La influencia del calcio y el magnesio en el agua potable y la dieta en los factores de

riesgo cardiovasculares en individuos viviendo en áreas de agua dura y blanda con

diferencias en la mortalidad cardiovascular.

Resumen

Antecedentes: El rol de la dureza del agua como un factor de riesgo para enfermedad
cardiovascular ha sido ampliamente investigado y evaluado en lo que respecta a las diferencias
regionales en enfermedad cardiovascular. Este estudio fue realizado para evaluar la relación
entre el calcio y magnesio en el agua potable y el de la dieta y los factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular en individuos viviendo en áreas de agua dura y blanda con
diferencias considerables en mortalidad cardiovascular.

Métodos: Una muestra aleatorizada de 207 individuos viviendo en dos municipalidades

caracterizadas por diferencias en la mortalidad cardiovascular y la dureza del agua fueron
invitados para una examinación incluyendo un cuestionario acerca de la condición de salud,
social y de vida y dieta. La ingesta de magnesio y calcio fue calculada del cuestionario de dieta
con consideración especial al uso del agua local. Muestras del agua de la casa fueron enviadas
por cada individuo y fueron analizadas para el magnesio y el calcio.

Resultados: En la muestra total, hubieron correlaciones positivas entre el contenido de calcio

en el agua de casa y la presión sanguínea sistólica (SBP siglas en inglés) y correlaciones
negativas con el colesterol y LDL. No se vieron correlaciones con el contenido de magnesio en
el agua de casa y cualquiera de los factores de riesgo.

El contenido de calcio en la dieta no mostró correlación con los factores de riesgo

cardiovasculares. El magnesio en la dieta fue correlacionado positivamente con la presión
sanguínea diastólica (DBP siglas en inglés). En los análisis de regresión controlados para la
edad y sexo el 18.5% de la variación en la SBP fue explicada por la variación en BMI (índice de
masa corporal), HbAIc y el contenido de calcio en el agua. Algo del 27.9% de la variación en el
colesterol podría ser explicado por la variación en triglicéridos (TG siglas en inglés), y el
contenido de calcio en el agua.

Conclusiones: Este estudio de individuos vieviendo en áreas de agua dura y blanda mostraron
correlaciones significativas entre el contenido de calcio en agua e importantes factores de
riesgo cardiovascular. Esto no se encontró para el magnesio en agua o calcio o magnesio en la
dieta. Los análisis de regresión indicaron que el contenido de calcio en el agua podrían ser un
factor en la complejidad de las relaciones e importancia de los factores de riesgo
cardiovascular. De estos resultados no es posible concluir alguna relación causal definitiva y es
necesario mucho más investigación.

Antecedentes
En un estudio de diferencias regionales en mortalidad en enfermedades cardiovasculares en 76
municipalidades en Suecia se encontró una gradiente considerable entre áreas del oeste con
alta mortalidad y agua blanda y las áreas del este con baja mortalidad y agua dura. La dureza
del agua definida como la suma del contenido de calcio y magnesio, ha demostrado ser de
considerable influencia en las diferencias en mortalidad comparada con los mayores factores
de riesgo [1].

La incidencia de enfermedades coronarias varia ampliamente en diferentes regiones

geográficas sobre el mundo y estudios epidemiológicos serios han llevado a cabo una
identificación de variables que podrían explicar este hecho. El rol de la dureza del agua ha sido
ampliamente investigado y evaluado por muchos años en varios estudios en donde las
diferencias regionales han sido discutidas con respecto a las enfermedades cardiovasculares
[1-12]. Extensas revisiones indican las dificultades en la interpretación de resultados de
muchos estudios incluyendo los de intervención [13, 14]. Estudios previos han encontrado
correlaciones positivas entre el magnesio y el calcio de la dieta y del agua y la presión
sanguínea [13, 15 – 17]. En Finlandia y Sudáfrica se encontró que la incidencia de muerte
atribuible a enfermedad cardiaca isquémica es inversamente correlacionada con la
concentración de magnesio en el agua potable [6,7]. Un estudio post mortem demostró una
reducción significativa intramiocárdica y los niveles de magnesio de las paredes arteriales
coronarias en víctimas de accidentes de tránsito que vivieron en áreas en donde los
suministros de agua tienen bajo contenido de magnesio [18,19]. Sin embargo, otros estudio no
pudieron confirmar estos hallazgos [20, 21]. En un estudio sueco el nivel del magnesio en el
músculo esquelético fueron significativamente altos en personas viviendo en un área con alta
concentración de magnesio en el agua [22]. La concentración de magnesio en el músculo
estriado se ha utilizado como un marcador para evaluar el contenido del ión en el tejido blando
y por lo tanto nosotros conducimos una biopsia muscular en un subgrupo de individuos.

