CONSORCIO POZUZO

DECLARACION JURADA

Yo ………………………………………………………………… identificado con DNI …………………., con teléfono celular

N°……………………………….., domicilio real …………………………………………………………del distrito de
………………………….provincia de ………………………………… departamento de …………………., DECLARO BAJO
JURAMNETO, que la siguiente información personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado
de salud actual) es veraz con todo su contenido. En caso de no resultar cierta, acepto estar incurriendo
en el Delito de Falsedad y conforme a lo establecido por el Código Penal seré denunciado ante la
autoridad competente por el delito contra la Salud Publica.

ANTECEDENTES DE VIAJE Y ESTADO DE SALUD ACTUAL:

1) Los últimos 14 días previos he visitado otra ciudad: SI ( ) NO ( )

De haber marcado (SI), El nombre del lugar
……………………………………………………………………………………

2) No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID-19 SI ( ) NO ( )

3) Marcar con una (x) si presenta los siguientes signos y síntomas:

 Fiebre ( )
 Tos ( )
 Dolor de Garganta ( )
 Dificultad Respiratoria ( )

Desde hace cuantos días: ……………………………………………………………………………………………

4) Tengo alguna Enfermedad Crónica SI ( ) NO ( )

 Hipertensión arterial SI ( ) NO ( )
 Enfermedades cardiovasculares graves SI ( ) NO ( )
 Cáncer SI ( ) NO ( )
 Diabetes Mellitus SI ( ) NO ( )
 Asma Moderado o Grave SI ( ) NO ( )
 Enfermedad pulmonar crónica SI ( ) NO ( )
 Insuficiencia Renal en TTo. Diálisis SI ( ) NO ( )
 Enfermedad o TTO. Inmunosupresor SI ( ) NO ( )
 Estado de Gestación SI ( ) NO ( )
 Ha tenido COVID 19 SI ( ) NO ( )

Desde hace cuánto tiempo ……………………………………………………………………………………………..

5) Tengo la edad de………….. Años Peso………………. Talla ………………………..

Por lo que firmo en señal de conformidad a los …….. del mes de ………………… 2021.

POZUZO…… del……………………. 2021.

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DNI: ……………………………………

"MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD PEATONAL Y VEHICULAR DE LAS CALLES PADRE JOSE

EGG, INGOBERT WITTING, PADRE JOSE GSTIR, POLICIA NACIONAL Y PSAJE. MALDONADO EN LA
LOCALIDAD DE POZUZO, DISTRITO DE POZUZO - OXAPAMPA - PASCO".
 CONSORCIO POZUZO

"MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD PEATONAL Y VEHICULAR DE LAS CALLES PADRE JOSE

EGG, INGOBERT WITTING, PADRE JOSE GSTIR, POLICIA NACIONAL Y PSAJE. MALDONADO EN LA
LOCALIDAD DE POZUZO, DISTRITO DE POZUZO - OXAPAMPA - PASCO".