redondeada, no zonas de mayor prominencia, no dolor a la palpación, sin lesiones en cuero
cabelludo, cabello no fácilmente desprendible. Fontanela anterior no deprimida.
Cara: simétrica, no dificultad para realizar movimientos faciales.
Ojos: posición primaria de la mirada, ojos móviles, pupilas isocóricas e isorreactivas, conjuntiva no
eritematosa, sin secreciones. Presencia de lágrimas.
Oídos: simétricos, sin lesiones en conducto auditivo externo, evaluación por otoscopía no muestra
alteraciones en membrana timpánica.
Nariz: posición central, mucosa nasal no eritematosa, no edematosa, sin secreciones. No aleteo nasal.
Boca: no deterioro ni hiperpigmentación de piezas dentarias, mucosa bucal no pálida, lengua
húmeda, pared posterior de faringe y amígdalas sin alteraciones.
4.2 CUELLO:
Simétrico, no dolor a la palpación, no masas, no lesiones.
4.3 TÓRAX:
Inspección: respiración toracoabdominal, regular, simétrica, no tirajes.
Percusión: resonancia en ambos hemitórax
Auscultación: buen pasaje de aire en ambos hemitórax, no ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: pulsos periféricos rítmicos y regulares.

4.4 ABDOMEN:
Inspección: simétrico, no distendido, no circulación colateral, no lesiones.
Auscultación: RH presentes y no aumentados
Percusión: matidez hepática y esplénica, timpanismo conservado
Palpación: no dolor a la palpación

4.5 EXAMEN DE ANO:

En pañal se observa heces de coloración amarillo-verdosas, de consistencia semilíquida, sin moco
amarillento ni sangre.

Imagen extraída de: Harris J, Pietroni M. Approach to the

child with acute diarrhea in countries of limited resources.
Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
https://www.uptodate.com (Accessed on April 21, 2021.)
 Heces semilíquidas de coloración amarillo-verdosas

4.6 GENITALES:
No evaluados
4.7 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:
Sin alteraciones

4.8 NERVIOSO:
Sin alteraciones

I. PROBLEMAS DE SALUD:
P1: DIARREA ACUOSA AGUDA SIN DESHIDRATACIÓN
(2,3,4,5,6,7,8,11,12,13,19,20,21,22,23,24,25)
La diarrea aguda se define como deposiciones semilíquidas o líquidas con una frecuencia
de 3 o más, con una duración no mayor de 14 días 1. El término diarrea acuosa hace
referencia a una diarrea aguda de gran volumen sin moco ni sangre, como consecuencia
de la afectación de intestino delgado2. Dentro de las complicaciones de las enfermedades
diarreicas agudas encontramos a la deshidratación por lo que siempre se debe valorar
aspectos clínicos que la evidencien, los niños pequeños son más susceptibles a la
deshidratación que los niños mayores porque tienen una relación superficie / volumen
corporal más alta, una tasa metabólica más alta, reservas de líquidos más bajas y
dependen de otros para que les proporcionen líquidos3,4; sin embargo, en el caso del
paciente no se encontró evidencia alguna de esta complicación.
1. https://www.who.int/topics/diarrhoea/es/
2. Arévalo A, Arévalo D, Villaroel C, Fernández I, Espinoza G. Enfermedad intestinal
infecciosa (Diarrea). Rev Med La Paz, 25(1); Enero - Junio 2019.
3. Kliegman R. Nelson: tratado de pediatría. 20 ed. 2016.
4. O´ Ryan M. Acute viral gastroenteritis in children from resource-rich countries:
clinical features and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate
Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on April 21, 2021.)

II. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

 ROTAVIRUS ENTEROTOXIGENICA

Mayor incidencia en menores de 1 año. El grupo etario de mayor incidencia es

el de niños de entre 1 y 2 años.
Generalmente asociado con fiebre
elevada y vómitos que pueden preceder a Puede cursar con alza térmica y
la diarrea. vómitos, pero menos frecuentes que en
el caso de rotavirus.
Es más frecuente en estaciones frías.