El agua rica en minerales podría proporcionar una contribución suplementaria importante a la

ingesta total de calcio y magnesio de acuerdo a los resultados de estudios franceses [23].

En un caso control de Suecia el magnesio y calcio del agua fueron asociados con menor
mortalidad por infarto de miocardio en mujeres pero sin la incidencia total. En estos estudios no
hubo record de alguna dieta. La presencia de factores de riesgo fue asegurada por entrevistas
de los casos sobrevivientes y los controles, y no se hizo análisis de lípidos [9,10].

Sin embargo, también hay estudios en donde los resultados no son concluyentes, en un
estudio de caso control de hombres en Finlandia con un seguimiento de 10 años no hubo
diferencias significativas en la concentración de calcio sérico y magnesio sérico entre los casos
que fallecieron de enfermedades cardiovasculares y controles [11]. En un estudio de magnesio
en suministros de agua potable y mortalidad por infarto agudo de miocardio en el noroeste de
Inglaterra, hubo también pruebas de una asociación entre magnesio y mortalidad
cardiovascular [12]. El objetivo del presente estudio de individuos viviendo en dos de los 76
municipios en el extremo en nuestro estudio previo fue el de mostrar la influencia del magnesio
y el calcio ingerido en agua y la dieta en los mayores riesgos cardiovasculares;s-colesterol, s-
TG, s-LDL, SBP y DBP.

El agua de la mayoría de los suministros en la municipalidad del Este tuvo un alto grado de
dureza, 66 mg/ml de calcio y de 4.1 mg/ml de magnesio, con respecto a la municipalidad del
Oeste con 8.8 mg/ml y 0.74 mg/ml respectivamente [24]. Las tasas estandarizadas para la
edad para la mortalidad total, mortalidad por enfermedad cardiovascular y por enfermedad
cardiaca isquémica (IHD siglas en inglés) para hombres y mujeres entre los 45 a 64 años de
edad en las dos municipalidades 1989 – 98 están mostradas en la Tabla 1 [25]. Todas las
diferencias fueron significativas p < 0.0001 con altas tasas de mortalidad en las
municipalidades del Oeste.

Métodos

Dos muestras aleatorias de 120 individuos de 40 a 59 años de edad fueron extraídas del
registro oficial de la población total en cada una de las dos municipalidades. Una de las
municipalidades, Tocksfors, en la parte Oeste de Suecia, se caracterizó por presentar agua
blanda y alta mortalidad cardiovascular, por otro lado, Osthammar, situada en la parte Este de
Suecia, se caracterizó por presentar agua dura y baja mortalidad. Ambas municipalidades son
áreas principalmente rurales con una población del mismo tamaño.

Los criterios de inclusión fueron ser residente en el municipio por lo menos por 5 años también
tener el mismo suministro de agua por lo menos por 5 años. Los criterios de exclusión fueron
condiciones clínicas conocidas por influenciar en el metabolismo del magnesio, como por
ejemplo el infarto agudo de miocardio durante los últimos 6 meses, resección intestinal, falla
renal, disfunción tiroidea con tratamiento farmacológico, uso de diuréticos, falla hepática o
abuso de alcohol.

En total, 105 hombres y mujeres de Tocksfors y 102 de Osthammar coincidieron con los
criterios de inclusión y exclusión y participaron en el estudio.

Los individuos fueron invitados al centro de atención primaria local para un examen médico.
Cada persona llevó una muestra de agua del grifo de su casa en el día de la visita al centro de
atención primaria.
El peso y la altura fueron medidos en centímetros y kilogramos y el índice de masa corporal
2
(BMI siglas en ingles) se calculó con la siguiente fórmula kg/m . La presión sanguínea fue
medida en posición horizontal después de un descanso de 5 minutos. La orina fue recolectada
durante 24 horas en botellas preparadas y distribuidas por el laboratorio. Los individuos fueron
instruidos e informados acerca de la toma de muestras por la enfermera.

