Capitulo 11 Proceso terapéutico Una vez que se han revisado los distintos aspectos que s¢ refieren al diagnéstico ° evaluacin psicodinamica y los distintos elementos del contrato terapéutico —pa- s0s previos indispensables para iniciar un tratamiento—, en los capitulos siguientes veremos con lente microscépica lo que ocurre dia a dia en la relaci6n terapéutica, en el transcurso del tratamiento: desde los fenémenos que se presentan en las fases iniciales y los problemas de la parte intermedia hasta la terminaci6n del tra- tamiento. Se examinarin también las técnicas especificas que se utilizan en las psi- coterapias psicodinimicas tendientes a producir insight y cambios en los pacientes. Ademis, revisaremos los aspectos de ambos integrantes del binomio terapéutico que obstaculizan o facilitan el desarrollo del tratamiento. Partiendo del esquema teérico psicoanalitico, una primera idea que surge es intentar establecer las diferencias entre situacién y proceso analitico, problema que ha sido motivo de simposia y de discusiones en diferentes reuniones. Etchegoyen (1986), en su libro Los fundamentos de la tenica psicoanalitica, se inclina por conceptua- lizar la situacién analitica como un /ugar, un sitio, un espacio sin tiempo (las cursivas son mias) en donde se establece la singular relacién que involucra al analizado y al ana- lista, con papeles bien definidos y objetivos formalmente compartidos en cuanto al cumplimiento de una determinada tarea. Esta situaci6n, agrega el autor, requiere tun marco para establecerse, que es el encuadre (setting), donde yacen las notmas que lo hacen posible y que surgen del acuerdo de las partes que constituyen el contrato analitico. Estas aclaraciones aplicables a las psicoterapias psicodinémicas nos permitira introducirnos al concepto del proceso terapéutica, motivo central de este capitulo. DEFINICION Segiin el diccionario Larousse (Garcia-Pelayo, 1981), la palabra proceso, en una de sus acepciones principales, significa: desarrollo o evolucién de las fases sucesivas de un fendémeno. En el uso ordinario la palabra proceso s6lo describe una gama de actividades 0 uun grupo de funciones. En ciencia, sin embargo, el término es un concepto titil Escaneado con CamScanner126 Psicoterapias psicodinamicas y claramente definible: proceso por lo general incluye fuerzas, impetus, secuencia, organizacion y direccién (Abrams, 1987). Tiempo y cambio en un desarrollo progtesivo son elementos fundamentales de cualquier proceso ¢ implican que transcurta un tiempo especifico y determina- do en donde ocurren diversos eventos, agregindose la caracteristica de que deben dirigirse hacia una meta y terminar cuando ésta se alcance. Podemos definir al proceso terapéutico como Ja conjuncién en un tiempo determi- nado de diversas influencias y acontecimientos que conducen al cambio y que se dan en el contexto de la relacion terapéutica. Si desglosamos esta definicin encontramos lo siguiente: Es una conjuncién en un tiempo determinado, ya que son muchos los elementos du- rante el curso del tratamiento que confluyen de manera concatenada y dan como resultado un cambio en un tiempo determinado: el transcurso de un tratamiento. Diversas influencias y acontecimientos tales como: a) Laabreaccién, b) Los nuevos insights ante situaciones externas. c) Las conexiones ante situaciones del pasado y el presente. @) La participacién activa y volitiva del paciente en sus problemas. ) La correccién de errores y la retroalimentacion que esto proporciona. f) La regresién al servicio del yo. g) Laclaboracién (Peterfreund, citado por Paolino, 1981). o Que conducen al cambio: hemos sefialado en capitulos anteriores que cualquier tipo de psicoterapia tiene como objetivo la produccién de cambios ya sea sintoma- ticos, cognoscitivos, conductuales, estructurales, intrapsiquicos 0 sistémicos, de acuerdo con los diferentes objetivos terapéuticos que sigue cada tipo de psicoterapia psicodinamica (véase el cuadro 11.1). Que se dan en el contexto de la relacion terapéutica: cualquier psicoterapia le confiere gran importancia a la naturaleza de la relaci6n terapéutica. Especificamente en las psicoterapias psicodinamicas se centra en la transferencia, la contratransferencia y la alianza de trabajo; otras corrientes enfatizan la relacién real con el paciente Cuadro 11.1. Objetivos de las psicoterapias psicodinamicas TRATAMIENTO PSICOANALITICO Cambio intrapsiquico PSICOTERAPIA PSICOANALITICAEXPRESIVA — Cambio intrapsiquico. Cambio sintomatico y conductual PSICOTERAPIAPSICOANALITICADE APOYO —_Cambio sintomatico y conductual PSICOTERAPIA DINAMICA BREVE Estabilidad, homeostasis, cambio