Política y planificación sanitaria, 34, 2019, 605–617

doi: 10.1093 / heapol / czz055

Fecha de publicación de acceso anticipado: 5 de agosto de 2019

Revisar

Los impactos de la descentralización en la equidad, la

eficiencia y la resiliencia del sistema de salud: una síntesis
realista de la evidencia
1,2,3,4, *, Leonard Baatiema 5 y Maryam Bigdeli 4,6
Seye Abimbola

Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021

1 Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina y Salud, Universidad de Sydney, NSW 2006, Australia, 2 Agencia Nacional de
Desarrollo de la Atención Primaria de Salud, Abuja, FCT 900247, Nigeria, 3 El Instituto George para la Salud Global, Sydney,
NSW 2042, Australia, 4 Health Systems Governance Collaborative, Departamento de Gobernanza y Financiamiento de los
Sistemas de Salud, Organización Mundial de la Salud, Avenue Appia 20, 1211 Ginebra, Suiza, 5 Instituto Conmemorativo
Noguchi de Investigación Médica, Universidad de Ghana, PO Box LG 581 Legon, Accra, Ghana, y 6 Organización Mundial de la
Salud, 3 Avenue SAR Sidi Mohamed, Rabat, Marruecos

* Autor correspondiente. Escuela de Salud Pública, Universidad de Sydney, Sala 324, Edificio Edward Ford A27, Sydney, NSW 2006,
Australia. Correo electrónico: seye.abimbola@sydney.edu.au

Aceptado el 27 de mayo de 2019

Abstracto
Un estribillo constante en las evaluaciones y revisiones de la descentralización es que los resultados son
mixtos. Pero dado que la descentralización es una intervención o fenómeno complejo, lo más
importante es generar evidencia para informar las estrategias de implementación. Por lo tanto,
sintetizamos la evidencia de la literatura para entender por qué, cómo y bajo qué circunstancias la
descentralización in fl uye en la equidad, la eficiencia y la resiliencia del sistema de salud. Al hacer esto,
adoptamos el enfoque realista para la síntesis de evidencia e incluimos estudios cuantitativos y
cualitativos en países de ingresos altos, bajos y medianos que evaluaron el impacto de la
descentralización en los sistemas de salud. Se realizaron búsquedas en las bases de datos de Medline y
Embase a través de Ovid y en la biblioteca Cochrane de revisiones sistemáticas e incluimos 51 estudios
con datos de 25 países. Identificamos tres mecanismos a través de los cuales la descentralización
impacta en la equidad, la eficiencia y la resiliencia del sistema de salud: 'Votar con los pies' (que refleja
cómo la descentralización exacerba o mitiga los patrones existentes de inequidades en la distribución
de personas, recursos y resultados en una jurisdicción); "Cercano al suelo" (que refleja cómo acercar la
gobernanza a la gente permite el uso de la iniciativa, la información, la retroalimentación, las
aportaciones y el control locales); y 'Observando a los observadores' (que refleja la responsabilidad
mutua y las relaciones de apoyo entre múltiples centros de gobernanza que se multiplican por la
descentralización, involucrando a los gobiernos a diferentes niveles y también a los comités
comunitarios de salud y juntas de salud). También identificamos factores contextuales institucionales,
socioeconómicos y geográficos que in fl uyen en cada uno de estos mecanismos.

Palabras clave: Descentralización, equidad, e fi ciencia, resiliencia, comunidad, realista, sistema de salud

Introducción La descentralización varía de un país a otro; en muchos casos, no se inicia en

Desde la década de 1980, se han adoptado reformas de descentralización en muchos países ( Manor, el sector de la salud y rara vez se lleva a cabo solo en el sector de la salud. La
1999 ), con un impacto significativo en la gobernanza del sistema de salud. Pero mucho antes y descentralización puede implementarse para estimular el crecimiento
desde entonces, la mayoría de los países han experimentado alguna forma de descentralización. económico, reducir la pobreza rural, fortalecer la sociedad civil, profundizar
Mientras que los conductores de la democracia o delegar responsabilidades en niveles inferiores.

VC El autor (es) 2019. Publicado por Oxford University Press en asociación con la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/),
que permite la reutilización, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original esté debidamente citada. Para reutilización comercial, comuníquese con
journalnals.permissions@oup.com 605
606 Política y planificación sanitaria, 2019, vol. 34, No. 8

Mensajes clave
• Para optimizar el impacto de la descentralización, es importante ir más allá del hallazgo a menudo repetido (de evaluaciones y revisiones
sistemáticas) de que el impacto de la gobernanza descentralizada en el desempeño del sistema de salud es mixto; a veces positivo, a veces negativo.
Pero en lugar de buscar evidencia concluyente generalizable y de una vez por todas, lo importante es explicar estos resultados mixtos de una manera
que pueda informar las estrategias de implementación.
• Para proporcionar estas explicaciones, realizamos una síntesis realista de la evidencia; buscamos identificar cómo los factores y mecanismos
contextuales interactúan para producir resultados mixtos en tres medidas de resultado (equidad, eficiencia y resiliencia) que se reconocen cada vez
más como metas a las que los sistemas de salud deben cumplir. aspiran a nivel mundial, y en los que el impacto de la gobernanza descentralizada ha
sido repetidamente demostrado o posiblemente se pueda demostrar que es mixto.

• Las diversas formas en que estos tres mecanismos se ven influenciados por el contexto (institucional, socioeconómico y geográfico) explican los
resultados mixtos: 'Votar con los pies' (alterando los patrones de inequidad existentes en la distribución de recursos); "Cerca de la tierra" (que permite
el uso de la iniciativa, la información, la retroalimentación, las aportaciones y el control locales); y 'Observando a los observadores' (permitiendo la

Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021

responsabilidad mutua y el apoyo entre múltiples centros de gobernanza).

• Junto con los conocimientos de su experiencia, los responsables de la formulación de políticas y los ejecutores que participan en las reformas de
descentralización o que trabajan en entornos en los que la gobernanza está descentralizada pueden aplicar los conocimientos de nuestros vínculos
teorizados e identificados entre el contexto, los mecanismos y los resultados como una herramienta analítica para interpretar, explorar y comprender
los factores. en juego en sus propios entornos únicos, y por qué generan resultados, previstos y no.