Se tomaron muestras de sangre y se completó un cuestionario por los participantes y se

monitorizó por la enfermera del estudio. El cuestionario contenía preguntas acerca de
situaciones sociales, historia médica de enfermedad cardiovascular, desórdenes del hígado o
riñón, disfunciones de la tiroides y diabetes. También fueron registrados los hábitos de fumar y
tomar alchol.

Se llevó a cabo biopsias en el músculo estriado (m. vastus) en 67 sujetos, 29 en el Municipio

del Oeste y 38 en el del Este. A cada individuo en el estudio se le solicito dar su consentimiento
para la biopsia y todos en esta muestra acordaron.

Una evaluación de la ingesta por la dieta fue realizada con un cuestionario de frecuencias de
alimentación basado en un cuestionario anterior desarrollado por el Departamento de Medicina
Ambiental, Universidad de Göteborgs.

El cuestionario se especificó para evaluar cuantitativamente el magnesio y el calcio en la dieta,

tomando en cuenta el tamaño de las porciones y el uso del agua del grifo en las bebidas y en la
preparación de los alimentos. El uso de la sal mineral (Seltin) también fue evaluado.
El cuestionario tenía 22 preguntas acerca del consumo de leche y productos de la leche,
pescado, carne, pan y cereales, frutas, vegetales, frutos secos y aperitivos y cuatro preguntas
acerca del uso de cerveza, vino, agua mineral y bebidas basadas en el agua del grifo (café, té,
jugo de frutas, etc.).

El Departamento de Nutrición Clínica evaluó la ingesta individual de magnesio y calcio. La tasa

individual de metabolismo basal (BMR siglas en inglés) se calculó de acuerdo a Schoefield y
colegas basado en sexo, edad, peso y altura [26]. En esta población, el gasto diario total de
energía fue estimado en 1.5* BMR. Esta figura se utilizó como una indicación del tamaño de la
porción (pequeña, normal o grande) para comidas principales en los cálculos individuales. Para
otros tipos de alimentos, se utilizó las mediciones caseras como una botella, cuchara, taza,
rebanada, etc., y tamaños de porciones estándar de acuerdo a los estándares Suecos [27].

La información del contenido de calcio y de magnesio en los alimentos fue tomada de las tablas
de alimentos en la “Base de Datos de Alimentos Suecos” de la Administración Nacional de Alim

[28] y de los análisis de los fabricantes de agua mineral y de los análisis del agua de grifo. Para
los ingredientes de los alimentos como el arroz, copos de avena, legumbres (guisantes, frijoles
y lentejas) y pasta los cálculos se realizaron en peso seco, añadiendo una cantidad apropiada
de agua de grifo o leche, para la preparación. La estimación del calcio y magnesio de la dieta,
derivada del agua de grifo se basó en los análisis de agua y en la cantidad individual de agua
utilizada, incluyendo la preparación de alimentos y bebidas.

Los métodos de laboratorio

La sangre fue tomada por venipunctura en Tubos Vacutainer en ayunas, sin consumo de
alcohol en las últimas 24 horas y cigarro por las últimas 3 horas. Los análisis se hicieron en el
Laboratorio de Química Clínica, el Hospital Central en Karlstad. El contenido de Calcio y de
Magnesio en sangre, suero, músculo y orina fue determinado por absorción de espectrometría
atómica. Hemoglobina glicosilada, HbA1c, fueron determinadas por el intercambio iónico con el
método HPLC. Las muestras de agua fueron tomadas en botellas suministradas por el
laboratorio en la mañana de la vista al centro de salud y se analizaron para el magnesio y el
calcio. Los resultados fueron dados en mg/l.

Estadísticas

El paquete estadístico SPSS 10.1 fue utilizado para los análisis estadísticos.

