Consentimiento Informado

Yo identificado (a) con

documento de identidad N° de ,
en pleno uso de mis facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas, de
manera consciente y sin ninguna clase de presión, faculto y autorizo, a
identificado(a) con documento de
documento N° de _________, quien como
estudiante de Psicología ha puesto en conocimiento mi participación a través
del ejercicio de ______________________________________________________,el
cual se desarrolla con fines estrictamente académicos.
Así mismo me han informado que puedo retirarme del proceso en cualquier
momento. Los límites de la confidencialidad y manejo de información y datos según
disposiciones de ley INFORMACIÓN QUE SE ME HA SUMINISTADO. Acepto que el
ejercicio lo va a desarrollar un psicólogo en formación (practicante) del programa de
Psicología de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, quien a su vez
estará supervisado por un docente del curso de Psicofisiología, que cuenta con la
experticia, idoneidad y cualificación requerida para el ejercicio de dicha función
de acompañamiento. Se me informa y acepto, que no se verá afectada mi
intimidad y derecho al anonimato.
Autorizo con la firma de este documento avalado por el comité de ética de la APA
(American Psychológical Association). Acepto las condiciones que se me
presentan, dado en , el día del mes
de del año .
Para constancia se firma de conformidad.

Nombres y apellidos del participante______________________________

Firma

Identificación

Fecha (Año Mes Día)