gobiernos Banco Mundial, 1987 ; Manor, 1999 ; Cueto, 2004 ;
Labonté et al., 2007 ). Además, las reformas de descentralización pueden estar informadas por
ideologías que evitan la planificación central y priorizan los mercados competitivos y la toma de
decisiones de abajo hacia arriba ( Hayek, 1945 ). Y en la década de 1980, las reformas de
descentralización también se implementaron de acuerdo con las recomendaciones de la OMS y las
reformas del sistema de salud impulsadas por la Declaración de Alma Ata para abordar las
limitaciones de los sistemas de salud gobernados centralmente para llegar a las comunidades
rurales desatendidas en países de ingresos bajos y medianos ( OMS, 1987 ;
Görgen y Schmidt-Ehry, 2004 ).
Sin embargo, las reformas de descentralización seguramente tendrán distintos
niveles de éxito en el logro de los efectos previstos en los sistemas de salud, como
la equidad en los resultados de salud de la población, la eficiencia del sistema de
salud y la resiliencia del sistema de salud, incluida la forma en que la participación
de la comunidad influye en estos efectos. Pero también es posible que una o más
de estas medidas de impacto mejoren a expensas de otras. Dado que las reformas
de descentralización a menudo se implementan independientemente de las
consideraciones sobre su impacto en el sistema de salud, en algunos entornos, las
reformas de descentralización pueden interactuar con sistemas de salud
previamente centralizados, y en otros entornos pueden interactuar con formas
existentes de descentralización en el sistema de salud. Por lo tanto, es importante
que las partes interesadas del sector de la salud comprendan y estén equipadas
con estrategias para maximizar los impactos positivos y minimizar los impactos
negativos de las reformas de descentralización (y de estas interacciones) en una
variedad de medidas en diferentes entornos. En este artículo, sintetizamos
información de la literatura para comprender por qué, cómo y bajo qué
circunstancias la descentralización influye en la equidad, la eficiencia y la resiliencia
en el sector de la salud.
Estos tres objetivos del sistema de salud (equidad, eficiencia y resiliencia)
fueron seleccionados debido a su riqueza conceptual, la literatura extensa (y
no resuelta) sobre la relación entre ellos y la descentralización, y su moneda
emergente como los principales objetivos a los que los sistemas de salud
deben aspirar a nivel mundial. (ver Sumah et al., 2016 ;
Dwicaksono y Fox, 2018 ; Aligica y Tarko, 2014 ). Si bien la literatura sobre la
definición de estos términos es extensa y a menudo discutida (ver Braveman
y Gruskin, 2003 ; Cylus et al., 2016 ; y
Barasa et al., 2017 ), para los propósitos de esta revisión, adoptamos
definiciones básicas y amplias. Definimos equidad (interjurisdiccional
e intra-jurisdiccionales) en términos de la ausencia de disparidades
innecesarias y evitables en los resultados de salud basadas en diferencias
sociales, económicas, demográficas o geográficas ( Whitehead, 1992 ).
Definimos la eficiencia como la relación entre los insumos de recursos del
sistema de salud (es decir, los costos) y los productos (p. Ej., Número de
pacientes tratados) o los resultados de salud (p. Ej., Vidas salvadas) ( Palmer y
Torgerson, 1999 ). Y definimos la resiliencia como la capacidad de un sistema
para experimentar un choque sin mayores consecuencias, determinada por
la adaptabilidad y robustez de un sistema a posibles choques agudos o
estrés crónico ( Tarko, 2017 ; Abimbola y Topp, 2018 ).
Pero en nuestros esfuerzos por revisar la literatura, nos pareció necesario
aclarar también los significados de "descentralización". En particular, la palabra se
usa de dos maneras. Primero, describir el proceso de descentralización de la
gobernanza de una jurisdicción o de funciones específicas; es decir, la
descentralización como intervención. La palabra se usa a menudo en este sentido
en la literatura sobre sistemas de salud, como un arreglo en el que el poder, los
recursos o las responsabilidades se transfieren de los actores centrales a los
periféricos ( Molinos et al., 1990 ). En esta visión de arriba hacia abajo, se definen
diferentes formas de descentralización en referencia a quiénes los actores
centrales hacen la transferencia ( Rondinelli et al., 1983 , Molinos et al.,
1990 ): devolución (a gobiernos autónomos, independientes del gobierno
central); desconcentración (a oficinas periféricas dentro de la estructura
administrativa del gobierno central); delegación (a entidades u
organizaciones ajenas al gobierno central o sus ministerios y agencias, pero
que pueden ser controladas por el gobierno central); y privatización (a
entidades privadas con o sin fines de lucro mediante contratos). Estas
definiciones presuponen que la descentralización es un proceso de arriba
hacia abajo derivado de los gobiernos centrales.
La segunda forma en que se puede usar la palabra 'descentralización' es para
describir un fenómeno ( PNUD, 1999 ; Treisman, 2002 ), en lugar de una intervención.
E implícito en este uso del término está que el poder, los recursos o las
responsabilidades están ampliamente distribuidos en la sociedad (aunque a
menudo de manera desigual), de modo que la descentralización describe el estado
de cosas predeterminado en la sociedad humana, antes o independientemente de
la decisión de centralizar la gobernanza. Por lo tanto, la centralización puede
ocurrir en un proceso de arriba hacia abajo en el que los gobiernos centrales
toman parte del poder, los recursos o las responsabilidades de los individuos, las
comunidades y las jurisdicciones subnacionales; o de abajo hacia arriba
Política y planificación sanitaria, 2019, vol. 34, No. 8
proceso en el que individuos, comunidades y jurisdicciones subnacionales,
para diferentes propósitos, optan por ceder algún poder, recursos o
responsabilidades a un gobierno central. Entendida en este sentido de abajo
hacia arriba, la descentralización se convierte en un proceso de redistribuir poderes,
en múltiples niveles fortalecerá la capacidad del estado, basado en el supuesto de que
recursos o responsabilidades fuera de un gobierno central. La distinción
entre descentralización como 'intervención' y como 'fenómeno' destaca: (1)
que la gobernanza no está necesariamente centralizada ab initio; y (2) que la
comprensión de por qué surge la centralización en primer lugar, puede
informar los esfuerzos para descentralizar las funciones hasta ahora
centralizadas.
La centralización puede ocurrir por decreto, por ejemplo, por el edicto
imperial de una monarquía expansionista o de un poder colonial, o por el
decreto de una dictadura militar. También puede surgir orgánicamente
cuando las entidades subnacionales combinan sus recursos para cosechar
economías de escala o para ajustarse a las externalidades (negativas y
positivas) que pueden surgir cuando cada una organiza sus asuntos de
forma independiente. Un ejemplo de cómo el ajuste por externalidades
positivas puede conducir a la centralización es cuando las jurisdicciones
subnacionales se unen para proporcionar bienes o servicios públicos porque
una vez que se proporcionan, las jurisdicciones subnacionales vecinas no
pueden ser excluidas de sus beneficios (es decir, para evitar el efecto de
aprovechamiento gratuito). , por ejemplo, carreteras de acceso, seguridad,
protección contra invasiones o servicios de inmunización. Cremer et al., 1996 ).
Pero hay límites para la centralización. Los costos de tiempo y esfuerzo
necesarios para lograr y mantener interacciones cooperativas (es decir,
costos de transacción); por ejemplo, los costos de información, negociación y
ejecución pueden superar los beneficios potenciales de la centralización. Por
ejemplo,
Buchanan y Tullock (1962) argumentó que debido a los costos de
transacción, "la acción colectiva debería organizarse en unidades políticas
pequeñas en lugar de grandes" y, de hecho, que "las unidades grandes
pueden justificarse solo por la importancia abrumadora de las
externalidades que quedan después de la colectivización localizada y
descentralizada". Además, la centralización puede excluir progresivamente a
los actores de la periferia de la participación en la gobernanza. Y esto puede
reducir la capacidad de los gobiernos centrales para resolver disputas o
diseñar políticas que requieran aportes locales. Además, las entidades
subnacionales pueden estar ideológicamente comprometidas con la
descentralización (por ejemplo, el ejemplo de la constitución de los Estados
Unidos) o tener estructuras de gobernanza independientes altamente
desarrolladas, como monarquías y parlamentos (por ejemplo, la Unión
Europea y Emiratos Árabes Unidos) o retener identidades étnicas fuertes
(por ejemplo, Ziblatt, 2008 ).
Los beneficios teóricos de la descentralización (es decir, la gobernanza en
unidades pequeñas) a menudo son parte de la inspiración para las reformas de
descentralización en naciones previamente centralizadas. Por ejemplo, la
expectativa de que la proximidad de los funcionarios locales a las personas en
jurisdicciones subnacionales aumentará la probabilidad de que las políticas se
basen en el conocimiento y la experiencia locales, basándose en el supuesto de que
los funcionarios locales comprenderán las preferencias locales y tendrán el
incentivo para responder. para ellos Hayek, 1945 ; Musgrave, 1959 ). O la expectativa
de que la proximidad hará que las personas sean más capaces de disciplinar a los
funcionarios locales, asegurando así que los bienes y servicios públicos locales
reflejen las preferencias locales, basado en el supuesto de que las personas
estarán bien informadas sobre la calidad de los servicios que se esperan y qué
niveles de gobierno están designado o requerido para proporcionar varios
servicios ( Ostrom et al., 1994 ). O que la gente se muda a
607
Las jurisdicciones vecinas, cuando no están satisfechas con los servicios públicos en las
suyas, promoverán la competencia, basado en el supuesto de que las personas son lo
suficientemente móviles para moverse ( Tiebout, 1956 ; Oates, 1972 ). O que tener gobiernos
compartir el poder reducirá los conflictos al sofocar las tensiones étnicas y separatistas,
aumentará el aprendizaje social a través del compromiso político local y aumentará la
estabilidad de las políticas debido al mayor número de actores involucrados en las
decisiones. -procesos de fabricación ( Faguet et al., 2015 ). Pero las revisiones han
demostrado que estas suposiciones a menudo no son ciertas en muchos países y entornos
( Robinson, 2007 ; Conyers, 2007 ; Faguet et al.,
2015 ).
Las evaluaciones de la descentralización del sistema de salud han
consistido en un análisis cuantitativo de grandes datos subnacionales,
Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021
nacionales o entre países, han tratado la descentralización en diferentes
entornos como lo mismo (en lugar de la gama de formas posibles que tiende
a adoptar según el contexto), y no han tenido en cuenta la posibilidad de que
los diversos supuestos sobre los mecanismos a través de los cuales la
descentralización genera resultados sean ciertos en diferentes grados en
diferentes entornos ( Rondinelli et al., 1983 ; Samoff, 1990 ; Manor, 1999 ;
Hutchinson y LaFond, 2004 ; Humo, 2010 ). Por estas razones, las evaluaciones
han arrojado resultados mixtos y ambiguos, y la evidencia apunta a los
efectos mediadores del contexto y la capacidad en el vínculo entre la
descentralización y el desempeño del sistema de salud ( Atkinson y Haran,
2004 ; Bossert et al., 2003 ; Riutort y Cabarcas, 2006 ; Uchimura y Jutting, 2009 );
por ejemplo, la disposición de los miembros de la comunidad, los
trabajadores de salud y los administradores de salud al sistema de salud, y la
cultura política más amplia en la que opera el sistema de salud ( Atkinson y
Haran, 2004 ). Por lo tanto, los supuestos que enmarcan las reformas de
descentralización anteriores y actuales pueden no estar fundamentados en
evidencia.
A pesar de su complejidad, la evidencia sobre la descentralización a
menudo se revisa como si se tratara de una simple intervención para la cual
es posible llegar a una respuesta final, concluyente y generalizable, en lugar
de ser una intervención compleja con múltiples componentes que
interactúan, con resultados que dependen de la trayectoria, y no son
directos, lineales ni predecibles, sino que dependen en gran medida de la
agencia humana y el contexto ( Robalino et al., 2001 ; McCoy et al., 2012 ; Rifkin,
2014 ; Casey, 2018 ). Estas fuentes de complejidad no se exploran lo suficiente
(ni, de hecho, se pueden explorar) en los enfoques de revisión sistemática
que se centran en si se generan o no resultados específicos deseados. Por lo
tanto, las revisiones sistemáticas anteriores buscaron identificar evidencia
generalizable y concluyente sobre si el impacto de la descentralización en los
sistemas de salud es positivo o negativo ( Sreeramareddy y Sathyanarayana,
2013 ; Sumah et al., 2016 ;
Cobos Mun ~ onz et al., 2017 ; Liwanag y Wyss, 2017 ; Dwicaksono
y Fox, 2018 ), con los resultados de interés definidos en términos
cuantitativos específicos, lo que limita el rango de evidencia a revisar ( Sreeramareddy
y Sathyanarayana, 2013 ; Sumah et al., 2016 ;
Dwicaksono y Fox, 2018 ), con un potencial limitado para transferir
conocimientos y lecciones de un entorno a otro.
En esta revisión, adoptamos un enfoque alternativo, es decir, el enfoque
realista; un enfoque que busca explicar cómo el contexto influye en los
resultados de las intervenciones (a través de los efectos sobre el
comportamiento grupal o individual) y, al hacerlo, permite que las lecciones
y el conocimiento viajen. El enfoque realista de la síntesis de evidencia tiene
su origen en el realismo y el realismo crítico dentro de la filosofía y las
ciencias sociales, y se ha aplicado, primero para la evaluación de programas
y posteriormente para la síntesis de evidencia sobre salud y otros programas
sociales como una lógica de investigación impulsada por la teoría para
explicar qué funciona, para quién, en qué circunstancias y en qué aspectos ( Pawson
y Tilley, 1997 ; Pawson et al., 2004 ). La premisa filosófica de
608
el realismo crítico enfatiza: (1) que la ciencia debe ir más allá de la mera
observación y medición; (2) que en su complejidad, los fenómenos sociales
se construyen sobre las acciones de los agentes sociales y cómo estos
agentes interpretan los fenómenos; (3) que estos agentes sociales están a su
vez limitados o habilitados por las estructuras sociales; (4) que la interacción
entre los agentes sociales y las estructuras sociales influye en los procesos y
resultados de los fenómenos e intervenciones sociales; y (5) que la ciencia
debería tratar de comprender cómo las interacciones agente-estructura
generan cambios ( Robert et al., 2012 ; Lodenstein et al., 2013 ). A su vez, la
premisa de la síntesis realista es que los resultados de las intervenciones o
fenómenos sociales se generan a través de la agencia humana dentro de
ciertas estructuras. En la síntesis realista, las teorías se prueban o refinan
identificando cómo las estructuras, es decir, los factores contextuales (C),
influyen en la producción de resultados (O) al activar la agencia humana, es
decir, los mecanismos (M). Tenga en cuenta que la palabra 'mecanismo' aquí
se refiere al razonamiento y comportamiento de los participantes y partes
interesadas en un proceso o intervenciones sociales ( Wong et al., 2013 ). Por
lo tanto, la gobernanza descentralizada influye en el cambio a través de las
interacciones entre la estructura y la agencia; entre contexto y mecanismo. Y
los vínculos entre contexto, mecanismos y resultados se expresan en forma
de configuraciones de contexto-mecanismo-resultado (CM-O); con patrones
que a menudo refinan las teorías (por ejemplo, teorías que explican por qué
la gobernanza descentralizada falla o tiene éxito) incorporando
contingencias contextuales específicas ( Pawson et al.,
2004 ). Lo que buscamos hacer en esta revisión fue comprender cómo las
relaciones entre el contexto y el mecanismo influyen en los efectos de la
descentralización. Buscamos responder a la pregunta: ¿cómo y bajo qué
circunstancias impacta la gobernanza descentralizada en la equidad,
eficiencia y resiliencia del sistema de salud?
Métodos
Estrategia de búsqueda
Realizamos una búsqueda en Medline y Embase a través de Ovid, y también
en la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (desde el inicio
hasta octubre de 2017) utilizando los siguientes términos: # 1 ['Gobernanza
de la salud' O 'Gobernanza de la salud' O 'Administración de la salud' O
'administración de atención médica' O 'gobernanza de la atención médica' O
'sistema de salud' O 'servicio de salud'] Y # 2 [Descentralización O
descentralización O descentralizada O descentralizada O devolución O
delegación O desconcentración O privatización O 'dispersión de poder' O
'menos centralizado' O 'menos centralizado']. Los términos de búsqueda se
adaptaron de una revisión sistemática anterior que nosotros (SA y LB)
habíamos realizado sobre cómo la descentralización impacta en la equidad
de los resultados de salud, en la cual nuestra estrategia de búsqueda se
desarrolló con la guía de un bibliotecario de investigación, Sumah et al.,
2016 ). Por lo tanto, no llevamos a cabo un análisis inicial formal de la
literatura. Sin embargo, al realizar e informar sobre esta síntesis realista,
seguimos los pasos y procedimientos que se describen en los estándares de
publicación RAMESES para síntesis realista ( Wong et al.,
2013 ).
Incluimos estudios cuantitativos y cualitativos que evalúan los efectos de
la gobernanza descentralizada (ya sea como fenómeno o como intervención)
sobre la equidad, la eficiencia y la resiliencia del sistema de salud. Para ser
incluidos, los estudios de los efectos de la descentralización debían realizarse
con datos de más de una jurisdicción (nacional, subnacional o comunitaria),
de modo que dentro de cada estudio hubiera margen para la variación
contextual que permitiera explorar la influencia de diferentes jurisdicciones.
contexto sobre los resultados. Además, los estudios incluidos deben
examinar la consecuencia directa de la descentralización.
Política y planificación sanitaria, 2019, vol. 34, No. 8
(no de una intervención implementada paralelamente): para ayudar a mejorar el
enfoque de la revisión, ya que nuestro interés específico estaba en los estudios en
los que el tema principal en consideración era la descentralización. Excluimos los
estudios de descentralización del manejo de enfermedades específicas o
programas verticales; estos estudios examinaron una intervención / fenómeno
diferente (es decir, la descentralización de la prestación de servicios específicos) del
que se investiga (es decir, la descentralización a nivel de gobierno o de todo el
sistema). de tal manera que potencialmente podría afectar a una gama más amplia
de servicios no especificados).
Extracción y categorización de datos
La aplicación de los términos de búsqueda durante las búsquedas iniciales en la base de datos arrojó 905
entradas de Medline y 2221 entradas adicionales de Embase y 22 entradas de la base de datos Cochrane de
Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021
revisiones sistemáticas, que después de la selección basada en el título y el resumen, se redujo a 103 en
Medline, 157 en Embase y 3 en Cochrane. Posteriormente se fusionaron las selecciones de las bases de datos,
se buscó por segunda vez los títulos y resúmenes y también se identificaron duplicados, lo que resultó en 84
publicaciones, 6 de las cuales eran artículos en idiomas distintos del inglés, 5 en portugués y 1 en español,
fueron excluidos. Y después de leer el texto completo de los 78 artículos restantes, se excluyeron 27 artículos
adicionales según los criterios de inclusión y exclusión y según el juicio de los revisores (SA en consulta con MB)
sobre su relevancia y rigor. El juicio sobre la valoración de la contribución de cualquier sección de cada artículo
se basó en dos criterios: relevancia (es decir, si puede contribuir a nuestra comprensión del impacto de la
descentralización en cualquiera de las medidas de resultado de interés); y rigor (es decir, si el método utilizado
para generar cada dato relevante para la revisión es creíble). El sesgo fue minimizado por la naturaleza
multidisciplinaria (que combina investigación de sistemas y políticas de salud, salud pública global, medicina,
economía, epidemiología y ciencias sociales) del equipo de revisión de tres personas. si el método utilizado
para generar cada dato relevante para la revisión es creíble). El sesgo fue minimizado por la naturaleza
multidisciplinaria (que combina investigación de sistemas y políticas de salud, salud pública global, medicina,
economía, epidemiología y ciencias sociales) del equipo de revisión de tres personas. si el método utilizado
para generar cada dato relevante para la revisión es creíble). El sesgo fue minimizado por la naturaleza
multidisciplinaria (que combina investigación de sistemas y políticas de salud, salud pública global, medicina,
economía, epidemiología y ciencias sociales) del equipo de revisión de tres personas.
Adaptamos el enfoque escalonado al análisis realista propuesto por Danermark
et al. ( 2002) -ver tabla 1 para los pasos. Probado inicialmente con cuatro
artículos seleccionados al azar, la extracción de datos se llevó a cabo de
forma iterativa (SA en consulta con LB y MB). La extracción de datos se
realizó utilizando una hoja de cálculo de extracción de datos de Excel en la
que se incluye la información general del estudio, la pregunta del estudio, el
diseño y la duración, la unidad de análisis y cuántos, y el indicador
informado, ya sea medido cuantitativamente o evaluado cualitativamente.
En estos formularios, posteriormente ingresamos qué categoría de resultado
de interés se midió o evaluó en cada estudio, incluidas las extracciones
textuales del texto relevante para comprender los vínculos entre estos
resultados, el contexto que los habilitó o limitó y los mecanismos que
explican la relación. Sin embargo, estos datos y conocimientos no se
informaron de manera uniforme y, por lo tanto, se identificaron de diversas
maneras en la introducción, descripción de métodos, resultados reportados
y en la sección de reflexiones interpretativas o discusión de los diferentes
artículos. Cuando no fueron evidentes de inmediato a partir de la
introducción o los hallazgos de un estudio, nos basamos en la interpretación
y explicación de los autores sobre las diferentes categorías de datos que
extrajimos de cada artículo.
Se realizaron búsquedas en pasajes de cada artículo en busca de eventos que
ocurrieron como resultado de la descentralización, y estos se codificaron como
"resultados". Para identificar la (in) equidad como resultado, buscamos resultados medidos
cuantitativamente, o las acciones, decisiones y relaciones de los actores del sistema de
salud que resultan de la descentralización. También identificamos medidas cuantitativas
de eficiencia, y las acciones, decisiones y relaciones de los actores que pueden prevenir o
conducir a ineficiencias en el gasto o uso de recursos. E identificamos características de
Política y planificación sanitaria, 2019, vol. 34, No. 8 609