Las diferencias entre los grupos tomando en cuenta las variables continuas fueron analizadas
utilizando la prueba de T de Student y, para las variables juzgadas como sesgadas, con la
prueba de Mann – Whitney U. Con respecto a las variables categóricas se utilizó la prueba de
la Chi-cuadrado. Las correlaciones fueron calculadas utilizando el coeficiente de correlación y
rango Spearman.
La regresión lineal multivariada fue realizada para evaluar la importancia relativa de los
posibles factores contributorios de la variación de los niveles de riesgo de los factores. Un
procedimiento de paso a paso fue utilizado, en donde los factores no contribuyeron
significativamente fueron excluidos. La tasa de deserción no excedió el 1% para cualquiera de
los artículos. Los valores menores de 0.05 se tomaron como significativos.

Resultados

La tabla 2 muestra información socioeconómica descriptiva. La edad y el género fueron

similares en los grupos. El nivel de la educación individual fue alto en el municipio del Oriente.
Los individuos en el Oeste habían sido residentes en el municipio por más de 10 años con
respecto a los del Este.

La tabla 3 muestra las variables de salud de los participantes. La prevalencia de previos

desórdenes cardiovasculares, hipertensión, BMI y diabetes no era diferente entre los grupos, ni
tampoco el uso de medicamentos. La presión sanguínea sistólica fue alta, y fumar fue más
común en el Este que el Oeste.

Las variables de laboratorio están presentadas en la tabla 4. El colesterol séricopromedio fue

significativamente algo en el Oeste, así como fue los niveles de s-colesterol-LDL y LDL/HDL.
Los suministros de agua por municipio fueron usados por el 24.5% en el municipio del Oriente y
el 61.5% en el Occidente, el resto utilizó pozos privados.

La dureza total del agua, definida como la suma de calcio y magnesio, en el agua de casa en
los dos municipios es presentada en la Figura 1.
El contenido medio de calcio en el agua de casa fue de 12.5 mg/l en el Oeste y 58 en el Este
con valores minimos y máximos de 4.5 a 76.0 y 0.5 a 128.0 respectivamente. El contenido
medio de magnesio en el agua de casa fue de 3.3 mg/l en el Oeste y 5.4 en el Este con valores
mínimos y máximos de 0.7 a 14.3 y 0.1 a 13.5 respectivamente. El agua de la mayoría de
suministros de agua en las municipalidades en Este tuvieron un alto grado de dureza pero la
razón de Mg/Ca fue similar en las dos áreas, 0.06 en el Este y 0.08 en el Oeste. Sin embargo,
en el agua de casa, la razón de Mg/Ca fue de 0.18 en el Oeste y de 0.09 en el Este, lo cual es
estadísticamente significativo con una p = 0.0001.

El uso de agua filtrada fue de 3.8% en el Oeste y de 10.8% en el Este.

De los individuos utilizando agua, en el menor de los cuartiles de dureza de agua estaba el
92.3% viviendo en el municipio del Occidente y el 96.1% utilizando agua en el cuartil mas alto
estaban viviendo en el municipio del Oriente. Las variables de ingesta de la dieta para los
individuos en los dos municipios están presentadas en la tabla 5 y 6.

La ingesta promedio de calcio de la dieta no se diferenciaba significativamente entre los grupos

viviendo en los municipios del Occidente y del Oriente. En general, el agua de casa represento
una pequeña cantidad de la ingesta diaria de calcio y magnesio en ambos municipios.

La leche y el queso fueron las principales fuentes de calcio en la dieta (alrededor del 60%). En
las dos áreas la fuente más importante de calcio además de los productos de la leche fueron el
pan y los cereales (6 – 7%), seguido de chocolate (5%) y los vegetales y frutas en el área de
Occidente y por el agua local (4%) y vegetales (3%) en el Este.

La ingesta de magnesio de la dieta fue mayor en el Oeste (p = 0.028). Las fuentes importantes
de magnesio fueron el pan y cereales así como productos de la leche, cada uno contribuyó con
un 25% de la ingesta de magnesio en ambas áreas. Las papas (6-7%), la carne y el pescado
(5-7%), los vegetales, las frutas y bayas (5%) también suministraron pequeñas cantidades de
magnesio. En general, los participantes en las áreas de Occidente tendieron a consumir más
leche y chocolate y menos cerveza/vino que las áreas del Oriente.

