Plantilla de la Presentación

Introducción
Buenas noches, es un enorme y grato placer para mi compartir con ustedes en este espacio,
un espacio que hemos querido construir para fomentar el conocimiento. Un espacio para
escucharnos y conversar en todo lo que tiene que ver con la Gestión de Mantenimiento y
Confiabilidad y áreas conexas. En Talk Series de Lubricar Online hemos conversado de
Seguridad de los Procesos, de Paradas de Planta, de Precomissioning y Comissioning, todos
estos temas pueden agruparse en Confiabilidad de Proyectos/Diseño, Confiabilidad del
proceso o equipos y hoy es el turno de la Confiabilidad Humana como Estrategia.
Durante lo que va de Enero y Febrero 2021 he tenido 3 presentaciones, una con público de
Perú, la segunda presentación fue con público de varios países, la tercera con personal de la
Armada de Colombia, esta sería mi 4 ta presentación y estoy convencido que La
Confiabilidad Humana es para Anticipar las Fallas Humanas o Reducir aquellas que
están restándole Valor al Activo. La Confiabilidad Humana es trabajar en el SER
para un mejor HACER y finalmente es Productividad y Competitividad.
Nótese que todos estos datos van asociados a las pérdidas económicas para las
empresas, para los trabajadores que son factores que restan valor a los activos.
Cultura organizacional es la base primaria para lograr la gestión eficiente y efectiva
en una organización.
Iniciemos con el concepto de Estrategia y Estrategia organizacional aquí es
importante puntualizar que va a depender desde la Alta Dirección para dónde va el
activo, en ese direccionamiento entonces la Organización visiona que el activo físico
depende del activo humano como el activo humano del activo físico, como se encuentran
los límites y funciones del activo físico vecino del activo social o como el activo físico está
considerado en función de la edad y su vida útil e impacto el activo financiero. Estos
aspectos deben ser comprendidos en los tres niveles: Estratégico o Corporativo, Táctico y
Operativo.
Todo esto entonces debe estar soportado con la Cultura Organizacional mediante visión,
misión, políticas.
Factores Humanos: aquí debemos comprender que si analizamos a la organización como
sistema Sociotécnico o desde su contexto organizacional estos factores humanos estarán
presentes desde el nivel estratégico hasta el operativo.
James Reason dijo: “Si los errores forman parte de la naturaleza humana entonces sólo nos
queda aprender de ellos desde la comprensión de cuándo y por qué somos falibles”

Asimismo, Rasmussen (1990) expresa su preocupación por que a pesar de la creciente

complejidad, tamaño y cambio en los sistemas técnicos de hoy en día, se seguirá
dependiendo de la intervención humana para su operación segura; esto complica el
mantenimiento de la seguridad en sistemas complejos y permite la identificación de un
error humano como causa de accidentes cada vez más importantes
Adicionalmente, estudios sobre la actuación humana en accidentes han demostrado que la
influencia de las condiciones en las que se realiza la tarea es mayor que las características
de la tarea en si. Esto ha llevado un cambio en el enfoque de los errores humanos: si el
contexto es el principal factor que influye en el rendimiento del error humano, entonces el
contexto y la probabilidad de error humano debe ser modelado.
Los Factores Humanos pueden representar Factores Psicosociales sino son bien
gestionados y gerenciados dentro de la Organización: Con empatía, motivación, respeto,
entre otros principios: decía Bauman, está la “devastación emocional y mental de muchos
jóvenes que entran ahora al mercado de trabajo y sienten que no son bienvenidos, que no
pueden añadir nada al bienestar de la sociedad sino que son una carga”. Por otro, concluía,
“la gente que tiene un empleo experimenta la fuerte sensación de que hay altas posibilidades
de que también se conviertan en desechos.