sintomético 0 conductual en un tiempo determinado Escaneado con CamScannerProceso terapéutico 127 (Grenson, 1971). Pero el factor que tiene la relacién terapéutica en las psicotera- pias psicodinémicas es determinante. CAMBIOS ESPERADOS Para Corsini y Wedding (1989) lo que cuenta en el proceso psicoterapéutico es el factor guién-cimo-a quién, que tiene que ver con: gquién efectia el tratamiento?, écémo lo hace? y ga quién va ditigido? Sin extendernos demasiado en el tema, pen- semos en el terapeuta como un sujeto que deberia tener idealmente una serie de ca- racteristicas que lo hicieran capaz para desarrollar esa tarea. En un articulo, Parres (1974) habla de la Hamada “personalidad terapéutica”, que se refiere precisamente a las caracteristicas requeridas para desarrollar esta actividad. El segundo aspecto —zcémo lo hace?— se refiere a las técnicas utilizadas, a su indicacién y también al estilo personal de aplicarlas. Por tiltimo, el tercer factor —ia quién va dirigido?— se refiere al sujeto con un padecimiento, conflicto o desadaptacion especifica, en el que debe incidir la terapia. Cada escuela usa clasifi- caciones psiquiatricas, estandarizadas o propias de su especialidad, o bien descrip- ciones sobre los pacientes y las caracteristicas necesarias para poder ser tratado con su método. Para Strupp (1986), la conciencia de enfermedad y la expectativa de cura son factores primordiales para que el proceso terapéutico pueda ser exitoso. En un proceso psicoterapéutico podemos estudiar su naturaleza, sus mecanis- mos, sus influencias y sus acontecimientos. La naturaleza del proceso terapéutico es diferente en cada tipo de psicoterapia psicodinamica. La naturaleza del proceso que se da en el tratamiento psicoanalitico tiene, segtin Dupont (1988), un caracter ondulatorio: E/ encuentro y la separacién del analista y su paciente, Ambos aportan energia al proceso y, en diferente medida, ambos realizan cambios en su personalidad. El encuentro de ambas personalidades, de sus finalidades, recursos y objetivos conscientese inconscientes alo largo del tiempo del andlisis, configura el proceso analitico en un contexto referencial espacio-temporal que es el encuadre. La naturaleza del proceso en la psicoterapia psicoanalitica expresiva esti cen- trada en la expresion de pensamientos, sentimientos y fantasias que se ditigen hacia el terapeuta con la finalidad de que promueva un cambio o identifique cuindo éste se ha producido (Luborsky, 1984, p. 90). El trabajo interpretativo es en el “aqui y ahora” y la neutralidad técnica es un elemento importante (Kernberg, 1987; 1984), La psicoterapia psicoanalitica de apoyo basa su naturaleza en el establecimien- to de una relacién transferencial positiva de dependencia que tiende a reforzar las defensas, propiciando las conductas adaptativas y desalentando las no adaptativas sin hacer interpretaciones (Wallerstein, cit. en Goldman, 1989). En las psicoterapias psicoanaliticas breves, su naturaleza esta centrada en la resolucién de problemas especificos en un tiempo determinado, buscando activa- Escaneado con CamScanner128 Psicoterapias psicodinémicas Cuadro 11.2 Mecanismos en el proceso TRATAMIENTO PSICOANALITICO Regresi6n, insight. Conexion pasado-presente PSICOTERAPIA PSICOANALITICA EXPRESIVA Insight, abreaccién y comprension de sintomas PSICOTERAPIAPSICOANALITICA DE APOYO —_Apoyo, validacién, abreaccién, autoridad, reforzamiento de defensas PSICOTERAPIA DINAMICA BREVE Tiempo especifico, liberacién de sintomas, abreaccién mente la alianza de trabajo (Marmar, cit. en Goldberg ES1989) p. 541 y utilizando Ja mayoria de los recursos técnicos. MECANISMOS Los mecanismos que se desarrollan en cada uno de los procesos también es dife- rente (véase el cuadro 11.2). En el tratamiento psicoanalitico la regresién, el insight y la conexién entre el pasado y el presente son fundamentales; en la psicoterapia psicoanalitica expresiva, el insight, la abreaccién y la comprensién de los sintomas son importantes, a dife- rencia de la psicoterapia psicoanalitica de apoyo que le da importancia al apoyo, la validaci6n, la abreaccién, la autoridad del terapeuta y el reforzamiento de los siste- mas defensivos. Finalmente, en la psicoterapia dinamica breve el tiempo limitado, la liberaci6n de los sintomas y la abreaccién son los mecanismos de su proceso terapéutico. Para Boesky (1990) en el término proceso psicoanalitico se articulan otros subprocesos como son: ef insight, la resistencia, la transferencia, la accién teraptutica, la contratransferencia y la alianza terapéutica, elementos que son fundamentales para de- finir el término. : White (1996) por su lado define el proceso psicoanalitico de la siguiente ma- nera: Es la interaccién entre el psicoanalista y el paciente, principalmente a través del inter- juego de la transferencia y la resistencia. La transferencia y la resistencia se entienden como un fenémeno unitario que puede expresarse ya sea como un potencial intrapsi- quico 0 como una relacién interpersonal. De igual manera, cada tipo de psicoterapia psicodinamica otorga un peso espe- cifico a cada uno de los elementos que lo constituyen: en el tratamiento psicoana- Escaneado con CamScannerProceso terapéutico 129 litico, la asociacién libre y la atencién flotante, junto a la interpretacién, manejo de las resistencias y el centro en los fenmenos transferenciales y contratransferencia- les son fundamentales para definir su proceso. En las psicoterapias psicoanaliticas, como la expresing, la de apoyo y las trapias breves, la focalizacién, la alianza de trabajo, cl tiempo limite y una mayor participacién del terapeuta constituyen los elementos bisicos de sus respectivos procesos terapéuticos. Fiorini (1986), desde la éptica de la psicoterapia psicoanalitica, describe al pro- ceso como el encadenamiento de diversas influencias de cambio y sus efectos, agre- gandose a ello la influencia de la relacién de trabajo personalizada. En términos del autor, los pilares del cambio son: 1) Ja activacién de las funciones yoicas, 2) la elaboracién de un foco y 3) la relacién de trabajo personalizada. De acuerdo con todo lo anterior, a continuacion describiremos tres aspectos importantes sobre los que descansa el proceso en las psicoterapias psicoanaliticas: la focalizacién, la alianza de trabajo y la neutralidad. FOCALIZACION En las psicoterapias psicoanaliticas la focalizacién en los conflictos del paciente es uno de los pilares sobre los que se da el proceso psicoterapéutico (Fiorini, 1986). El focalizar refuerza al yo al proporcionarle un area en la que concentra sus funciones evitando la dispersion. Este método es la herramienta basica del psicoterapeuta y establece la diferen- cia con un tratamiento psicoanalitico formal. La focalizacién conduce a trabajar sobre asociaciones intencionalmente guiadas. Si en un tratamiento psicoanalitico la dificultad del paciente para asociar libremente puede ser tomada como una re- sistencia, en las psicoterapias psicoanaliticas ocutre lo inverso y evitar una actitud exploratoria intencionalmente guiada puede ser considerado resistencial. El acto de verbalizar tiene una accidn catértica incuestionable y el terapeuta debe encaminar al paciente a que transforme lo que puede ser un relato anecdético intrascendente en una sesin productiva que examine los sentimientos y proporcione insight al paciente. La entrevista inicial que se ha realizado con el paciente puede contemplarse como un antecedente educativo en donde el terapeuta, al dirigir los temas y elabo- rar la historia clinica, empieza a sefialar lo que es psicodinamicamente importante y, al devolver la informacion, también indica los temas 0 conflictos hipotéticos sobre los que se tendra que trabajar en las sesiones subsecuentes. A continuacién se revisan algunos aspectos importantes en relaci6n con la focalizacién. Escaneado con CamScanner130 Psicoterapias psicodinémicas MANTENER EL DIALOGO TERAPEUTICO Para poder empezar a focalizar en algin tema es fundamental que el paciente hable y proporcione material. Con miras a favorecer esta producci6n se pueden utilizar distintas estrategias: se puede escuchar atentamente al paciente, dando indicios no verbales con la cabeza de que contintie o con expresiones tales como “si”, “ya veo” y “mm, hum”, y también seleccionando con cuidado las preguntas que indiquen interés y entendimiento. Las pausas en el flujo verbal sirven para que el paciente piense y desarrolle sus ideas. Esperar un tiempo razonable es adecuado para que continiie la conversacién; pero sil silencio se prolonga, el terapeuta puede repetir la ultima idea que expres6 elpaciente o bien las tltimas palabras que éste us6, con la misma entonacién o bien refrasedndolas en una pregunta. Los silencios pueden ser resistenciales o una pausa pata reflexionar. Una res- puesta comtin a una intervencidn verbal es el silencio del paciente. Los silencios prolongados no son titiles en psicoterapia. Cuando se presentan se puede hacer lo siguiente, que es ejemplificado con una breve vifieta: Una paciente de 35 afios en el tercer mes de tratamiento empieza la sesi6n hablando de un suefo inquietante que tuvo, sefiala estar confundida por lo que siente y por no saber lo que le ocurre: P: En realidad no sé lo que me pasa. (Silencio