Código: PMPS-FO26-V03

ACTUALIZACIÓN DE DATOS Fecha: 04/12/2017

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Fecha: 06_23_2021 Ciudad:  Tuluá Departamento:   Valle del cauca

1. INFORMACIÓN PERSONAL
NOMBRES Y APELLIDOS Juan Alberto Ortiz gutierrez
FECHA DE NACIMIENTO 07_11_1998 LUGAR DE Tuluá Valle del cauca
NACIMIENTO
NÚMERO DE CARNÉ SAYCO CARNÉ7648
NÚMERO DE CÉDULA 1116280785 CIUDAD DE Tuluá FECHA 11_10_2016
EXPEDICIÓN EXPEDICIÓ
N
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA Cr 22 # 17_24
BARRIO La quinta ESTRA 2
TO
NÚMERO TELÉFONO FIJO NÚMERO TELÉFONO 3103649272
MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO nelligomez1.epdv@gmail.com

2. USTED AUTORIZA PUBLICAR SUS DATOS PERSONALES EN LA PÁGINA WEB DE SAYCO?

MARQUE SI si NO

3. SI SU RESPUESTA ES SI, MARQUE CUALES DATOS :

Dirección si Teléfono Fijo Teléfono Celular si Correo Electrónico si

4. AUTORIZA QUE LOS REPORTES FISICOS DE SUS DISTRIBUCIONES MENSUALES Y TRIMESTRALES LE SEAN
ENVIADOS DE FORMA ELECTRÓNICA?
MARQUE SI ✅ NO

5. SI SU RESPUESTA ES SI, INDIQUE EL CORREO ELECTRÓNICO :

Correo Electrónico ___________________ nelligomez1.epdv@gmail.com

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DECLARO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ CONSIGNADA ES VERAZ Y EXACTA, CUALQUIER IMPRECISIÓN U OMISIÓN EN ELLA OCASIONA
LOS EFECTOS SEÑALADOS POR LA LEY.

FIRMA -------------------------------------------