En la tabla 7 las correlaciones entre el calcio y magnesio en el agua y los factores de riesgo
cardiovascular están presentadas en el total de la población en estudio para hombres y
mujeres. Hubieron correlaciones positivas entre el calcio en el agua y la presión sanguínea
sistólica (SBP siglas en inglés), y correlaciones negativas para el colesterol sérico y el
colesterol sérico LDL.

El mismo resultado se encontró para la dureza total del agua definida como la suma del calcio y
del magnesio.

No hubieron correlaciones entre la tasa urinaria de calcio/orina magnesio y SBP o DBP.

No se encontraron correlaciones entre el magnesio en el agua y los factores de riesgo
cardiovascular en el total de la población, aunque, para las mujeres no hubo una correlación
positiva del calcio sérico y una negativa de magnesio en el músculo.

No se encontraron correlaciones significativas entre el calcio en la dieta y los factores de

riesgo. Para el magnesio en la dieta hubo una correlación positiva con DBP.

Las correlaciones entre el contenido de calcio y magnesio en el suero, orina, y músculo con los
factores de riesgo cardiovascular están mostrados en la tabla 8. Para el calcio sérico hubo
correlaciones positivas con el colesterol sérico, triglicéridos, LDL sérico, SBP, DBP y HbA1c.
Para el magnesio sérico hubo correlaciones positivas con el triglicérido sérico y DBP y una
correlación negativa con el HDL sérico.

En los análisis de regresión controlados para la edad y sexo el 18.5% de la variación en SBP
fue explicada por la variación en BMI, HbA1c y el contenido de calcio en agua. Algo del 27.9%
de la variación en el colesterol sérico podría ser explicado por la variación en los triglicéridos
sérico, y el contenido de calcio en el agua.

Discusión

En este estudio nosotros utilizamos información individual para evaluar el rol del agua y la dieta
el magnesio y el calcio en los principales factores de riesgo cardiovascular, colesterol sérico,
triglicéridos séricos, LDL sérico y SBP y DBP. Ya que la composición del agua varía
substancialmente incluso dentro de áreas geográficas pequeñas utilizando información de los
suministros de agua de los municipios podría dar un estimado de riesgo incorrecto. Por lo tanto
nosotros utilizamos la composición del agua de de cada casa. Nosotros encontramos, sin
embargo, que incluso si el 92.3% y el 96.1% respectivamente de los individuos viviendo en
áreas de agua blanda y dura estuvieron utilizando agua de casa en menor y mayor cuartil de
dureza de agua habían grandes variaciones dentro del área geográfica. Dado que el magnesio
ha sido considerado el factor del agua más probable de influir en la mortalidad cardiovascular la
atención en el estudio se enfocó en el magnesio así como la dureza del agua y el calcio.

Nosotros usamos los métodos disponibles para el análisis del magnesio y del calcio; en el
suero, sangre total y orina. Como sólo hay una correlación débil entre el contenido de
magnesio de los diferentes compartimentos del cuerpo, todavía permanece incierto cual
método refleja mejor el magnesio corporal [29]. Este hecho hace difícil evaluar el rol del
magnesio sérico como marcador del estatus del magnesio del cuerpo.

Se encontró que el contenido de magnesio en el agua potable en varios países oscilaba entre 0
y 111 mg/l de acuerdo a previos estudios [1-12]. El contenido de magnesio en el agua de
Suecia es menor que en la mayoría de los otros países debido a circunstancias geológicas.
Esto podría explicar el por qué el magnesio en nuestro estudio no se muestra como un factor
del agua.
La ingesta promedio de calcio, 1023 mg a 961 mg en el Oeste y Este respectivamente, estuvo
cerca al suministro dietético promedio de calcio en Suecia de 1100 mg (1995 – 1999) [30].
Desafortunadamente, no hay información estadística de Suecia acerca de los suministros de
magnesio, la ingesta diaria recomendada es de 350 mg para los hombres y 280 mg para las
mujeres. La ingesta promedio en el Reino Unido es de 323 mg para los hombres y de 237 mg
para las mujeres [31]. En nuestro presente estudio la ingesta diaria fue de 250 mg en el Oeste
y de 221 mg en el Este. Hubo grandes variaciones dentro de los grupos en lo que respecta al
consumo de varios alimentos, y consecuentemente también grandes variaciones en la ingesta
de minerales. El consumo de leche varía desde nada a más de 2 litros al día; la mayoría de las
personas que no toman leche tienen una alta ingesta de queso, pero – de hecho alrededor del
50% de hombres y mujeres toman menos calcio y magnesio que el recomendando [32].