No puedo asociado al conocimiento y la habilidad pero algunas veces es por los recursos.
Los recursos vienen de cuál de los 8 factores humanos que usamos para identificar las
probabilidades de fallas humanas??
Organización está en función a los procesos, sub procesos, actividades principales y el
volumen de estás
Los recursos quien los aprueba??
Hay que ver el como se aprueba él se fórmula el presupuesto en cada organización por
proceso, el cómo se valida desde la alta dirección, el cómo se asigna, el cómo se usa? Y es
ahí donde entra la supervisión del personal que fórmula, propone, aprueba y gasta el
presupuesto.
Los factores humanos van desde lo operativo hasta lo estratégico.
Cada empresa tiene sus procesos, sub procesos, actividades y sus responsables y acuerdo
de servicio entre los procesos.
La supervisión es vital
Línea de mando
 Clima laboral si es amigable, agradable, motivador el cerebro y su relación
fisiológica con el cuerpo mantienen el nivel óptimo y las personas son capaces de
captar, de estar motivados, entre otros aspectos positivos que fomentan o elevan la
probabilidad del éxito del trabajador. Si es un ambiente tóxico, de miedo, de
incertidumbre, el cerebro funciona entonces en alerta máxima de seguridad bajando
 los niveles de concentración, de ganas, de participación. Esto nos los explica bien el
Dr. Puig en su conferencia de la Transformación.
 Fallas Humanas
 Fallas Humanas Error y Violación:
 Para Reason, el error de forma genérica es todas las ocasiones en que una secuencia
planificada de actividad mental o física no logra tener el resultado previsto.
 el ERROR humano como "un FALLO en Las acciones planificadas para alcanzar
sus fines originales sin la intervención de un evento fortuito"
 Error humano es una expresión que indica que un suceso desfavorable está
fuertemente condicionado por la actividad de las personas que participan directa o
indirectamente en la realización y control de un proceso, a veces se puede atribuir a
una mala praxis de las personas implicadas.
 Las influencias organizacionales incluyen aquellos recursos relacionados con la
dirección (por ejemplo inadecuado personal o recursos de financiación) clima
organizacional (estructuras, políticas y culturas) y procesos organizacionales (como
procedimientos, calendarios).
 Error está asociado al conocimiento y la habilidad pero la violación no. Por ejemplo
las personas pueden tener el conocimiento y la habilidad pero no tiene los recursos!!
Ya no sería un error
 Él ve la seguridad como un sistema y los accidentes como el resultado de los
errores de cualquier persona en combinación con otras fallas en el sistema. Las
personas son falibles, pero eso no hace que los accidentes sean inevitables.
 Centrarse en un sistema más seguro, en lugar de sólo en los errores de una persona,
puede ayudar a disminuir el error individual (por ejemplo, a través de una mejor
capacitación y procedimientos). Más importante aún, el estudio del sistema revela
mucho más de “lo que salió mal”, y volverá a funcionar mal si no se corrige, porque
otros individuos cometerán errores.
 Cometer errores es parte de nuestra condición humana. Algunos errores no se
pueden evitar, pero se pueden anticipar y resolver a lo largo del tiempo. “No
podemos cambiar la condición humana, pero sí podemos cambiar las
condiciones en las que trabajamos para tener menos errores y una
recuperación más fácil“. (James Reason, La contribución humana, 2008).
 Los errores suceden en tres niveles de control: automático, mixto y consciente.
Operan en las siguientes situaciones: situaciones de rutina preparadas para resolver
problemas o situaciones nuevas.
 En la siguiente tabla, James Reason nos muestra los tres niveles de desempeño:
según la habilidad, las normas y el conocimiento.
 1. Errores de habilidad (errores basados en la habilidad). Estos errores se cometen
cuando se está operando en el nivel automático (no consciente) y, por lo general, se
llaman resbalones o
2. Errores al cumplir con las normas (errores basados en las normas). Si falla por un
error en la aplicación de una norma o violación de dicha
3. Errores de conocimiento (errores basados en el conocimiento). Se enfrentan a
 nuevas situaciones y no se aplica la solución adecuada para el error de memoria o
falta de concentración.