tabla 1 Pasos dados en el análisis realista

Paso 1: identificación de resultados
(descripción)
Paso 2: identificación contextual
componentes de los resultados
(resolución)
Esto implicó leer y releer los artículos, primero para familiarizarse con los estudios y luego para
identificar eventos (es decir, resultados) que ocurren como resultado de la descentralización, es decir, cómo la gobernanza
descentralizada cambia las acciones, decisiones y relaciones de los actores del sistema de salud. Los resultados de interés son los
cambios en la equidad, la e fi ciencia y la resiliencia dentro de los sistemas de salud, o las acciones, decisiones y relaciones de los actores
del sistema de salud que pueden resultar en tales cambios.
Los artículos se revisaron más a fondo para identificar componentes contextuales importantes (facilitadores y limitaciones) de la
resultados identificados. Estos incluyen las reglas formales e informales o institucionales que rigen las acciones, decisiones y
relaciones de los actores del sistema de salud, las circunstancias socioeconómicas de individuos, grupos, comunidades y de
jurisdicciones enteras, y las circunstancias relacionadas con la geografía física de una comunidad, subnacional. o jurisdicción
nacional. Además, el contexto incluía características de diseño peculiares y características de descentralización en cada entorno.

Paso 3: Reflexión teórica Esto implicó situar los resultados identificados y sus componentes contextuales dentro de las teorías para comprender mejor
descripción (secuestro) lo que representan. Tres teorías resultaron e informaron nuestro análisis:

Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021

1. Situamos la descentralización dentro de un marco multinivel que define la gobernanza en tres niveles: gobernanza constitucional
(es decir, gobiernos en diferentes niveles que funcionan a diferentes distancias de las operaciones de los servicios de salud en
el terreno), gobernanza colectiva (grupos comunitarios como la salud local juntas y comités de salud comunitarios o gobiernos
cercanos a la comunidad con aportes significativos de la comunidad) y gobernanza operativa (individuos y proveedores dentro
del mercado de salud local) ( Abimbola et al., 2014 ). Este marco multinivel se centra en las reglas que distribuyen las
responsabilidades y determinan las relaciones entre los actores del sistema de salud dentro y entre los niveles de gobernanza.
También destaca la relación dinámica entre los niveles de gobernanza, ya que el fracaso en un nivel puede ser compensado por
los actores de la gobernanza del sistema de salud en el mismo o en otro nivel ( Brinkerhoff y Bossert, 2014 ; Abimbola et al., 2017 ).

Paso 4: Identificación del mecanismo
nismos (reintroducción)
2. Aplicamos las tres opciones conceptuales disponibles para las comunidades y jurisdicciones ante servicios deficientes,
subóptimos o costosos: Salida, Voz y Lealtad ( Hirschman, 1970 ). Los adaptamos a la gobernanza del sistema de salud
descentralizado, de modo que los trabajadores de salud o los pacientes que se mueven a través de comunidades o
jurisdicciones subnacionales o entre proveedores de servicios de salud dentro de una comunidad o jurisdicciones
subnacionales ocurran 'Salidas'. Sin embargo, cuando 'Salir', por cualquier razón, no es una opción disponible, los trabajadores
de salud y los pacientes u otras personas en la comunidad o jurisdicción están limitados a la 'Lealtad' y, por lo tanto, utilizan su
'Voz' a través de los canales de rendición de cuentas disponibles para mejorar la calidad o reducir el costo de los servicios. Y
cuando 'Voz' falla, 'Lealtad' en ausencia de la opción 'Salir' limita a los actores del sistema de salud local a invertir y gobernar sus
propios servicios de salud, buscando proporcionar bienes públicos donde los gobiernos han fallado.
3. La teoría de los costos de transacción de la empresa predice que los agentes económicos organizarán la producción dentro de las
empresas (es decir, centralizarán) cuando los costos de coordinar el intercambio a través del mercado sean mayores que dentro de una
empresa ( Coase, 1937 ). Sin embargo, la distribución de los costos y beneficios de la centralización (y, por extensión, de la descentralización)
entre proveedores y usuarios varía en diferentes contextos. Por el lado del proveedor, aunque los proveedores más grandes y
centralizados incurren en costos de transacción internos más altos (reduciendo así la eficiencia), también pueden aprovechar el tamaño de
las transacciones externas a medida que cosechan economías de escala (pero la toma de decisiones central puede ignorar el contexto
local). Del lado del usuario, con la provisión centralizada, los usuarios pueden beneficiarse de costos de transacción reducidos (en forma de
costos de búsqueda e información, y costos de monitoreo y ejecución) debido a la homogeneidad reconocible en los productos, precios y
calidad en todas las unidades operativas, y como evitar transacciones repetidas con diferentes proveedores ( Abimbola et al., 2015 ). Pero los
usuarios también pueden incurrir en costos si las empresas centralizadas controlan una gran parte del mercado (cobrando así precios más
altos) o si ignoran las realidades locales.
Esto implicó examinar los resultados identificados y sus facilitadores o limitaciones contextuales con el objetivo de llegar
analizando los procesos de razonamiento y las capacidades del sistema que dieron como resultado los patrones observados en todos los
países. Los procesos de razonamiento y las capacidades del sistema se identificaron moviéndose hacia adelante y hacia atrás entre los datos
empíricos y las teorías aplicadas en esta revisión para desarrollar una explicación del patrón identificado de resultados y sus componentes
contextuales.

sistemas descentralizados y las acciones, decisiones y relaciones de los actores que esquema de tres que explican ampliamente estos efectos de la
pueden prevenir o conducir a la resiliencia. Cada uno de estos resultados se acompañó de descentralización. Y los desacuerdos en la codificación y las discrepancias en
notas sobre factores (institucionales, socioeconómicos y geográficos; consulte Abimbola, la interpretación se discutieron y decidieron por consenso entre los autores.
2019 ) que los habilitó o restringió, y estos fueron etiquetados como contexto (es de notar

que, dada la variabilidad en la gama de formas en que se promulga la gobernanza
descentralizada en la práctica, tratamos la descentralización como una entidad genérica,
de modo que las características peculiares del diseño y características en un entorno
constituye contexto). Informados al referirse a pasajes anteriores y posteriores de cada
artículo, las correspondencias de resultados y contextos se etiquetaron con conjuntos de
comportamientos individuales o grupales que los explican, y que se obtuvieron o existen
debido a la descentralización. Estos conjuntos de comportamiento se vincularon luego a
teorías que pueden explicarlos. La lista de teorías potenciales se expandió a medida que
avanzaba la codificación y se refinó y ajustó hasta que hubo una coherencia
Encuadre teórico
Para identificar los mecanismos subyacentes, leímos y discutimos los artículos utilizando
un análisis retroductivo; es decir, desplazarse entre los datos empíricos y la teoría
utilizando tanto el razonamiento inductivo como el deductivo para explicar las
coincidencias entre resultados y contexto (consulte el Paso 4 en tabla 1 ). Sobre la base de
nuestra experiencia en la realización de estudios primarios y secundarios sobre la
descentralización en el sistema de salud, nuestra familiaridad con la literatura de
economía política sobre la gobernanza descentralizada y la percepción que surge de las
coincidencias de resultados y contexto en los artículos incluidos en esta revisión, tres