III. PLAN DIAGNÓSTICO

- El diagnóstico es clínico para una diarrea acuosa aguda, y también a través de la
clínica se puede determinar la existencia de deshidratación 1. La identificación del
agente etiológico se realiza en situaciones especiales, no es rutinario, pues la causa
principal de EDAs en menores de 5 años es vírica; por lo que su identificación no
influye en la terapia de soporte que le corresponde como medida terapéutica2.
- Sin embargo, para poder confirmar la etiología viral, y considerando es una prueba
ampliamente disponible se puede indicar la detección rápida de antígenos de rotavirus
en heces mediante prueba de Elisa o aglutinación con látex1, 3.
- Para descartar las otras hipótesis planteadas se recomendarían las siguientes pruebas1:
 RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa – transcriptasa inversa) 
método de elección para la detección de norovirus.
 Coprocultivo  para la detección de E.coli enterotóxigénica; sin embargo,
requiere técnicas especiales para su identificación que no son ampliamente
disponibles, por lo que los médicos tienden a establecer un diagnóstico clínico
principalmente.
 Examen directo de heces (pueden requerirse al menos 3 muestras de heces) 
el objetivo es la identificación de huevos y parásitos de Giardia lamblia.
1. Kliegman R. Nelson: tratado de pediatría. 20 ed. 2016.
2. Benéitez A, de Miguel F. Gastroenteritis aguda. Pediatr Integral. 2015; XIX (1): 51-57.
3. Harris J, Pietroni M. Approach to the child with acute diarrhea in countries of limited
resources. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com
(Accessed on April 21, 2021.)

IV. PLAN TERAPÉUTICO

a. MEDIDAS GENERALES1,2:
 - Aumente la ingesta de alimentos apropiados más de lo habitual para prevenir la
deshidratación: se pueden emplear las mismas SRO o líquidos caseros como agua
simple, agua de arroz, maíz, avena, cebada, quinua, sopa de pollo; en lo que respecta
al uso de sal se indica 3gr/L de bebida o sopa, además la cantidad de líquido a dar
debe ser equivalente a lo perdido por emesis o deposición diarreica. Líquidos que se
deben evitar encontramos a las gaseosas, jugos de frutas artificiales, bebidas
energizantes, café, té.
- Continuar con la alimentación habitual, en la cual se debe evitar el consumo de
alimentos grasos, refrescos carbonatados.
b. MEDIDAS ESPECÍFICAS1,2,3:
- Reposición de pérdidas: se debe reponer el volumen de líquido expulsado tanto
durante la emesis como en la diarrea, en el paciente el total de volumen expulsado fue
440 ml, esto equivale a la administración de 2 tazas y media de SRO reducida (75
mmol/l de Na, a diferencia de las clásicas que contienen 90 mmol/l de Na). La
administración se recomendaría en el centro de la salud durante las primeras 2 horas
para asegurarnos que pueda tolerar la vía oral con las SRO y para enseñar al cuidador
la administración de esta, que consiste en dar inicialmente 5 ml de SRO con un gotero
o jeringa, e ir aumentando el volumen a medida que se vaya tolerando.
- Administrar Zn una dosis de 20mg/d  a mostrado una reducción de la gravedad y
duración de los episodios diarreicos.
1. Kliegman R. Nelson: tratado de pediatría. 20 ed. 2016
2. MINSA. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad diarreica aguda del niño y la niña. Lima-Perú. 2017.
3. Benéitez A, de Miguel F. Gastroenteritis aguda. Pediatr Integral. 2015; XIX (1):
51-57.

V. PLAN EDUCATIVO Y MEDIDAS PREVENTIVAS:

- Los cuidadores deben reconocer los signos de alarma para poder traerlos al centro de
salud1:
 Luego de una semana de haber iniciado el cuadro clínico, este no cede
 Si las deposiciones aumentan en frecuencia y volumen, no observando mejoría
luego del tratamiento de soporte dado
 Si paciente no come ni bebe normalmente
  En caso de fiebre > 38 °C que no ceda a medios físicos o antipirético
 Heces con sangre y/o moco
- Medidas preventivas para evitar los futuros episodios de diarrea1,2:
 Lavado de manos con agua segura y jabón: antes de preparar los alimentos,
luego de ir al baño y después de cambiar los pañales al lactante.
 Hervir agua antes de consumirla.
 La ubicación del pozo ciego o letrina deberán estar ubicados a más de 10 m del
hogar y cuesta debajo de las fuentes de agua potable.
 Manipulación adecuada de alimentos.
1. MINSA. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad diarreica aguda del niño y la niña. Lima-Perú. 2017.
2. Harris J, Pietroni M. Approach to the child with acute diarrhea in countries of
limited resources. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
https://www.uptodate.com (Accessed on April 21, 2021.)