Las correlaciones negativas se encontraron entre el calcio en el agua y el colesterol sérico y el

LDL sérico indicando que un alto contenido de calcio podría bajar los niveles de colesterol
sérico y LDL sérico pero por otro lado incrementar la SBP. La ausencia de correlaciones entre
el calcio y magnesio en el agua con el calcio y el magnesio en el suero debería ser señalado.
La falta de correlación entre el contenido de magnesio en agua y los factores de riesgo es
incierta y necesita más investigación.

Hubo una correlación significativa entre el calcio sérico y el magnesio sérico, la cual es una
condición normalmente esperada en sujetos saludables.

El calcio sérico mostró varias correlaciones positivas para los factores de riesgo
cardiovasculares: colesterol sérico, triglicéridos séricos, LDL sérico, SBP, DBP y HbA1c y el
magnesio sérico tuvo correlaciones positivas para el triglicérido sérico y DBP, y correlaciones
negativas para el HDL sérico. Esto indicó que los elevados calcio sérico y magnesio sérico
incrementaron los niveles de los factores metabólicos que son considerados para elevar el
riesgo de una enfermedad cardiovascular.

El análisis de regresión de la variación en el colesterol sérico, y SBP demostró la complejidad

de interacciones entre los mayores factores riesgos en donde el calcio en el agua podría ser un
factor de importancia.

Como se conoce la mayor parte de la ingesta de magnesio y calcio proviene de la dieta, este
estudio incluyó los registros de la dieta basada en cada individuo. El cuestionario de frecuencia
alimentaria utilizado fue diseñado para capturar el calcio y el magnesio de la dieta.

Cuando consideramos el agua dura como un factor protector para enfermedades cardiacas, la
importancia de los alimentos producidos localmente también ha sido discutida. Un estudio ha
sido realizado para evaluar los cambios en la composición mineral de los alimentos como
resultado de la cocción en agua dura o blanda [33]. Los resultados mostraron que el magnesio
se extrae de los alimentos del cuerpo a través de la cocción, más pronunciada en el agua
blanda. En el presente estudio, el contenido mineral en los alimentos como la pasta y frijoles se
supone que han aumentado, ejemplo 50 gramos de pasta más 100 gramos de agua
corresponde a 150 gramos de parta cocinada incluyendo los minerales en el agua local. De
otra forma, la mayoría del agua local fue consumida como bebidas.

Conclusión

Este estudio de individuos viviendo en áreas de agua blanda y agua dura mostraron
correlaciones significativas entre el contenido de calcio en el agua y los principales factores de
riesgo cardiaco. Esto no se encontró para el magnesio en el agua o para el calcio y magnesio
en la dieta. Los análisis de regresión indicaron que el contenido de calcio en el agua podría ser
un factor en la complejidad de las relaciones y la importancia de los factores de riesgo
cardiovasculares. A partir de estos resultados no es posible concluir cualquier relación causal
definitiva y es necesaria más investigación.

References

1. Nerbrand C, Svardsudd K, Ek J and Tibblin G: Cardiovascular mortality and morbidity in

seven counties in Sweden in relation to water hardness and geological settings. The
project: myocardial infarction in mid-Sweden Eur Heart J 1992, 13:721-7.

2. Comstock GW: Water hardness and cardiovascular diseases Am J Epidemiol 1979,

110:375-400.

3. Pocock SJ, Shaper AG, Cook DG, Packham RF, Lacey RF, Powell P and PF Russell: British
Regional Heart Study: geographic variations in cardiovascular mortality, and the role of
water quality Br Med J 1980, 280:1243-9.

4. Masironi R, Pisa Z and Clayton D: Myocardial infarction and water hardness in the WHO
myocardial infarction registry network Bull World Health Organ 1979, 57:291-9.

5. Karppanen H: Epidemiological studies on the relationship between magnesium intake

and cardiovascular diseases Artery 1981, 9:190-9.

6. Luoma H, Aromaa A, Helminen S, Murtomaa H, Kiviluoto L, Punsar S and Knekt P: Risk of

myocardial infarction in Finnish men in relation to fluoride, magnesium and calcium
concentration in drinking water Acta Med Scand 1983, 213:171-6.

