ANEXO 1

ACTA DE INICIO -PRÁCTICA PROFESIONAL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL:

A. Nombre del Convenio: CONVENIO DE COOPERACION INTERINSTITUCIONAL PARA PRÁCTICA

PROFESIONAL
B. Fecha de Inicio: __________
C. Objeto del Convenio: Establecer mecanismos de cooperación interinstitucional para facilitar los
recursos con miras al logro complementario y práctico del proceso de formación de los estudiantes
del programa de Tecnología en Regencia de Farmacia permitiendo que se desempeñen en calidad
de practicantes en la empresa __________
D. Zona y CEAD donde se realiza: Zona _______________ CEAD ___________
E. Dependencia Responsable: ECISALUD

II. DOCENTES

Registrar docentes que brindan acompañamiento en la práctica profesional como tutor del curso en campus
y monitor o docente encargado de realizar seguimiento al desarrollo de la práctica en sitio.

APELLIDOS Y NOMBRE DEL DOCENTE CORREO ELECTRÓNICO

__________________________________________________________________________

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III. BENEFICIARIOS Y/O ESTUDIANTES QUE INICIAN PRÁCTICA EN EL PROGRAMA:

NOMBRE PROGRAMA: TECNOLOGÍA EN REGENCIA DE FARMACIA

Datos del estudiante:

CORREO TELÉFONO (S)

No. APELLIDOS NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD
ELECTRÓNICO

IV. DURACIÓN Y LUGAR DE DESARROLLO DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL

A. Número de horas de duración del programa: 300 horas

B. Número de horas semanales: __________
C. Horario del servicio:(especificar días y horas de cada sesión) ______________
D. Fecha de Inicio: ______________
E. Fecha de Terminación: ________________

V. DATOS DE LA ENTIDAD O ESCENARIO DE PRÁCTICA

A. Nombre de la empresa: __________

B. Tipo de Entidad Pública o privada: __________
C. Dirección: __________
D. Teléfono: __________
E. Nombre del supervisor de practica profesional asignado por la empresa: _____________________
F. Cargo del supervisor de la práctica: __________
G. Correo electrónico de supervisor de la práctica _________________________

_____________________________ ________________________________

Nombre y Firma Supervisor del escenario Nombre y Firma del Estudiante

*Al finalizar el diligenciamiento del presente anexo, recuerde continuar con el establecimiento del Plan de Trabajo de práctica profesional en el
Anexo 2.

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