prolongado) T: (Se queda callado, comunicando su interés con su lenguaje corporal y espera un momento). P: (Contintia en silencio). Ts (Repite y enfatiza las iltimas frases de la paciente) Me decia que gno sabe lo que le pasa? P: Gilencio, silencio). T: (Después de un momento). Estaba usted comentando su preocupacién por el suefio que tuvo en el que mataba a su esposo... (Gilencio prolongado....) ‘Me gustaria saber por qué esti tan callada? P: (Continita en silencio). ‘T: cEs dificil hablar de ello? P: (Asiente con la cabeza). Si... T P ¢Le da temor hablar de lo que siente? Es que con el suefio pensé en la fantasia que tuve de matarlo después de lo que me hizo... La paciente continéa examinando, luego del silencio, sus sentimientos agresivos hacia su esposo, sin que el terapeuta interrumpa, casi slo apoyindola con escasas verba- Escaneado con CamScannerProceso terapéutico 131 lizaciones pero acompafiadas de una gran comprensién empética, expresada con su actitud de escucha y sus mensajes no verbales. De esta forma se mantiene el didlogo terapéutico y las sesiones se desarrollan en un ambiente de mayor cooperacién. Como se puede observar en esta vifieta, el terapeuta elabora la resistencia silen- ciosa de la paciente hasta que aparece el material resistido. SELECCIONAR UN FOCO La segunda parte importante del método de focalizar es la seleccin del foco (véase la figura 11.1), En el tratamiento psicoanalitico la corriente verbal no es dirigida, se alienta a que el paciente diga todo lo que tiene en mente, sin concentrarse en nin- gin tépico especifico; la espontaneidad es lo importante en este proceso llamado asociacién libre y la contrapartida es la actitud del terapeuta de escucha en lo que se llama “atencién flotante”. En las psicoterapias psicoanaliticas, entre los temas planteados al inicio 0 seleccionados con anteriotidad, seleccionaremos el foco tera- péutico para trabajar en las sesiones. Los focos terapéuticos se escogen una vez que el terapeuta ha escuchado la narracién inicial del paciente. Poner la atencién tempranamente en los sintomas del paciente y en las condicionantes del pasado que han creado los problemas puede parecer importante, pero provoca una regresi6n prematura improductiva en las primeras fases del tratamiento. En las psicoterapias psicoanaliticas, el terapeuta debera empezar a focalizar en lo que es de importancia inmediata para el paciente. Se puede focalizar en los sintomas, la psicodinamia, los afectos, etcétera. DISTINTOS FOCOS Foco en la psicodinamia: en ocasiones el foco se pondra sobre la psicodinamia del Paciente y el terapeuta tendr que seleccionar deliberadamente aspectos psicodind- micos que puedan ser trabajados con rapidez, mientras se evita o se trata de manera tangencial cualquier otro conficto que pudiera ser dificil o imposible de manejat en Ja primera parte del proceso. Foco en la psicodinamia Foco en los afectos FOCALIZACION J Foco en los sintomas Foco en el aqui y el ahora Foco en las relaciones interpersonales Foco en el pasado Figura 11.1. Tipos de foco. Escaneado con CamScanner132 Psicoterapias psicodindmicas Foco en los afectos: de nuevo vale la pena recordar que “lo efectivo es lo afectivo” y que jerérquicamente la focalizacién en los afectos es una meta a lograr en cada sesidn, al alentar su verbalizacién e integrar los aspectos disociativos del contenido de las sesiones. El conocimiento de sus emociones ayuda a los pacientes a entender su proble- mitica y explicar buena parte de su conducta, ademis del extraordinario efecto ca- tértico que tiene la expresién de los sentimientos. Cuando esto ocurre les guiamos hasta que identifiquen que muchos de estos afectos son desplazamientos, de otras personas 0 de otros acontecimientos, o bien el efecto de situaciones acumuladas. Los sentimientos pueden revisarse en relacién con situaciones actuales; esto sobre todo al principio del tratamiento. Conforme se avanza, pueden examinarse los sentimientos que se encuentran reprimidos en relacién con eventos pasados 0 personas significativas. Mas adelante, también se examinan los sentimientos hacia la terapia o hacia el terapeuta y su interaccién. Foco en los sintomas: si nuestro foco se coloca en los sintomas, éstos deberin ver- se como una muestra de reacciones contra la ansiedad y como consecuencias ante mecanismos defensivos elaboradas para intentar controlar el conflicto. La mayoria de los pacientes vienen a tratamiento por presentar una serie de sintomas vagos 0 imprecisos y su principal motivacién es el que remitan dichas molestias, no tanto lograr un entendimiento de ellas. Un terapeuta analitico debera ser