conjuntos de teorías informó nuestro análisis (consulte el Paso 3 en

tabla 1 para más detalles): Primero, el marco multinivel que

610
define la gobernanza en tres niveles, de modo que las debilidades en un
nivel pueden ser mitigadas por la gobernanza en otro nivel: 'constitucional'
(gobiernos que funcionan a varias distancias de las operaciones de los
servicios de salud en el terreno), 'colectivo' (grupos comunitarios como los
juntas de salud y comités de salud de la comunidad o gobiernos cercanos a
la comunidad con aportes importantes de la comunidad) y 'operativos'
(individuos y proveedores dentro del mercado de salud local) ( Abimbola et
al., 2014 ). En segundo lugar, el marco de salida-voz-lealtad tal que la 'salida'
ocurre en las comunidades o jurisdicciones subnacionales en respuesta a
una calidad de vida o servicios desfavorables, pero cuando la opción de
'salida' no está disponible, las personas se ven limitadas a la 'lealtad' y, por lo
tanto, puede usar 'voz' para exigir mejoras ( Hirschman, 1970 ). En tercer
lugar, la teoría de los costos de transacción que predice que los agentes
económicos gobernarán la producción dentro de las `` empresas '' (es decir,
centralizarán) cuando los costos de coordinar el intercambio económico a
través del mercado (es decir, descentralizar) son mayores que los costos de
Mecanismo
gobernar la producción y el intercambio dentro de un empresa (centralizada) Coase,
1937 ).
Sin embargo, estas teorías fueron solo el punto de partida en la construcción de las configuraciones de CMO. Las
teorías son, por su naturaleza, amplias en su aplicación potencial. En su aplicación a los efectos de la descentralización en los
sistemas de salud, se convirtieron en el andamiaje que mantenía unidos los 'fragmentos de evidencia' ( Pawson, 2006 , pag.
67) identificados a partir de los estudios incluidos en la revisión. En el proceso de análisis retroductivo, cada una de las
teorías se transformó en tres conjuntos de configuraciones de CMO, a medida que se acumulaban los factores contextuales
sobre los cuales cada uno es contingente, y a medida que se volvían más evidentes los mecanismos que los vinculan con
cada resultado de interés, y a medida que se triangularon entre sí y alternando el punto de partida de posibles explicaciones
de cómo la gobernanza descentralizada influye en cada resultado entre contextos y mecanismos. Cada una de las tres
teorías se transformó en un mecanismo: 'salida-voz-lealtad' se convirtió en el mecanismo 'Votar con los pies' (por ejemplo,
comenzando con la noción de que las personas se mueven en respuesta a la variación en la calidad de vida y los servicios,
progresivamente se hicieron más claras las condiciones bajo las cuales se produjo este 'voto con los pies' a medida que
examinamos el vínculo entre tales movimientos y los resultados de interés); Los 'costos de transacción' se convirtieron en el
mecanismo 'Cercano al suelo' (por ejemplo, comenzando con la noción de que existe un tamaño o escala en la que un
sistema funciona de manera óptima, nos centramos en el papel de la información y la proximidad entre las partes
interesadas mientras buscábamos identificar cómo el tamaño o la escala afecta los resultados de interés); y la 'gobernanza
multinivel' se convirtió en el mecanismo de 'Observar a los observadores' (por ejemplo, al comenzar la noción de respaldo
entre los múltiples niveles de gobernanza, identificamos las condiciones bajo las cuales las responsabilidades mutuas dan
como resultado los resultados de interés). comenzando con la noción de que existe un tamaño o escala en la que un sistema
funciona de manera óptima, nos concentramos en el papel de la información y la proximidad entre las partes interesadas
mientras buscamos identificar cómo el tamaño o la escala afectan los resultados de interés); y la 'gobernanza multinivel' se
convirtió en el mecanismo de 'Observar a los observadores' (por ejemplo, al comenzar la noción de respaldo entre los
múltiples niveles de gobernanza, identificamos las condiciones bajo las cuales las responsabilidades mutuas dan como
resultado los resultados de interés). comenzando con la noción de que existe un tamaño o escala en la que un sistema
funciona de manera óptima, nos concentramos en el papel de la información y la proximidad entre las partes interesadas
mientras buscamos identificar cómo el tamaño o la escala afectan los resultados de interés); y la 'gobernanza multinivel' se
convirtió en el mecanismo de 'Observar a los observadores' (por ejemplo, al comenzar la noción de respaldo entre los
múltiples niveles de gobernanza, identificamos las condiciones bajo las cuales las responsabilidades mutuas dan como
resultado los resultados de interés).
Recomendaciones
De un total de 51 publicaciones, 25 países estuvieron representados en esta
revisión (3 de los artículos incluidos tenían 2 países cada uno) con países de
ingresos altos y países de ingresos bajos y medios: hubo 5 artículos con cada
uno de Brasil y Italia, 4 con Indonesia y Tanzania, 3 con China, Nigeria y
España; 2 con Chile, México, Filipinas y Estados Unidos; y 1 con cada uno de
Argentina, Canadá, Colombia, Costa Rica, Ghana, Guatemala, India, Israel,
Laos, Nepal, Nueva Zelanda, Papua Nueva Guinea, Rusia y Zambia.
Identificamos tres mecanismos activados o posibilitados por la
descentralización como una intervención o fenómeno: 'Votar con los pies',
'Cerca del suelo' y 'Observar a los observadores'. Al informar nuestros
hallazgos, usamos
Política y planificación sanitaria, 2019, vol. 34, No. 8
superíndices para hacer referencia al artículo del que se derivó cada
conocimiento, vinculado a una segunda lista de referencias con las 51
publicaciones (ver Apéndice I complementario ). Esto se debe a que, en
muchos entornos, las reformas de descentralización están en constante
cambio, de modo que los estudios que revisamos solo proporcionaron
instantáneas en el tiempo y, a menudo, no representan la realidad actual de
los países o jurisdicciones subnacionales en las que se llevaron a cabo. Por
tanto, nuestro análisis se centró en los mecanismos más que en los países.
Como tal, los países no fueron nombrados específicamente en los hallazgos,
pero nos referimos a una lista separada de referencias para que los lectores
interesados rastreen la fuente de cada hallazgo y conocimiento en Apéndice
I complementario . Además, consulte Apéndice complementario II para
obtener ejemplos de cada uno de los tres mecanismos en diferentes países:
'Votar con los pies' en Italia, 'Cerca de la tierra' en Brasil y 'Observando a los
Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021
observadores' en Nigeria.
I: votar con los pies
El mecanismo obtuvo su nombre de Tiebout (1956) quienes teorizaron cómo
la descentralización genera eficiencias y argumentó que las personas
responden a diferentes niveles de bienes públicos (por ejemplo, servicios
gubernamentales) y a los diferentes precios a los que se ofrecen (por
ejemplo, tasas impositivas) en una jurisdicción local "votando con los pies",
es decir, trasladarse de una jurisdicción local a otra, buscando maximizar su
utilidad personal. Su elección sobre dónde vivir, argumentó Tiebout,
conduce a la provisión de bienes públicos locales de acuerdo con los gustos
de los residentes, clasificando así a la población en comunidades óptimas.
Sin embargo, si bien esta teoría enfatiza la eficiencia, es decir, la clasificación
en comunidades según la capacidad de pago, ignora la equidad. Por lo tanto,
este mecanismo se activa principalmente por la distribución de la riqueza
entre jurisdicciones, de modo que la equidad es el principal resultado
vinculado a ella.
Capital
La descentralización permite que las unidades subnacionales tengan espacio fiscal para usar los
recursos (de impuestos o recursos) generados en su jurisdicción; las jurisdicciones más ricas
aumentan su presupuesto de salud después de la descentralización y las más pobres (que incluso
pueden experimentar una disminución en su presupuesto de salud) menos. 1–5 Sin embargo, las
políticas de igualación antes, durante o después de la descentralización (en forma de transferencias
intergubernamentales o programas de gastos o seguros nacionales para proporcionar servicios de
salud como un derecho) pueden limitar la exacerbación de las inequidades existentes en el gasto, el
uso o los resultados de los servicios de salud. 6–9
Pero la efectividad de las transferencias de igualación intergubernamentales
depende de si las transferencias se basan en relaciones informales y
negociación entre jurisdicciones subnacionales individuales con el gobierno
nacional (en cuyo caso las jurisdicciones más ricas tienen la ventaja). 3,10 o si
se basan en reglas formulaicas explícitas y formales, cuya efectividad, a su
vez, depende de las consideraciones capturadas en la fórmula. El impacto de
las transferencias de igualación es limitado cuando la fórmula se basa solo
en la población y el tamaño geográfico, pero tiene más impacto cuando
incorpora necesidades insatisfechas, distribución por edad, ruralidad,
distribución de resultados de salud, nivel de pobreza, contribución fiscal de
fuente propia, calidad -Indicadores de vida, capacidad institucional y
distancia para llegar a las comunidades (dado el costo de las visitas para
monitorear y hacer cumplir las reglas). 6,8,10–12 Sin embargo, las circunstancias
en las que la transferencia de fondos se retrasa o es insuficiente en relación
con el presupuesto (peor en los
Política y planificación sanitaria, 2019, vol. 34, No. 8
jurisdicciones, ya que dependen más de las transferencias del gobierno nacional) limitan
la eficacia de igualdad transferencias. 4,11-13
La descentralización puede eliminar los efectos igualadores de la asignación centralizada
de los presupuestos de salud, lo que puede haber permitido que las jurisdicciones más
ricas subsidien a las más pobres. 4
La transferencia intergubernamental de fondos también puede crear o
exacerbar desigualdades interjurisdiccionales. Esto ocurre cuando el primer
nivel de gobierno subnacional es el principal receptor de los fondos de
compensación, que se transfieren a través de uno o más niveles de gobierno
en un arreglo en cascada en el que cada gobierno subnacional tiene
discreción para transferir recursos al siguiente. gobierno de nivel inferior.
Los niveles más altos de gobierno tienden a retener fondos, y los niveles más
bajos de gobierno experimentan un desequilibrio entre los recursos
disponibles y la responsabilidad de la prestación de servicios, y las
jurisdicciones más pobres están en peor situación que las más ricas. 13,14 Pero
ese efecto se evita, y en su lugar se promueve la equidad interjurisdiccional,
cuando el gobierno nacional realiza una asignación directa al nivel más bajo
de gobierno para brindar servicios de atención primaria de salud. 8
Sin embargo, más allá del desgaste de fondos que se produce en las transferencias entre
múltiples niveles de gobierno, también existe una tendencia de los gobiernos
subnacionales a gastar sus fondos retenidos "cerca de casa"; es decir, principalmente en la
capital de la jurisdicción subnacional (área urbana), lo que perjudica aún más a las
comunidades rurales. 13-16
Los administradores del gobierno subnacional gastan 'cerca de casa' porque los
administradores de alto rango tienden a limitar sus visitas de campo a lugares de fácil
acceso, y porque los establecimientos de salud de nivel superior más costosos
(establecimientos secundarios y terciarios) están ubicados en la capital, consumiendo
servicios públicos. los fondos para la salud de manera desigual, ya que los hogares en las
comunidades rurales tienden a depender, en cambio, de los servicios de atención primaria
de salud del sector público. Una consecuencia de este patrón de gasto es que debido a sus
salarios más bajos, los trabajadores de la salud en el nivel de atención primaria de salud
buscan trabajar en niveles más altos de atención que son financiados por gobiernos con
mejores recursos. 3,13,14
La capacidad institucional (por ejemplo, para la orientación de políticas y la
planificación estratégica) a menudo se distribuye de manera desigual entre las
jurisdicciones subnacionales y, por lo tanto, es otro habilitador contextual de la
inequidad interjurisdiccional. La capacidad institucional tiende a alinearse con la
riqueza de una jurisdicción, predecir el desempeño del sistema de salud y los
resultados de salud, y mejorar con el tiempo con la descentralización, lo que
sugiere un efecto de aprendizaje. 3,11,17–21 Las diferencias existentes en la capacidad
institucional y la riqueza entre las regiones se acentúan por la descentralización en
entornos donde los costos de los movimientos transfronterizos para acceder a los
servicios de salud están cubiertos por la jurisdicción de residencia de los pacientes.
Las jurisdicciones más ricas aprovechan esta oportunidad para mejorar su
equilibrio del comercio de 'salud' con los vecinos más pobres, invirtiendo en
proveedores privados de alta calidad. 22,23 Las jurisdicciones más pobres pierden
