FORMATO DE CONFORMACIÓN DEL

S.C.S.S.T.

FSSO - 006

ACTA DE CONFORMACION DEL

SUB COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Siendo las……………….del día………… de…………………………… del año……………. En la

residencia de la obra:…………...……………………………………………………..................................

……………………………………………………………………………………………………………………

a cargo del GOBIERNO REGIONAL DE TACNA, convocados por el Residente de la obra

Ing:.……………………………………………………………………………………………. ,se reunió con
los siguientes integrantes designados libremente por los trabajadores que Conformaran el Sub
Comité de Seguridad y Salud Ocupacional como lo establece el Reglamento de Seguridad y Salud
en el Trabajo D.S. 005-2012 Art. Nº44.

o Presidente ………………...………………………………………………………………………….
o Secretario………………...…………………………………………………………………………….
o 1er Miembro..............................................................................................................................
o 2º Segundo ………………...…………………..………………………………………………..…….
o Suplente Presidente……………………………………………………………………………….....
o Suplente Secretario…………………………………………………………………………………..
o Suplente 1er Miembro………..………...…………………………………………………………….
o Suplente 2º Miembro……...…………………………………………………………..……………...
Quienes tendrán que asumir los compromisos correspondientes de hacer cumplir lo que contempla
en Plan de Seguridad de Obra y el Reglamento Interno de Seguridad del GOBIERNO REGIONAL
DE TACNA.

Líneas abajo firman libremente la presente en señal de conformidad los integrantes del Sub comité
que se reunirán una vez al mes para tratar temas exclusivamente sobre la seguridad de la obra.

_________________________ __________________________
Residente Suplente Presidente

________________________ __________________________
Secretario Suplente Secretario

_________________________ __________________________
1er Miembro Suplente 1er Miembro

________________________ __________________________
2º Miembro Suplente 2º Miembro