cuidadoso en reconocer cuéles son los sintomas fisicos por excelencia, cudles son claramente psicosomaticos y cuales otros tienen una clara etiologia psicolégica. En medicina © psiquiatria, las consultas o sesiones muchas veces s6lo investigan la evolucién de los sintomas, mientras en las sesiones de psicoterapia se intenta focalizar en las causas o las determinantes de los sintomas. Cuando colocamos el foco en algiin sintoma, nuestro interés es ayudar al paciente a entender lo que existe detris del sintoma, Foco en el “agui_y el abora”: aunque el terapeuta esta convencido de que muchas veces los problemas se encuentran interconectados con el pasado, es necesaria la focalizacién de las preocupaciones inmediatas y de los problemas actuales del pa- ciente. Bl hacerlo permite conocer también el ambiente del paciente y los recursos actuales que pudieran utilizarse para resolver su problemitica. El foco en las relaciones interpersonales: la identificacién de los patrones basicos de relacién del paciente con otra gente, con personas queridas y consigo mismo en diferentes ambientes, asi como de los conflictos con la autotidad, nos da informa- cién privilegiada sobre la psicodinamia del paciente. Cuando se coloca el foco en las relaciones interpersonales podemos percatarnos del manejo de las relaciones objetales, de las repeticiones, de los fenémenos de identificaciones Proyectivas y de los roles que frecuentemente representa el paciente, también de la cercanfa Ifiania emocional que establece con personas significativas como depositarios de las constelaciones objetales de su nifiez. Escaneado con CamScannerProceso terapéutico 133 El foco en el pasado: \a historia pasada es determinante para la conducta o los conflictos actuales del paciente; como terapeutas, debemos tener con constancia en mente las figuras objetales predominantes que determinan un cierto patrén de estilos relacionales con figuras actuales, incluido el terapeuta. La focalizacién en el pasado puede conducir de manera temprana a resistencias para no hablar de los problemas del “aqui y el ahora”, porque hay que hacer un proceso paulatino y esperar a que el paciente en realidad pueda establecer las conexiones de su pasado en la vida presente. Este proceso lleva tiempo y no tiene que ser forzado por el terapeuta. ALIANZA DE TRABAJO Podriamos decir que esta implicito en cualquier tipo de psicoterapia, un elemento bisico que permita que una persona pueda confiar y permanecer por un tiempo determinado con un profesional y ademis cubrir sus honorarios. Se puede hablar de la necesidad ante el sufrimiento que pueden provocar los sintomas. También es posible mencionar diferentes aspectos que tienen que ver con la admiracin, la idealizacién y el rol de autoridad que se le adjudica al especialista, bautizado por Freud como transferencia, de la que hablaremos en capitulos posteriores. Sin embargo, es evidente que hay una especie de parto 0 acuerdo no hablado entre los integrantes del binomio terapéutico que mantienen la relacién aun en momentos criticos del proceso terapéutico. Este elemento se ha denominado alianza terapéu- tica y fue acufiado por Zetzel en 1956, y més tarde junto con Greenson (1969) Io llamé alianza de trabajo y la definieron de la siguiente manera: “a relacién no neurética, racional y razonable que el paciente tiene con su analista y que le permite trabajar intencionadamente en la situacién analitica. El origen de este concepto se encuentra en los articulos iniciales de Freud y, como muchos de sus descubrimientos, fue producto de la reflexi6n ante las dificul- tades que enfrentaba al aplicar sus hipétesis a la clinica. Podemos decir entonces que al nacer la transferencia, casi como un gemelo no reconocido aiin, nacié la alianza de trabajo. En su articulo titulado “Sobre la dindmica de la transferencia” (1912) divide la transferencia en positiva y negativa y la transferencia positiva, a su vez, la subdi- vide en dos; por un lado, en la transferencia que representa en forma distorsionada el retorno de relaciones erdticas infantiles y, por otro, la que contiene los compo- nentes carifiosos o amistosos de los cuales el paciente esta consciente. Estos com- ponentes carifiosos —dice— representan el vehiculo del éxito del tratamiento. En este articulo, como lo refiere Friedman (1969) es donde nace la idea de la alianza de trabajo al intentar Freud contestar la paradoja planteada interrogativa- mente: gcémo puede la transferencia —poderosa arma resistencial de la neuro- Escaneado con CamScanner134 Psicoterapias psicodinamicas sis — al mismo tiempo ser utilizada para superar los problemas del