ingresos a medida que transfieren fondos a sus vecinos más ricos para cubrir los
costos de sus residentes que cruzan las fronteras para acceder a servicios
especializados de mayor calidad inducidos por proveedores privados; con la
proximidad, los gastos de viaje y alojamiento no limitan los movimientos. Para
limitar las desigualdades que surgen de los movimientos transfronterizos, los
gobiernos nacionales pueden limitar el monto de los pagos transfronterizos,
limitando así el incentivo financiero para que los proveedores privados compitan
por los pacientes e induciendo a las jurisdicciones vecinas a organizar una
especialización selectiva y planes prepresupuestarios. limitando así inequidades y
gastos imprevistos. 11,20 De hecho, tales acuerdos transfronterizos pueden limitar la
inequidad entre jurisdicciones, ya que las jurisdicciones más pobres pueden no ser
capaces de proporcionar todos los servicios requeridos. 11 Incluso sin estos
arreglos, los vecinos más pobres de las jurisdicciones ricas pueden
deliberadamente gastar menos en salud, ya que sus residentes pueden acceder a
los servicios cercanos. Pero, por otro lado, es posible que se induzca
progresivamente a los vecinos más pobres a aumentar su gasto en salud.
611
ya que ofertan por los mismos bienes (especialmente trabajadores de la salud
altamente calificados) en el mismo mercado que sus vecinos ricos que pueden
ofrecer precios más altos. 9,24,25
Como los pacientes, los trabajadores de la salud también votan con los pies; se
mueven de jurisdicciones de menores a mayores recursos. Antes de las reformas de
descentralización, el gobierno nacional (o de nivel superior) puede contratar y desplegar
trabajadores de la salud para trabajar en jurisdicciones de nivel inferior, por ejemplo,
distritos y municipios, aunque debido a las inequidades preexistentes, es posible que los
trabajadores de salud altamente calificados no ser retenido en las jurisdicciones rurales o
remotas. 5,26-28 Pero esto se agrava después de la descentralización, cuando la
responsabilidad de contratar a los trabajadores de la salud se transfiere a estas
jurisdicciones de nivel inferior, que luego esencialmente tienen que contratar localmente.
Esto mejora la retención de los trabajadores de salud menos calificados (ya que podrían
obtenerse localmente): el grupo más bajo de trabajadores de salud formales se retiene
Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021
constantemente en las comunidades rurales, ya que generalmente están capacitados para
trabajar específicamente en la atención primaria de salud. 5,13,26–28 Sin embargo, la
descentralización limita la capacidad de las jurisdicciones rurales o locales más pobres
para contratar trabajadores de salud más calificados, afloja los controles sobre el
movimiento de trabajadores de salud que los niveles superiores de gobierno podrían
ejercer bajo una gobernanza centralizada o su capacidad para transferir trabajadores de
salud entre establecimientos de salud en diferentes jurisdicciones locales para adaptarse a
cualquier desequilibrio en la distribución de los trabajadores de la salud, en beneficio de
las jurisdicciones rurales y remotas. 27,28 Asimismo, la descentralización también puede
exacerbar las inequidades existentes al dar lugar a una mayor competencia entre
jurisdicciones por los trabajadores de la salud, ya que las jurisdicciones más ricas,
generalmente con mayor población urbana, pueden financiar paquetes de remuneración
más atractivos, dejando en peor situación a las jurisdicciones más pobres. 5,24
Además, una mayor inequidad en la distribución de trabajadores de salud
altamente calificados puede resultar de arreglos institucionales establecidos
por gobiernos de nivel superior para gobernar el proceso a través del cual
los gobiernos de nivel inferior reclutan trabajadores de salud, mediante la
creación de costosos procesos burocráticos que requieren gobiernos de
nivel inferior. obtener la aprobación y el permiso en cada etapa del proceso
de contratación. 26
Los gobiernos de las jurisdicciones locales a veces optan por invertir en servicios de
salud que pueden generar ingresos, debido a la tensión financiera posterior a la
descentralización en las jurisdicciones locales más pobres, lo que agrava las desigualdades
intrajurisdiccionales existentes. Para generar ingresos para el gobierno, invierten en
bienes privados (por ejemplo, medicamentos y servicios curativos) y reducen el gasto en
bienes públicos con beneficios no excluibles (por ejemplo, saneamiento, salud ambiental,
monitoreo y evaluación, servicios preventivos, incluida la capacitación en el servicio para la
salud trabajadores para brindar servicios preventivos. 1,4,5,29
La débil capacidad institucional entre las jurisdicciones más pobres también puede
conducir al desarrollo de proyectos de prevención de menor calidad y un bajo reembolso
del costo de los servicios a la población no trabajadora, afectando de manera
desproporcionada a las personas y hogares de bajos ingresos en una jurisdicción. 3,21 El
papel del sector privado es significativamente mayor en jurisdicciones que exhiben
mayores desigualdades, 30
y los establecimientos de salud en jurisdicciones más pobres a menudo introducen
tarifas para los usuarios para compensar la reducción de fondos provenientes de
gobiernos de nivel superior después de la descentralización. Esto empuja a la clase
media a 'salir' al sector privado formal (que es solo un poco más caro) y los
profesionales de la salud se vuelven emprendedores y comienzan su propia
práctica privada debido a la mayor demanda de tales servicios (la clase media no
usa la voz) ya que son sensibles a impuestos más altos y, por lo tanto, tienden a
favorecer la privatización). Las personas de bajos ingresos en tales jurisdicciones
son las más afectadas por esta privatización inadvertida, ya que votan con sus pies
utilizando servicios privados formales informales o de un solo proveedor, o
esperando hasta que su enfermedad se convierta en una emergencia. 16,27,29,31 Debido
a que algunas jurisdicciones tienen más bajos ingresos
612
personas que otras, las inequidades dentro de las jurisdicciones pueden implicar o desencadenar
inequidades entre jurisdicciones. 4
Eficiencia
Los cambios en la eficiencia del sistema de salud se producen porque los pacientes "votan
con los pies" hacia y desde una jurisdicción vecina, con restricciones limitadas de viaje y
alojamiento. Las jurisdicciones más pobres con vecinos más ricos experimentan pérdidas
de eficiencia (debido a la no ocupación de camas de hospital ya presupuestadas, ya que
continúan pagando los costos fijos de sus hospitales y por la atención que reciben sus
residentes en otras jurisdicciones), y las jurisdicciones más ricas experimentan ganancias
de eficiencia (a medida que los pacientes llegan de otras jurisdicciones utilizan insumos
que de otro modo podrían estar infrautilizados). 22,32 Estos resultados ocurren cuando la
cobertura universal significa que las jurisdicciones subnacionales cubren los costos de sus
residentes. De lo contrario, los vecinos de jurisdicciones ricas pueden cosechar ganancias
de eficiencia al invertir poco en servicios de salud mientras mantienen una alta cobertura
de servicios mientras sus residentes usan los servicios al otro lado de la frontera. 9 Pero
para cosechar ganancias de eficiencia, las jurisdicciones más pobres requieren la
capacidad (a menudo deficiente) para planificar e implementar estratégicamente medidas
de eficiencia —invertir insuficientemente en anticipación de servicios transfronterizos o
subcontratar formalmente servicios seleccionados a regiones vecinas. 11,20,23 Los vecinos
más ricos de las jurisdicciones más pobres también pueden incurrir en gastos elevados (es
decir, perder eficiencia) al prestar servicios a los residentes de las jurisdicciones vecinas.
Además, las jurisdicciones ubicadas en lugares remotos incurren en mayores gastos para
niveles similares de cobertura de atención médica que las jurisdicciones de otro modo
comparables, debido a los mayores costos de atraer trabajadores de salud altamente
calificados y procesos de adquisición. 9 Además, en las jurisdicciones más pobres donde la
descentralización conduce a tensiones financieras, la privatización de los servicios
(mediante la introducción de tarifas para los usuarios) o la disminución de la calidad de los
servicios (por la pérdida de trabajadores de salud altamente calificados), resulta en un
número reducido de visitas de pacientes por salud disponible. trabajador, ya que los
pacientes votan con los pies y la demanda de servicios de salud del sector público
disminuye. 27
Mecanismo II: cerca del suelo
'Cercano al suelo' refleja cómo tener una gobernanza más cercana a la gente (desde la
transferencia de responsabilidades o la existencia de responsabilidades a nivel local)
permite un mejor uso de la iniciativa, la información, la retroalimentación, las aportaciones
y el control locales. Este mecanismo funciona no permitiendo la rendición de cuentas, sino
simplemente aumentando el nivel de aportes y comentarios locales sobre la toma de
decisiones. La proximidad facilita el intercambio de información; y ser capaz de crear
reglas apropiadas, cambiarlas en respuesta a las realidades sobre el terreno, monitorear y
hacer cumplir las reglas a un costo menor en comparación con cuando se gobierna a
distancia. El mecanismo 'cercano al suelo' extrae la noción de asimetría de información en
las relaciones de atención de salud ( Arrow, 1963 ). La asimetría de información existe no
solo en las interacciones entre pacientes y proveedores a nivel operativo; pero también en
las interacciones entre actores en otros niveles de gobernanza y nivel operativo. El grado
de simetría de la información es, por lo tanto, proporcional a la distancia entre los actores
de la gobernanza constitucional / colectiva y el nivel operativo donde se toman las
decisiones cotidianas en las comunidades y los establecimientos de salud ( Abimbola et al.,
2014 ).
Capital
Gobernar 'de cerca' significa que los líderes políticos y los administradores pueden utilizar
mejor la información local y tener en cuenta las realidades locales, tomando así decisiones
que beneficien a los pobres, como una mayor cobertura de los servicios de prevención (lo
que lleva a un uso reducido de los servicios curativos), el acceso general a los servicios
(preventivos y
Política y planificación sanitaria, 2019, vol. 34, No. 8
curativas) e iniciativas de promoción de la salud (por ejemplo, saneamiento). 1,6,8,11,25,30,33–39
Este patrón de resultado es limitado en jurisdicciones que carecen de (1)
capacidad para generar ingresos locales y, por lo tanto, dependen de
gobiernos de nivel superior para obtener ingresos, que se asignan o se
asignan con condicionalidades que limitan la iniciativa y la discreción locales. 1,5,10-12,27,33,34,40;
y (2) autoridad política o capacidad institucional para generar o utilizar
recursos (por ejemplo, fondos movilizados localmente) para iniciativas
favorables a los pobres, como incentivos para atraer y retener a los
trabajadores de salud necesarios. 5,26-28 Sin embargo, gobernar cerca del
terreno facilita la contratación local, lo que mejora la retención y reduce el
ausentismo, aunque esto no se aplica a los trabajadores de la salud
altamente calificados que son más difíciles de contratar localmente. 26,28,41 El
efecto de gobernar cerca del terreno en la reducción de la inequidad se
posibilita con un mayor grado de toma de decisiones descentralizada, 6,33,34,36
Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021
y la existencia de juntas locales (o comités comunitarios de salud) con
autoridad para establecer prioridades políticas (es decir, nivel colectivo
próximo de gobernanza), ya que facilitan las decisiones sobre recursos
informadas por las necesidades de la comunidad, el apoyo de la comunidad
a los servicios de salud y la obtención de recursos; con miembros que
incluyen personas con acceso político, credibilidad profesional o experiencia
técnica y con el apoyo de ONG y líderes tradicionales locales. 11,25,36,39,41–43 Pero
gobernar cerca del terreno también puede resultar en personal de baja
calidad para los establecimientos de salud debido al nepotismo de la élite
política local que influye en el empleo, la transferencia, la capacitación en el
servicio y la promoción del personal, en contextos de poca responsabilidad
entre los políticos locales y la gente. y menor supervisión por parte de
niveles más altos de gobierno después de la descentralización. 5,26–28,41
Eficiencia
Los efectos de gobernar "de cerca" sobre la equidad tienen consecuencias
para la eficiencia: (1) la inversión en servicios preventivos conduce a
reducciones en el uso de servicios curativos; (2) la flexibilidad en el uso de los
recursos permite a los gobiernos de las jurisdicciones locales utilizar
incentivos para atraer y retener trabajadores de la salud altamente
calificados; y (3) la contratación local conduce a una mejor retención
