REV. 00 12/05//2021 ED.

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DECLARACIÓN DE HECHO
DATOS DEL INVOLUCRADO (A completar por el Trabajador)

Vacaciones_____ Licencia Médica______ Ingreso al turno_______ Trabajando______ Incidente_______

Nombre y Apellidos :
R.U.T. :
Empresa: :
Jefe o Supervisor Directo :
Fecha del Hecho :
Fecha de la Declaración :
Firma Supervisor :

1. DESCRIPCION DEL HECHO (A completar por el Involucrado).

Yo ___________________________________________________________________________ declaro que:

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Nombre, Apellido, Rut y Firma