paciente? En un trabajo posterior, vuelve a hacer referencia a este aspecto de la relacion terapéutica cuando se pregunta gcuando hemos de iniciar nuestras explicaciones al paciente? y contesta: nunca antes de haber establecido con él una transferencia aprovechable, un rapport en toda regla con nosotros. El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente con la cura y con la persona del analista. Esta conjetura le permite explicar en un inicio la importancia de la relacion en la mejoria del paciente, pero también dirige nuestra atencién hacia una importante regla técnica, /a necesaria solideg de la relacién,' pata poder hacer interpretaciones, de tal forma que tinicamente en esta sdlida relacién se daria la mejoria de los sintomas. Hasta ese momento la relacién se refiere a los elementos carifiosos y no a la forma distorsionada, originada en las relaciones eréticas infantiles. En 1937a, cuando Freud publica Andlisis terminable e interminable ahora con un enfoque estructural, toma elementos de esta topica para tedondear la respuesta a la contradicci6n inicialmente planteada y ahora indica: “como es bien sabido, la situa- cién analitica consiste en la alianza con el yo de la persona sometida a tratamiento a fin de dominar parte de su ello que se encuentra incontrolado”. Con esto explica también la paradoja inicial. Diferentes autores, antes de Zetzel y después de ella, fueron dando forma al concepto. Entre ellos vale la pena mencionar a Greenson (1965; 1969), quien de- sarrolla y estructura el concepto en dos trabajos, en los que establece diferencias entre alianza de trabajo y neurosis transferencial, y habla de la primera como una relacién genuina y no artificial, que es realista y no inapropiada o fantistica y como cualquier relacién humana consiste en la repeticién del pasado. Difiere de la trans- ferencia en que esta relacin real —dice— es selectiva y disctiminada en términos de lo que se repite, y que es modificable por realidades externas o internas, a dife- rencia de la transferencia, en la que son inapropiados los sentimientos, impulsos, actitudes o defensas hacia la persona del analista en el presente. Connotados ana- listas han rebatido el concepto, mientras que otros lo han apoyado. En el terreno de la psicoterapia psicoanalitica, Luborsky (1984) usa el término alianza de ayuda, que en su opinién se refiere al grado en el cual un paciente experi- menta la relaci6n con el terapeuta como itil o potencialmente util para alcanzar las metas del paciente en la psicoterapia. Novick (1970) sintetiza en varios puntos las ideas acerca de la alianza de traba- jo, las cuales son operantes para dar mayor entendimiento al tema: "Por relacién sélida entiendo una unién basada en la confianza mutua que le permita al paciente valorar con objetividad los rasgos de personalidad del terapeuta mas alli de las distorsiones transfe- renciales. Escaneado con CamScannerProceso terapéutico 135 La capacidad de formar una alianza de trabajo depende principalmente de la habilidad de un yo maduro y de la integridad de sus funciones, de la naturaleza de las relaciones de objeto pasadas y de la posibilidad de formar ligas libidina- les desexualizadas y desagresivizadas. La esencia de la alianza de trabajo es la voluntad conseiente y racional del pa- ciente de hacer trabajo analitico. La motivacién para tal trabajo es la conciencia de suftir y el deseo de la cura. Entre los factores que entran en Ia alianza de trabajo, uno de los més impor- tantes es el establecimiento de una divisién terapéutica entre el yo observador y el que vive la experiencia; esto se va estableciendo precisamente por medio de la identificacién con la funcién del analista. La alianza de trabajo llega a ser mas aparente en momentos de intensas resis- tencias y sobre todo durante la transferencia. Algunos pacientes enfrentan serias dificultades para formar alianzas de trabajo, pero una vez que se establecen, permanecen estables. - ‘A continuacién se presenta una serie de vifietas clinicas que ejemplifican los aspectos antes sefialados. M. era un paciente homosexual de 30 afios de edad que amenazaba a menudo con de- jar el tratamiento. Cuando lo inici6, la motivacién consciente era el deseo de aclarar las confusiones existenciales que tenia, pero inconscientemente habia una alta necesidad de compafiia y de descarga emocional, de tal forma que era muy significativa la gran angustia que presentaba. El haber tranquilizado inicialmente al paciente, dosificando su angustia, fue un buen comienzo para desarrollar la alianza de trabajo. Asi, el que yo hubiera sido un objeto tranquilizador dio lugar al inicio de