(evitando así los costos de los procesos de contratación repetidos) y a la
reducción del ausentismo (evitando así los costos de pagar al personal
ausente). La eficiencia también se produce cuando los responsables de la
toma de decisiones de alto nivel exigen ahorros de costos con acuerdos de
desempeño. Pero tales medidas pueden tener un impacto negativo en la
calidad de los servicios, 19,21,44 Y estrechamente vinculado a cómo funciona el
mecanismo "cercano al suelo" está el concepto de economías de escala, es
decir, cuanto más cerca del suelo, menor es la escala de operación. Y debido
a que la eficiencia tiende a mejorar con una mayor población dentro de una
jurisdicción descentralizada, existe una tensión entre gobernar de cerca y las
ganancias de eficiencia de las economías de escala. 18,24,32,45 La eficiencia no
mejora al aumentar el alcance de la toma de decisiones descentralizada, ya
que esto limita la capacidad de las jurisdicciones locales para beneficiarse de
las economías de escala y la coordinación de recursos en múltiples
jurisdicciones locales. 28,36,44 Por lo tanto, las jurisdicciones locales que están
solo parcialmente descentralizadas son más eficientes que las jurisdicciones
no descentralizadas y completamente descentralizadas. 32,34,46
Los sistemas de salud son más eficientes cuando combinan tanto la
centralización como la descentralización; centralización de funciones que se
benefician de economías de escala (sistemas de compras e información) y
descentralización de funciones que requieren una toma de decisiones
cercana al terreno (prestación de servicios y adquisiciones)
Política y planificación sanitaria, 2019, vol. 34, No. 8
presupuestación). 18,32,44,46,47 La combinación de centralización y descentralización
también puede garantizar un nivel de uniformidad, sin el cual se puede activar el
mecanismo de "votación con los pies". La eficiencia requiere una toma de
decisiones cotidiana cerca de los puntos de prestación de servicios y economías de
escala centralizadas en la toma de decisiones; por ejemplo, las ganancias de
eficiencia resultan de la descentralización de la compra de servicios a las unidades
locales (que no prestan servicios sino que los contratan a hospitales autónomos),
porque debido a la proximidad, dichas unidades locales pueden adaptar los
recursos a las necesidades locales; establecer reglas apropiadas para la prestación
de servicios; cambiarlos de manera flexible en respuesta a las circunstancias
locales; y tienen menos proveedores sobre los que supervisan, lo que reduce el
costo de monitoreo y cumplimiento de las reglas. 32 En otro ejemplo, los hospitales
que forman parte de grupos de hospitales operados por la misma organización
matriz, son más eficientes cuando solo algunas de sus actividades (por ejemplo,
para las que hay economías de escala) están centralizadas mientras que las
decisiones operativas diarias están descentralizadas ( es decir, dejado a la
discreción de los hospitales individuales), que cuando todas las actividades del
grupo están centralizadas. 46 De manera similar, los hospitales que se unen
voluntariamente (dentro de redes contractuales flexibles) para transferir parte del
control de los hospitales individuales a un organismo central para coordinar las
actividades (por ejemplo, para las que existen economías de escala) son más
eficientes que los hospitales individuales que operan de forma independiente. 46
Mecanismo III: observar a los observadores
'Observar a los observadores' refleja las relaciones de responsabilidad
mutua entre los niveles de gobernanza que se multiplican por la
descentralización. Este mecanismo captura cómo cada uno de los tres
niveles de gobernanza (constitucional, colectivo y operativo) observa y
responde a los otros dos, con un circuito cerrado de observación mutua,
idealmente sin dejar a ningún actor de gobernanza desatendido. Este
mecanismo toma su nombre de una frase latina del poeta romano Juvenal: Quis
custodiet ipsos custodes ?, traducido de diversas formas como "¿Quién
custodiará a los guardianes?" o '¿Quién vigilará a los observadores?', que se
ha aplicado para significar que todos los actores de la gobernanza deben
rendir cuentas ( Hurwicz, 2008 ), por actores dentro del mismo nivel de
gobernanza (por ejemplo, entre legislaturas y ejecutivos) o en diferentes
niveles de gobernanza (por ejemplo, entre grupos comunitarios y
gobiernos). En particular, los múltiples centros de gobernanza también
pueden funcionar como respaldo para mitigar o compensar las deficiencias
debidas a debilidades en uno o más niveles de gobernanza.
Capital
Hay implicaciones de equidad en la capacidad de los diferentes niveles de
gobierno para responsabilizarse mutuamente, lo que puede verse limitado
por disposiciones constitucionales que abolen la relación jerárquica entre los
niveles de gobierno (nacional / central, provincial / estatal y distrital / local),
de modo que Los gobiernos de nivel inferior no tienen el mandato de auditar
a los gobiernos de nivel inferior, y los gobiernos de nivel inferior no están
obligados a informar a los gobiernos de nivel superior.
mentos. 4,13,18,25,28,29,48 En tales casos, la ley constitucional
la expectativa es que la rendición de cuentas funcione horizontalmente, a
través de las legislaturas en cada nivel de gobierno; una expectativa que
tiende a no cumplirse ya que tales legislaturas pueden no existir o pueden
depender del ejecutivo para su comprensión de los problemas de salud (las
jurisdicciones más ricas tienen más probabilidades de tener legislaturas
mejor informadas) por lo tanto, respaldar políticas que ayudarán al ejecutivo
a generar ingresos ; por ejemplo, un mayor gasto en servicios curativos en
lugar de servicios preventivos. 28,29,41 Las disposiciones constitucionales que
apartan a los gobiernos de nivel inferior del seguimiento continuo, el apoyo
y la influencia política de los gobiernos de nivel superior dejan esas
jurisdicciones (peor cuando son más pobres) bajo la dirección de
613
administradores sin capacitación o experiencia, especialmente cuando la
descentralización se implementa en un corto período de tiempo debido a la
presión de reformas rápidas, en lugar de un proceso lento y deliberado que se
planifica en el tiempo. 3,4,11,20,28,33,49 Una limitación adicional de la capacidad de los
gobiernos son los altos costos de monitoreo en países geográficamente extensos o
jurisdicciones subnacionales. 3,14,33
Con la falta de autoridad constitucional para hacer que los gobiernos de nivel
inferior rindan cuentas por la equidad, las herramientas utilizadas por los
gobiernos de nivel superior para influir en los gobiernos de nivel inferior incluyen
la promulgación de nuevas leyes para restablecer dichos poderes, persuasión,
fondos asignados e incentivos financieros en forma de contrapartida. fondos, con
una eficacia desigual y, a menudo, limitada. 8,18,49 Además, la fuerte influencia de los
gobiernos de nivel superior también puede limitar la capacidad de respuesta de los
gobiernos de nivel inferior a sus propios electores locales. 18 Incluso entonces, las
Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021
personas de bajos ingresos a menudo no tienen el poder para exigir
responsabilidad, y las personas de ingresos medios que sí la tienen, tienden a
responsabilizar a los gobiernos de jurisdicciones inferiores por el gasto en servicios
curativos y hospitalarios, en lugar de los servicios preventivos más pro equidad. 24,29
Pero en las jurisdicciones locales fiscalmente responsables (es decir, jurisdicciones
más ricas que recaudan sus propios impuestos y, por lo tanto, disfrutan de
mayores ingresos), la atención médica suele ser una prioridad principal de los
mandantes, y la agencia política conduce a la expansión del gasto en salud, la
implementación de la atención primaria de salud universal y niveles más bajos de
desigualdades en salud. 30,33,45 Y en las jurisdicciones locales más pobres donde los
ingresos dependen de la asignación de los gobiernos de nivel superior, la rendición
de cuentas de abajo hacia arriba es débil y las elecciones locales o la
retroalimentación de los electores no influyen en los resultados, de modo que las
desigualdades prevalecen si los gobiernos de nivel inferior no rinden cuentas a los
gobiernos de nivel superior. . 14 Además, el continuo ejercicio de control sobre el
gasto en salud de las jurisdicciones locales más pobres por parte de los gobiernos
de nivel superior, es utilizado como una excusa por los gobiernos de nivel inferior
para echar la culpa del mal desempeño a los gobiernos de nivel superior, evitando
así la rendición de cuentas a su población. 13,20,25,40
Sin embargo, tener juntas de salud locales o comités de salud
comunitarios facilita la rendición de cuentas de abajo hacia arriba a los
electores, ya sea que sus actividades estén dirigidas a sus gobiernos locales
o a los proveedores de servicios locales. Pero las juntas y los comités están
limitados en esta función por: bajas expectativas o falta de información
sobre el estándar mínimo que se puede esperar de los proveedores de
servicios o los gobiernos; falta de conciencia de sus roles en la toma de
decisiones, actitudes culturales que fomenten el respeto por la autoridad;
acceso a fuentes alternativas de servicios de salud formales cercanos; el uso
de relaciones individuales patrón-cliente para resolver problemas de salud
inmediatos, lo que disminuye la necesidad de ejercer presión colectiva para
mejorar los servicios de salud locales; bajo capital social en forma de
organizaciones comunitarias existentes que brindan foros para expresar
necesidades relacionadas con la salud; alto costo de oportunidad de asistir a
reuniones para miembros de la junta o del comité que tienen que tomarse
un tiempo de las actividades generadoras de ingresos; alto costo de asistir a
reuniones en jurisdicciones y comunidades con grandes áreas de tierra y
asentamientos distantes, especialmente entre miembros de bajos ingresos;
alto costo de acceso a funcionarios gubernamentales debido a la gran
distancia de viaje para llegar a las oficinas del gobierno local; no tener
funcionarios gubernamentales receptivos para asistir a las reuniones del
comité o de la junta; falta de apoyo de ONG locales, miembros de la
comunidad de altos ingresos e individuos con un alto nivel de legitimidad,
como los líderes tradicionales; falta de autonomía para hacer sus propias
reglas y reglas que rigen la salud en su comunidad o jurisdicción; 10,15,16,25,29,33,39,41,43
Estas limitaciones contextuales son más un problema en las jurisdicciones rurales / más
pobres, en comparación con las jurisdicciones urbanas / más ricas.
614
Eficiencia
Las ineficiencias pueden prevalecer cuando los funcionarios gubernamentales de
nivel inferior no son responsables de la eficiencia del gasto sanitario local. 14,20,21
Y ese gasto ineficiente en salud por parte de los gobiernos subnacionales
(típicamente de las jurisdicciones más pobres) puede ser tan alto como para
constituir una carga para el presupuesto nacional (al que las jurisdicciones
más ricas contribuyen desproporcionadamente más que las jurisdicciones
más pobres). Pueden surgir tensiones porque las jurisdicciones más pobres
incurren en déficits mientras que las jurisdicciones más ricas soportan los
costos, amenazando así la sostenibilidad de los sistemas de salud nacionales
integrales y universales financiados con base en la solidaridad entre
jurisdicciones subnacionales. El gobierno nacional, con el tiempo, puede
dejar progresivamente de cubrir el déficit, imponiendo una sanción que
obliga a los gobiernos subnacionales que no pueden contener el gasto en
salud a generar recursos adicionales aumentando los impuestos locales y / o
las tarifas de los usuarios; 20,21 Además, la existencia de una junta de salud
local (con representantes de la comunidad) creada después o existente como
parte de las reformas de descentralización contribuye a reducir las prácticas
corruptas (que es más probable que ocurran en jurisdicciones locales cuyos
presupuestos dependen de subvenciones intergubernamentales y no de
ingresos generados localmente). ) y ausentismo de los administradores de
los sistemas locales de salud, y para mejorar la percepción de calidad y
satisfacción de los usuarios del servicio, este efecto mejora con el tiempo,
cuanto mayor es la edad de la junta de salud, mayor es el efecto. 42,48,50 Los
factores contextuales que limitan a las juntas de salud locales o los comités
de salud comunitarios a 'observar a los observadores' para influir en la
equidad del sistema de salud también se aplican a cómo influyen en la
eficiencia del sistema de salud.
Resiliencia
Los múltiples centros de gobernanza en los sistemas descentralizados permiten un
efecto de 'respaldo' o 'amortiguador' de modo que las debilidades de una categoría
de actores, o en un centro de gobernanza, puedan ser compensadas por la
gobernanza de otros actores dentro del mismo, o en otro centro de gobernanza. Y
este efecto de 'respaldo' o 'amortiguador' puede ocurrir verticalmente (entre