7. Leary WP, Reyes AJ, Lockett CJ, Arbuckle DD and van der Byl K: Magnesium and deaths
ascribed to ischaemic heart disease in South Africa. A preliminary report S Afr Med J
1983, 64:775- 6.

8. Marx A and Neutra RR: Magnesium in drinking water and ischemic heart disease
Epidemiol Rev 1997, 19:258-72.
9. Rubenowitz E, Axelsson G and Rylander R: Magnesium in drinking water and death from
acute myocardial infarction Am J Epidemiol 1996, 143:456-62.

10. Rubenowitz E, Axelsson G and Rylander R: Magnesium and calcium in drinking water
and death from acute myocardial infarction in women Epidemiology 1999, 10:31-6.

11. Reunanen A, Knekt P, Marniemi J, Maki J, Maatela J and Aromaa A: Serum calcium,
magnesium, copper and zinc and risk of cardiovascular death Eur J Clin Nutr 1996,
50:431-7.

12. Maheswaran R, Morris S, Falconer S, Grossinho A, Perry I, Wakefield J and Elliott P:

Magnesium in drinking water supplies and mortality from acute myocardial infarction in
north west England Heart 1999, 82:455-60.

13. Kesteloot H: Blood pressure, calcium and water-hardness In: Handbook of hypertension
1985.

14. Sauvant MP and Pepin D: Drinking water and cardiovascular disease Food Chem
Toxicol 2002, 40:1311-25.

15. Kesteloot H and Joossens JV: Relationship of dietary sodium, potassium, calcium, and
magnesium with blood pressure. Belgian Interuniversity Research on Nutrition and
Health Hypertension 1988, 12:594-9.

16. Joffres MR, Reed DM and Yano K: Relationship of magnesium intake and other dietary
factors to blood pressure: the Honolulu heart study Am J Clin Nutr 1987, 45:469-75.

17. Dyckner T and Wester PO: Effect of magnesium on blood pressure Br Med J (Clin Res
Ed) 1983, 286:1847-9.

18. Anderson TW, Neri LC, Schreiber GB, Talbot FD and Zdrojewski A: Letter: Ischemic heart
disease, water hardness and myocardial magnesium Can Med Assoc J 1975, 113:199-203.

19. Elwood PC, Sweetnam PM, Beasley WH, Jones D and France R: Magnesium and calcium
in the myocardium: cause of death and area differences Lancet 1980, 2:720-2.

20. Chipperfield B, Chipperfield JR, Behr G and Burton P: Magnesium and potassium content
of normal heart muscle in areas of hard and soft water Lancet 1976, 1:121-2.

21. Chipperfield B and Chipperfield JR: Differences in metal content of the heart muscle in
death from ischemic heart disease Am Heart J 1978, 95:732-7.

22. Landin: Skeletal muscle magnesium and drinking water magnesium level Magnesium
Bull 1989.
23. Galan P, Arnaud MJ, Czernichow S, Delabroise AM, Preziosi P, Bertrais S, Franchisseur C,
Maurel M, Favier A and Hercberg S: Contribution of mineral waters to dietary calcium and
magnesium intake in a French adult population J Am Diet Assoc 2002, 102:1658-62.

24. Community water register 1995.

25. Statistics Sweden, Stockholm 2000.

26. Schofield WN: Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous
work Hum Nutr Clin Nutr 1985, 39 Suppl 1:5-41.

27. Weight tables. national Food Administration 1999.

28. Swedish Food Administration. Food composition table. Energy and nutrients. Liber
tryck AB, Stockholm 1997.

29. Dyckner T and Wester PO: Magnesium deficiency – guidelines for diagnosis and
substitution therapy Acta Med Scand Suppl 1982, 661:37-41.

30. Swedish Board of Agriculture, Statistics 2000.

31. Gregory: The dietary and nutritional survey of British adults. London HMSO 1990.

32. The Nordic Nutrient Recommendations Stockholm 1996.

33. Haring BS and Van Delft W: Changes in the mineral composition of food as a result of
cooking in "hard" and "soft" waters Arch Environ Health 1981, 36:33-5.
De .