la alianza con el paciente. La sesién del segundo mes que se describe a continuaci6n ejemplifica esto: M. inicia su sesién del lunes hablando de un fin de semana agradable en compafiia de su novia A., aunque de nuevo esté en una actitud ambivalente y culpigena con respecto a reanudar su vida homosexual con un amigo, a quien describe como una persona madura que lo orienta y aconseja. Intervengo y sefialo que cuando encuentra personas que lo orientan, siente que todo funciona muy bien, pero se confunden sus sentimientos (decido no tocar atin la transferencia ya que estamos en las primeras sesiones). Con esta sencilla intervencién se atreve a hablarme de sus inicios homosexuales en los bafios puiblicos, con muchas dificultades y una serie de rodeos, bloqueos y angustia. Intervengo una vez mas dicién- dole que hay cosas que lo angustian mucho y se resisten a salir, pero que debe intentar decitlas para poder ayudarlo; entonces habla de su relacién homosexual dias antes en donde hizo una felatio. Con esto sdlo le sefialo que cuando me cuenta las cosas que le preocupan, se nota més tranquilo y de nuevo logro que continde su relato de otras actividades homosexuales. Escaneado con CamScanner136 Psicoterapias psicodindmicas El mismo paciente, alrededor del tercer mes de tratamiento, realiza un intento de suicidio con tranquilizantes, que él atribuye a una intervencién mia ante el hecho de de- jar su profesin y trabajar como empleado en un negocio del padre. Aqui la aceptacién del srangfer negativo inicial también facilité que se estableciera la alianza de trabajo. Dice sentir una gran tristeza, reconoce pocos progresos en el tratamiento, se sien- te igual. Luego se arrepiente de estar en andlisis y dice que esto no le sirve de nada. Intervengo y le seiialo que aqui tiene derecho a protestar y a expresar su molestia; empieza a llorar, dice sentirse un indtil, un incapaz y una persona que nunca ha podido protestar. Relaciona en seguida que él deberia haber muerto en lugar de su hermano (contratransferencialmente me siento con responsabilidad y con temor ante un nuevo intento de suicidio); le sefialo entonces que entiendo lo que esti sintiendo, que debe tener esperanzas, que estoy ahi si me necesita y puede lamarme por teléfono a mi oficina. Transcurren varias sesiones con el mismo tinte depresivo y con algunos senti- mientos negativos hacia mi, aceptando yo sus protestas sin contestar ¢ intentando obtener informacién relevante sobre lo que significa para él protestar y expresar sus agresiones. Llegamos por fin a aclarar lo solo que ha estado en la vida y la necesidad que tiene de compartir, de desahogarse y, sobre todo, de poder reclamar por todos los resenti- mientos acumulados, sin que esto implique que deba ser hostilizado y regafiado como su padre lo hacfa en la infancia. Como puede observarse, la aceptacidn de las partes agresivas del paciente y la actitud de espera, sin juicios y sin interpretaciones prematuras, permite que aflore material més trascendente y fortalece gradualmente el nacimiento de la alianza de trabajo y el anilisis posterior de la transferencia. NEUTRALIDAD El tercer elemento del proceso terapéutico que quisiera discutir en este capitulo es lo que se refiere a la neutralidad. El terapeuta analitico debe ser neutral en cuanto a los valores religiosos, mo- rales y sociales y abstenerse de tomar partido por alguno de los personajes que va presentando el paciente en el transcurso de las sesiones. Ser neutral no significa de ninguna manera que no se tengan sentimientos de simpatia o antipatia por el Paciente o por lo que relata acerca de otros, pero estos sentimientos no tienen por qué ser comunicados ya que contaminan de manera prematura la relacién trans- ferencial. Neutralidad también significa mantener una distancia equitativa de las fuerzas que determinan los confictos intrapsiquicos del paciente (Kernberg, 1979) a peering rar an se abstendra de emitir juicios valorativos, morales 0 nductas que el paciente relata en las sesiones. Escaneado con CamScannerProceso terapéutico 137 Estas ideas también tienen su origen en los primeros trabajos de Freud donde habla de que el analista debe respetar la individualidad del paciente y no intentar remodelarlo a su propia imagen y semejanza; es decir, que no debe aconsejar, sien cambio despertar la iniciativa del paciente. Algunos autores, como Langs (1973) y Paolino (1981) consideran que la idea de un terapeuta siempre neutral es un mito, asi como pensar que no se ve afectado por lo que el paciente hace 0 dice. Estas opiniones son resultado de una serie de conceptos mal entendidos sobre la neutralidad