niveles de gobierno) u horizontalmente (entre jurisdicciones vecinas). Por ejemplo,
las juntas de salud locales y los comités de salud comunitarios dentro de una
jurisdicción o comunidad pueden conferir resiliencia a los sistemas de salud a
medida que intervienen para llenar el espacio dejado por los gobiernos en la
provisión de bienes públicos, mediante la contribución de fondos, material y
trabajo manual para garantizar la oferta de servicios de salud. 13,15,25,51 Y la
existencia de múltiples niveles de gobierno crea una situación en la que los
servicios de salud en una jurisdicción tienen múltiples fuentes de financiamiento
(nacional / central, provincial / estatal, distrital / local y junta / comité de salud) de
modo que si / cuando uno falla, el financiamiento los recursos permanecen
disponibles para garantizar la prestación de servicios continuada (incluso si no es
óptima). 3,13,15,18,25,36,49 Además, cada nivel de gobierno puede proporcionar
servicios de salud de forma independiente entre sí dentro de la misma jurisdicción
local; una jurisdicción subnacional puede tener proveedores de servicios del
gobierno nacional / central (generalmente atención terciaria), proveedores de
servicios del gobierno provincial / estatal (generalmente atención secundaria) ) y
proveedores de servicios del gobierno local / distrital (generalmente atención
primaria) de modo que si / cuando falla un nivel de gobierno, los proveedores
financiados por otros niveles de gobierno permanecen disponibles para garantizar
la prestación de servicios continua (incluso si no es óptima), pero esto tiende a
favorecer a las personas en entornos más urbanos donde normalmente se
encuentran las instalaciones de salud terciaria y secundaria. 3,13,36 Nuevamente, los
mismos factores contextuales que limitan la forma en que las juntas de salud
locales o los comités de salud comunitarios, al 'observar a los observadores',
influyen en la salud
Política y planificación sanitaria, 2019, vol. 34, No. 8
la equidad y la eficiencia del sistema, también se aplican a cómo influyen en la
resiliencia.
Discusión
La descentralización influye en la equidad, la eficiencia y la resiliencia a
través de tres mecanismos: "votar con los pies", "cerca del suelo" y "observar
a los observadores"; cada uno habilitado o restringido por una amplia gama
de contextos institucionales, socioeconómicos y geográficos; ver Figura 1
para obtener un resumen de las configuraciones de CMO. En el núcleo de estos
mecanismos está que la descentralización crea múltiples centros de gobernanza. Primero
están los gobiernos múltiples (es decir, nacional / central, estatal / provincial y distrital /
local), que pueden relacionarse verticalmente entre sí dentro de un país. En segundo lugar,
Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021
están los gobiernos de diferentes jurisdicciones subnacionales dentro de cada nivel vertical
de gobierno que pueden relacionarse entre sí horizontalmente. Y tercero son los arreglos
de gobernanza colectiva cercanos a la comunidad o basados en la comunidad —por
ejemplo, juntas de salud locales y comités de salud comunitarios— en cada jurisdicción
subnacional local que se relacionan con cada uno de los niveles de gobierno verticalmente
o entre sí horizontalmente. En particular, la 'votación con los pies' ocurre horizontalmente
entre jurisdicciones, pero la medida en que ocurre y altera la equidad puede depender de
las relaciones verticales, es decir, la existencia de transferencias de compensación, cómo
se asignan los fondos y si los fondos se desembolsan directamente a los gobiernos de nivel
inferior. Cuando se elimina el efecto redistributivo de la centralización, los trabajadores de
la salud pueden 'votar con los pies' a jurisdicciones con mejores recursos, y los pacientes
pueden 'votar con los pies' al sector informal o jurisdicciones vecinas, empeorando la
inequidad y las ineficiencias.
Asimismo, los otros dos mecanismos se obtienen horizontal y verticalmente. Gobernar
"de cerca" puede alterar la equidad ya que los gobiernos locales toman decisiones más
acordes con las realidades locales, favoreciendo así el gasto pro equidad en los servicios
de prevención; esto se ve facilitado por la participación de los actores de gobernanza a
nivel colectivo (por ejemplo, juntas de salud locales y comités de salud comunitarios) en la
toma de decisiones. Gobernar "cerca del suelo" también puede influir en la eficiencia, pero
con la tensión de la falta de economías de escala asociadas con el gobierno a pequeña
escala (es decir, cerca del suelo). "Cerca del suelo" garantiza que los trabajadores
sanitarios estén empleados y retenidos localmente. Pero sin una redistribución
centralizada, las jurisdicciones más pobres y rurales no pueden emplear y retener a
trabajadores altamente calificados. 'Observar cómo los observadores influyen en la
equidad cuando los diferentes niveles de gobernanza (y los actores dentro de cada nivel de
gobernanza) tienen la capacidad y están habilitados por ley para observar y
responsabilizarse mutuamente por la equidad. 'Observar a los observadores' influye en la
eficiencia cuando los gobiernos de nivel superior responsabilizan a los gobiernos de nivel
inferior por el gasto eficiente, incluidos los actores a nivel colectivo de gobernanza que
responsabilizan a los gobiernos por prácticas corruptas. 'Observar a los observadores'
también influye en la resiliencia porque la existencia de múltiples centros de gobernanza
crea la solidez y el exceso de capacidad que permiten que diferentes niveles de
gobernanza intervengan cuando uno es débil o ha fallado.
Los hallazgos de esta revisión están en consonancia con la amplia
literatura que aplica el enfoque del espacio de decisión al análisis de la
descentralización ( Bossert, 1998 ) que indican que 'un espacio de decisión
más amplio debería ir acompañado de capacidades organizativas adecuadas
y mecanismos de rendición de cuentas adecuados', y que 'el papel del
contexto en la funcionalidad del sistema. . . implica demasiados
determinantes y redes causales para definir en detalle '' ( romano et al., 2017 ).
Identificamos una plétora de instituciones y arreglos institucionales entre y
dentro de los niveles de gobernanza, y cómo pueden afectar
Política y planificación sanitaria, 2019, vol. 34, No. 8
Figura 1 Las con fi guraciones de contexto-mecanismo-resultado (CMO) que explican cómo la descentralización in fl uye en la equidad, la e fi ciencia y la resiliencia del sistema de salud.
sobre descentralización. Pero más allá de la capacidad institucional (es decir,
la capacidad de gobernar) que se ha discutido en revisiones anteriores,
también identificamos cómo las circunstancias contextuales interactúan
entre sí para determinar los efectos de las reformas de descentralización. Sin
embargo, cabe señalar que la literatura revisada en este artículo se limita a
los efectos de la descentralización a nivel de gobernanza y sistemas, y los
hallazgos pueden no necesariamente aplicarse a la descentralización de
servicios específicos (por ejemplo, inmunización, sobre la cual existe una
amplia literatura) o descentralización de la ejecución de programas
específicos (por ejemplo, programas nacionales de VIH o tuberculosis). Y
aunque los mecanismos de 'votar con los pies' y 'vigilar a los observadores'
pueden tener una aplicabilidad limitada a la descentralización de servicios
específicos,
Nuestros hallazgos pueden orientar a los países que se han
descentralizado recientemente o que están atravesando reformas de
descentralización en estrategias tanto a nivel nacional como subnacional
para maximizar el beneficio potencial de la descentralización. Por ejemplo,
aunque el nivel colectivo de gobernanza no figura en revisiones anteriores
sobre descentralización, lo identificamos como un importante facilitador de
los mecanismos de 'cerca del suelo' y de 'observación de los observadores'. Y
también identificamos una serie de factores contextuales que pueden limitar
este habilitador. Nuestros hallazgos también pueden ayudar a minimizar el
riesgo de que los formuladores de políticas y los implementadores de
programas pasen por alto la necesidad de garantizar que las instituciones
estén en su lugar para garantizar reformas de descentralización exitosas.
615
Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021
centralización, asegurando al mismo tiempo que los beneficios de gobernar
"cerca del suelo" no limitan el potencial de economías de escala. De hecho,
“para algunos bienes públicos, el tamaño óptimo del club es todo el país,
para otros es una jurisdicción más limitada; una buena estructura política
podrá integrar los diferentes niveles de toma de decisiones colectivas '
Casella y Frey (1992 , pag. 643). Además, las jurisdicciones subnacionales requieren
la capacidad de equilibrar la respuesta rápida y unificada a los problemas con la
flexibilidad de los niveles locales para tratar los problemas locales ( Bazzoli et al., 2000
).
Si bien las síntesis realistas van más allá de las revisiones sistemáticas
convencionales al ser más flexibles en la construcción de configuraciones de CMO,
son por diseño, no estandarizables ni reproducibles, ya que involucran el juicio (y,
potencialmente, sesgo) de las personas involucradas en la revisión. Una limitación
de esta revisión es que, al ser un participante reciente en la literatura de salud ( Abimbola
y Topp, 2018 ), ninguno de los estudios incluidos evaluó explícitamente la resiliencia
como un resultado de la gobernanza descentralizada. La resiliencia solo se
demostró implícitamente en el efecto de "respaldo" del mecanismo de
"observación de los observadores". Sin embargo, "votar con los pies" puede, en
teoría, conferir resiliencia a medida que las jurisdicciones locales compiten, de
modo que es más probable que surjan y se difundan las innovaciones que
confieren resiliencia; y gobernar "cerca del suelo" puede, en teoría, conferir
resiliencia, ya que es más probable que se contenga el impacto de las conmociones
o tensiones porque la gobernanza se produce a pequeña escala. Otra limitación
potencial es que, debido a la falta de informes sistemáticos del contexto ( Hales et
al., 2016 ), a menudo nos basamos en la percepción de los autores sobre lo que
permitió o limitó los resultados de la descentralización, dondequiera que se
encuentre en un artículo. Los estudios futuros deben adoptar un enfoque
sistemático para informar sobre el contexto. La investigación adicional debería
explorar cómo desarrollar la capacidad institucional para facilitar los efectos
positivos de la descentralización, los vínculos
616
entre los factores contextuales y los mecanismos identificados en esta
revisión; y las circunstancias en las que la descentralización puede funcionar
en diferentes entornos.
Conclusión
En resumen, revisamos la literatura sobre descentralización del sistema de salud e identificamos tres mecanismos mediante
los cuales la descentralización puede influir en la equidad, la eficiencia y la resiliencia de 25 países de ingresos altos,
medianos y bajos: 'votar con los pies' (que refleja cómo la descentralización exacerba o mitiga los patrones existentes de
desigualdad en la distribución de personas, recursos y resultados en una jurisdicción); 'cerca del suelo' (que refleja cómo
acercar la gobernanza a la gente permite el uso de la iniciativa, la información, la retroalimentación, las aportaciones y el
control locales) y 'observar a los observadores' (que refleja las muchas relaciones de responsabilidad mutua entre múltiples
centros de gobernanza dentro de una jurisdicción que se multiplican por la descentralización, involucrando a los gobiernos
en diferentes niveles y también a las entidades a nivel comunitario). Y también identificamos los factores contextuales que
influyen en cada uno de estos mecanismos. En particular, al ir más allá del refrán constante de que los efectos de la
descentralización sobre los resultados cuantitativos predeterminados son mixtos, esta revisión demuestra que es posible
una síntesis integral que considere los mecanismos de cambio y sus determinantes contextuales. Presentamos un conjunto
extenso y completo de factores contextuales que pueden ser considerados en los esfuerzos por maximizar los efectos
positivos y minimizar las posibles consecuencias negativas de la descentralización, ya sea como una intervención o como un
fenómeno. Esta revisión demuestra que es posible una síntesis integral que considere los mecanismos de cambio y sus
determinantes contextuales. Presentamos un conjunto extenso y completo de factores contextuales que pueden ser
considerados en los esfuerzos por maximizar los efectos positivos y minimizar las posibles consecuencias negativas de la
descentralización, ya sea como una intervención o como un fenómeno. Esta revisión demuestra que es posible una síntesis
integral que considere los mecanismos de cambio y sus determinantes contextuales. Presentamos un conjunto extenso y
completo de factores contextuales que pueden ser considerados en los esfuerzos por maximizar los efectos positivos y