del terapeuta. : La relacién paciente-terapeuta es una interaccién humana en la cual ambos participantes experimentan pensamientos y fantasias, slo que el terapeuta no debe mostrar tales sentimientos y debe usarlos para el entendimiento de lo que le ocurre al paciente y ponerlo al servicio de la terapia sin interferir su progreso. Las psicoterapias psicodinamicas implican una experiencia interpersonal, pero también intrapsiquica, ambas necesarias para el éxito clinico (Paolino, op. at, p. 39). La siguiente vifieta hace referencia a estos aspectos de la neutralidad. Hace tiempo atendi a un paciente deprimido de 55 afios que me platicaba en las se- siones de evaluacién la manera como matarfa a una joven que lo habfa abandonado para radicar en el extranjero. El paciente era experto en armas de fuego y me relataba las distintas formas en que podria hacerlo. Mis sentimientos ante este relato eran de miedo intenso, que me paralizé las primeras entrevistas y me hizo pensar a menudo en la manera de negarme a verlo mas e irme pronto a mis vacaciones programadas, En lo exterior me mostraba tranquilo y escuchaba el relato del paciente. Terapéuticamente no hubiera sido util que interpretara o criticara por anticipado estas fantasias que me expresaba, tampoco el que yo hubiera confesado los sentimientos que me provocaba. Conforme se sucedieron las sesiones entendimos con mayor claridad lo que repre- sentaba para él el abandono al relacionarlo con la separacién de sus padres y con un intempestivo cambio de residencia de su madre a otro pais cuando él tenia cinco afios de edad. Cuando empezé a hablar de este evento de su vida irrumpié en anto, pro- vocindome sentimientos de gran pena, que tampoco hubiera sido titi] mencionar al paciente, con todo y que mi actitud neutral y empatica le comunicaba mi identificacién con sus sentimientos. Algunos pacientes en las primeras fases del tratamiento expresan sentimientos negativos y criticas severas sobre sus parejas. El terapeuta experimenta identifica- ciones, simpatias o antipatias, hacia la pareja ausente que deben ser motivo de un escrutinio interno del terapeuta pero no tienen por qué ser comunicadas al pa- ciente. Muchas veces, sin embargo, nuestras comunicaciones no verbales le dicen mucho de lo que sentimos, sobre todo en los tratamientos cara a cara. Escaneado con CamScanner138 Psicoterapias psicodinamicas CONCLUSIONES Conceptualizar la psicoterapia psicodindmica como un proceso, permite estudiar las fases que La componen y anakizar los distintas elementos, influencias y acontecimientos que conforman su naturaleza. El proceso se inicia formalmente una vez que se ha establecido el contrato terapéu- tico y termina cuando se han alcanzado las metas propuestas tanto por el paciente, como por el terapeuta, las cuales pueden coincidir 0 no. Ell proceso terapéutico se da en el contexto de la relacin terapéutica y en el seno de estas interacciones programadas es donde se levan a cabo las diversas influencias que conducen al cambio psiquico, El tratamiento psicoanalitico considera como elementos basicos de su proceso la asociacién libre, la regresién y la atencién flotante (escucha analitica), asi como la interpretacin de la transferencia. La psicoterapia psicoanalitica expresiva privi- legia la escucha, la confrontaci6n, la interpretacién en el “aqui y ahora”, y la venti- laci6n de los conflictos. La psicoterapia psicoanalitica de apoyo le da peso a la transferencia positiva, a la confrontacién y al uso del yo auxiliar en su proceso. Las psicoterapias dindmicas breves le conceden un valor especial al tiempo estipulado ala focalizaci6n y al alcance de metas limitadas. La focalizacién es un elemento central en las psicoterapias psicoanaliticas. Este procedimiento permite centrar la atencidn del paciente en aspectos especifi- cos de su vida, pudiendo establecer un didlogo terapéutico encaminado a revisar en un tiempo determinado los principales conflictos del paciente. La alianza de trabajo es tambitn fundamental ya que favorece el establecimiento de un vinculo realy util para poder realizar el trabajo terapéutico. Esta alianza que se establece de manera voluntaria entre el paciente que acepta la necesidad de ayuda frente a un profesional que se la puede proporcionar, permite realizar el trabajo voluntatio y consciente para analizar los conflictos ¢ intentar resolverlos. E\ tercer elemento basico del proceso terapéutico es la neutralidad. Cualquier terapeuta experimenta sentimientos de simpatia o antipatia por el mate- tial que el paciente expresa y también se identifica con los distintos personajes que Escaneado con CamScanner