minimizar las posibles consecuencias negativas de la descentralización, ya sea como una intervención o como un fenómeno.
Dato suplementario
Dato suplementario están disponibles en Política y planificación sanitaria en línea.
Agradecimientos
Esta revisión fue encargada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Durante la finalización de este trabajo, Seye Abimbola recibió el apoyo del
Consejo Nacional Australiano de Investigación Médica y de Salud (NHMRC) a
través de una Beca de Carrera Temprana en el Extranjero (APP1139631).
Ningún financiamiento externo adicional fue recibido para este estudio. Los
autores son los únicos responsables de las opiniones expresadas en esta
publicación y no representan necesariamente las opiniones, decisiones o
políticas de la Organización Mundial de la Salud.
Declaracion de conflicto de interes. Ninguno declarado.
Referencias
Abimbola S. 2019. Más allá del sesgo positivo a priori: reencuadre de la comunidad
calibre en PIBM. Salud Promoción Internacional.
10.1093 / heapro / daz023.
Abimbola S, Negin J, Jan S, Martiniuk A. 2014. Towards people-centrado
Sistemas de salud: un marco multinivel para analizar la gobernanza de la atención
primaria de salud en países de ingresos bajos y medianos. Política y planificación
sanitaria 29 (Supl 2): ii29 – ii39.
Abimbola S, Negin J, Martiniuk AL, Jan S. 2017. Análisis institucional de
gobernanza del sistema de salud. Política y planificación sanitaria 32: 1337–44.
Abimbola S, Topp SM. 2018. Adaptación con solidez: el caso de la claridad
sobre el uso de la 'resiliencia' en los sistemas de salud y la salud mundial. BMJ Global
Health 3: e000758.
Abimbola S, Ukwaja KN, Onyedum CC, Negin J, Jan S, Martiniuk AL. 2015.
Costos de transacción del acceso a la atención médica: implicaciones de la búsqueda de atención
Política y planificación sanitaria, 2019, vol. 34, No. 8
itinerarios de los pacientes con tuberculosis para la gobernanza del sistema de salud en Nigeria.
Salud Pública Global 10: 1060–77.
Aligica PD, Tarko V. 2014. Resiliencia institucional y sistemas económicos: les-
hijos del trabajo de Elinor Ostrom. Estudios económicos comparados 56:
52–76.
Arrow KJ. 1963. Incertidumbre y economía del bienestar de la atención médica. El
American Economic Review 53: 941–73.
Atkinson S, Haran D. 2004. Regreso a lo básico: ¿Mejora la descentralización?
desempeño del sistema de salud? Evidencia de Cearà en el noreste de Brasil.
Boletín de la Organización Mundial de la Salud 82: 822–7.
Barasa EW, Cloete K, Gilson L. 2017. Desde la recuperación hasta la emergencia
gencia: reformulación del concepto de resiliencia en el fortalecimiento de los sistemas de salud.
Política y planificación sanitaria 32: iii91–4.
Bazzoli GJ, Chan B, Shortell SM, Aunno TD. 2000. El desempeño financiero
de hospitales pertenecientes a redes y sistemas de salud. Consulta 252: 234–52. Bossert
Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021
T. 1998. Analizando la descentralización de los sistemas de salud en el desarrollo
ing países: espacio de decisión, innovación y desempeño. Ciencias sociales y medicina 47:
1513-27.
Bossert TJ, Larranaga O, Giedion U, Arbelaez JJ, Bowser DM. 2003.
Descentralización y equidad en la asignación de recursos: evidencia de Colombia y Chile.
Boletín de la Organización Mundial de la Salud 81: 95–100. Braveman P, Gruskin S. 2003.
Definición de equidad en salud. Diario de
Epidemiología y salud comunitaria 57: 254–8.
Brinkerhoff DW, Bossert TJ. 2014. Gobernanza sanitaria: vínculo principal-agente-
edades y fortalecimiento del sistema de salud. Política y planificación sanitaria 29:
685–93.
Buchanan JM, Tullock G. 1962. El cálculo del consentimiento: lógico
Fundamentos de la democracia constitucional. Ann Arbor: Prensa de la Universidad de
Michigan.
Casella A, Frey B. 1992. Federalismo y clubes: hacia una teoría económica de
jurisdicciones políticas superpuestas. Revista económica europea 36: 639–46. Casey K.
2018. Descentralización radical: ¿el desarrollo impulsado por la comunidad?
¿trabajo? Revisión anual de economía 10: 139–63. Coase RH. 1937. La
naturaleza de la empresa. Economica 4: 386–405. Cobos Mun
~ oz D, Merino Amador P, Monzon Llamas L, Martinez Hernandez
D, Santos Sancho JM. 2017. Descentralización de los sistemas de salud en países de
ingresos bajos y medianos: una revisión sistemática. Revista Internacional de Salud
Pública 62: 219-29.
Conyers D. 2007. Descentralización y prestación de servicios: lecciones de
Africa Sub-sahariana. Boletín IDS 38: 18–32.
Cremer J, Estache A, Seabright P. 1996. Descentralización de los servicios públicos: ¿qué
¿Podemos aprender de la teoría de la empresa? Revue D'Economie Politique 106:
37–60.
Cueto M. 2004. Los orígenes de la atención primaria de salud y la atención primaria selectiva
cuidado de la salud. Revista estadounidense de salud pública 94: 1864-1874.
Cylus J, Papanicolas I, Smith PC. 2016. Un marco para pensar
eficiencia del sistema de salud. En: Cylus J, Papanicolas I, Smith PC (eds). Eficiencia del
sistema de salud: cómo hacer que la medición sea importante para las políticas y la
gestión. Serie de Políticas de Salud, No. 46. Copenhague: Oficina Regional de la OMS
para Europa en nombre del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud,
1–20.
Danermark B, Ekström M, Jakobsen L, Karlsson JC. 2002. Explicando
Sociedad: realismo crítico en las ciencias sociales. Londres: Routledge. Dwicaksono A,
Fox AM. 2018. ¿Mejora la descentralización el sistema de salud?
desempeño y resultados en países de ingresos bajos y medianos? Una revisión
doi: sistemática de la evidencia de estudios cuantitativos. El Milbank Quarterly
96: 323–68.
Faguet J, Fox A, Pöschl C. (2015). ¿La descentralización fortalece o debilita
¿el estado? autoridad y aprendizaje social en un estado flexible. En: Faguet J, Pöschl C
(eds). ¿Es la descentralización buena para el desarrollo? Perspectivas de académicos y
legisladores. Oxford: Oxford University Press, 129-159. Görgen H, Schmidt-Ehry B. (2004)
El concepto de sistema de salud de distrito.
En: Görgen H, Kirsch-Woik T y Schmidt-Ehry B (eds). El sistema de salud de distrito:
experiencias y perspectivas en África. 2ª ed. Schriftenreihe der GTZ, Nr. 276. Wiesbaden:
UniversumVerlag, 27–50.
Hales S, Lesher-Treviño A, Ford N et al. 2016. Directrices de presentación de informes para
la implementación y la investigación operativa. Boletín de la Organización Mundial de la
Salud 94: 58–64.
Política y planificación sanitaria, 2019, vol. 34, No. 8
Hayek FA. 1945. Los usos del conocimiento en la sociedad. La economía estadounidense
Revisar 35: 519–30.
Hirschman AO. 1970. Salida, voz y lealtad: respuestas al declive en
Empresas, Organizaciones y Estados. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Hurwicz L. 2008. ¿Pero quién custodiará a los guardianes? La economía estadounidense
Revisar 98: 577–85.
Hutchinson PL, LaFond AK. 2004. Seguimiento y evaluación de
Reformas de descentralización en los sectores de salud de los países en desarrollo. Bethesda, Roman TE, Cleary S, McIntyre D. 2017. Explorando el funcionamiento de la decisión
MD: El proyecto Partners for Health Reformplus, Abt Associates Inc. Labonté R, Blouin C,
Chopra M et al. 2007. Hacia la salud equitativa
Globalización: derechos, regulación y redistribución. Globalización
Documento de investigación de Knowledge Network. Ottawa: Universidad de Ottawa.
Liwanag HJ, Wyss K. 2017. Evaluar la descentralización es un desafío pero
tarea cesaria si debe continuar como una estrategia de reforma: re fl exiones de la
revisión sistemática de Sumah, Baatiema y Abimbola. Política de salud 121:
468–70.
Lodenstein E, Dieleman M, Gerretsen B, Broerse JE. 2013. Una síntesis realista
del efecto de las intervenciones de responsabilidad social en la capacidad de respuesta de los proveedores
de servicios de salud y los formuladores de políticas. Revisiones sistemáticas 2: 98.
Manor J. 1999. La economía política de la descentralización democrática.
Washington, DC: Banco Mundial. http://documents.worldbank.org/curated/ en /
386101468739238037 / pdf / multi-page.pdf , consultado el 5 de mayo de 2019.
McCoy DC, Hall JA, Ridge M. 2012. Una revisión sistemática de la literatura para
evidencia sobre los comités de establecimientos de salud en países de ingresos bajos y medianos.
Política y planificación sanitaria 27: 449–66.
Molinos A, Vaughan JP, Smith DL, Tabibzadeh I. 1990. Sistema de salud
Descentralización: conceptos, problemáticas y experiencia del país. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud.
Musgrave R. 1959, La teoría de las finanzas públicas. Nueva York, NY:
McGraw-Hill.
Oates W. 1972, Federalismo fiscal. NuevaYork, NY: Harcourt Brace. Ostrom E, Gardner R,
Walker J. 1994. Reglas, juegos y fondo común
Recursos. Ann Arbor, MI: University of Michigan Press, 3–7. Palmer S, Torgerson DJ.
1999. Definiciones de eficiencia. BMJ (Clínica
Ed. De investigación) 318: 1136.
Pawson R. 2006. Política basada en evidencias: una perspectiva realista. Londres: Sage
Publicaciones.
Pawson R, Greenhalgh T, Harvey G, Walshe K. 2004. Síntesis realista: una
Introducción. Documento de métodos de RMP 2/2004. Manchester: Programa de
métodos de investigación de ESRC. http://www.ccsr.ac.uk/methods/publications/docu
ments / RMPmethods2.pdf , consultado el 5 de mayo de 2019.
Pawson R, Tilley N. 1997. Evaluación realista. Londres: Publicaciones Sage. Rifkin SB. 2014.
Examinar los vínculos entre la participación comunitaria y
resultados de salud: una revisión de la literatura. Política y planificación sanitaria
29 (Supl 2): ii98-106.
Riutort M, Cabarcas F. 2006. Descentralización y equidad: una revisión de América
Literatura americana. Revista Gerencia y Politicas de Salud 11: 9-21.
617
Robalino DA, Picazo OF, Voetberg A. 2001. ¿Implica la descentralización fiscal
probar los resultados de salud? Evidencia de un análisis entre países. Documento de trabajo
sobre investigación de políticas 2565. Washington, DC: Banco Mundial.
Robert E, Ridde V, Marchal B, Fournier P. 2012. Protocolo: una revisión realista
de las políticas de exención de tarifas para los usuarios de los servicios de salud en África. BMJ abierto 2:
1-7.
Robinson M. 2007. Introducción: ¿descentralizar la prestación de servicios? Evidencia
e implicaciones políticas. Boletín IDS 38: 1-6.
espacio: una revisión de la literatura disponible sobre sistemas de salud. Revista
internacional de políticas y gestión de la salud 6: 365–76.
Rondinelli DA, Cheema GS, Nellis J. 1983. Descentralización en el desarrollo
países: una revisión de la experiencia reciente. Documento de trabajo del personal del Banco
Mundial No 581. Washington, DC: Banco Mundial.
Samoff J. 1990. Descentralización: la política del intervencionismo.
Descargado de https://academic.oup.com/heapol/article/34/8/605/5543691 por invitado el 16 de febrero de 2021
Desarrollo y cambio 21: 513–30.
Smoke P. 2010. Implementar la descentralización: afrontar los desafíos desatendidos.
En: Connerley E, Eaton K, Smoke P (eds). Hacer que la descentralización funcione:
democracia, desarrollo y seguridad. Boulder, CO: Lynne Rienner Publishers, 191-217.
Sreeramareddy CT, Sathyanarayana TN. 2013. Descentralizado versus centralizado
gobernanza de los servicios de salud. Base de datos Cochrane de revisiones
sistemáticas 11: CD010830.
Sumah AM, Baatiema L, Abimbola S. 2016. Los impactos de la descentralización
sobre equidad relacionada con la salud: una revisión sistemática de la evidencia. Política de salud
120: 1183–92.
Tarko V. 2017. Elinor Ostrom: una biografía intelectual. Londres: Rowman
Y Littlefield International.
Tiebout CM. 1956. Una teoría pura de los gastos locales. Revista de política
Economía 64: 416–24.
Treisman D. 2002. Definición y medición de la descentralización: una perspectiva global
tivo. Hoja de trabajo. Universidad de California, Los Angeles. http: // www.
sscnet.ucla.edu/polisci/faculty/treisman/Papers/de fi n.pdf , consultado el 5 de mayo
2019.
Uchimura H, Jutting J. 2009. Descentralización fiscal, estilo chino: bueno para
¿los resultados de salud? Desarrollo mundial 37: 1926–34.
Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). 1999. Descentralización: a
muestreo de definiciones. Hoja de trabajo. Evaluación conjunta PNUD-Gobierno de
Alemania del papel del PNUD en la descentralización y la gobernanza local.
http://web.undp.org/evaluation/documents/decentralization_ working_report.pdf ,
consultado el 5 de mayo de 2019.
Whitehead M. 1992. Los conceptos y principios de equidad y salud.
Revista internacional de servicios de salud 22: 429–45.
Wong G, Greenhalgh T, Westhorp G, Buckingham J, Pawson R. 2013.
Estándares de publicación RAMESES: síntesis realistas. BMCMedicina 11: 21.
Banco Mundial. 1987. Financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo: una
Agenda de reforma. Washington, DC: Banco Mundial. Ziblatt D. 2008. Estructuración del
Estado: la formación de Italia y Alemania
y el rompecabezas del federalismo. Princeton, Nueva Jersey: Princeton University Press.