Erik Hollnagel ha desarrollado esta forma de pensar con su trabajo en la Contextual Control
Model (COCOM)3 y el Cognitive Reliability and Error Analysis Method
(CREAM).4COCOM modela la actividad humana como una serie de métodos de control
estratégicos (basados en planificación a largo plazo), tácticos (basados en procedimientos),
oportunistas (basados en el contexto actual), y aleatorios, y propone un modelo de cómo se
convierten las transiciones entre estos métodos de control. Este modelo de transición de
métodos de control consiste en una serie de factores, incluyendo la estimación del resultado
de una acción (éxito o fallo) por parte del operador humano, el tiempo que resta para
cumplir la acción (adecuada o inadecuada), y el número de objetivos simultáneos del
operador humano en ese momento. CREAM es un método de análisis basado en COCOM.
Según el nivel que se observe a la Confiabilidad Humana, puede servir como Estrategia:
1) Plan o Guía: Abordar la identificación de los factores humanos y organizativos de
la Organización que tienen impacto en las fallas humanas.
2) Pauta de Acción: Maniobra para abordar una situación concreta, ejemplo:
Disminuir los accidentes laborales.
3) Patrón de Conducta: Ejemplo: Programas para identificar actos inseguros
(Seguridad Basado en el Comportamiento).
4) Posición del entorno: Abordaje psicosocial de la organización para identificar
oportunidades, debilidades y amenazas relacionadas al comportamiento humano.
5) Perspectiva o enfoque: Políticas de Confiabilidad Humana o gestiones centradas en
las personas.

: favorecer el cambio hacia la flexibilidad, inversión en la innovación, mayor

responsabilidad a los trabajadores, incremento de los niveles de satisfacción del trabajador
con efecto colateral en aumento de la productividad y calidad para satisfacer y aumentar los
beneficios de la empresa.
“El reto es un nuevo pacto, entre las empresas y los trabajadores, en el cual todos puedan
salir ganando, con más estabilidad en el trabajo, con formación a lo largo de la vida y con la
participación de la empresa” (Pardinilla, 2003).

"Las personas son las únicas capaces de conjugar formación, experiencia, creatividad,
trabajo en equipo e información para obtener elementos diferenciadores relevantes. Son las
que, con algo de suerte, dan nacimiento a activos intangibles, que se incrustan tanto en la
cultura, los procesos, actividades y sistemas, como en los productos y servicios que vende
la empresa". Martínez, J.C. (2000). Una realidad intangible con resultados muy tangibles,
Forum calidad, nº 112, pág.49-52.
PRINCIPIOS PRESENTES EN LA CONFIABILIDAD HUMANA:

Existen dos principios presentes en la Confiabilidad Humana (y que pueden ayudar en àreas
cómo SST) que permiten identificar las bondades de la aplicaciòn correcta, holística,
sistémica e integrada que tiene: Principio de la Modificaciòn y la Determinaciòn.

Uno de los Factores Humanos que impacta la Confiabilidad Humana es el Ambiente de

Trabajo (Entorno, medios), este ambiente puede de manera bidireccional impactar y ser
impactado por el comportamiento del hombre, por ejemplo en el mundo laboral: el
ambiente de trabajo siempre nos está afectando en nuestros comportamientos (peligros,
desviaciones, condiciones inseguras, presión, estrés, otros factores humanos), pero al
mismo tiempo todo lo que hacemos transforma también el ambiente (Mejoras, sugerencias,
orden y limpieza, clima laboral). Por lo tanto, puede que este conglomerado de causas y
efectos interrelacionados con el Sistema de Trabajo produzcan unas dinámicas que
beneficien, generando posibilidades de actuación y, a la vez, un mayor bienestar.

El Ambiente de trabajo es modificado y determinado por el hombre.

Pero dejemos que sea el propio Edgar Schein que no los diga:
"La cultura organizacional es un patrón de supuestos básicos compartidos que el grupo
aprendió al resolver sus problemas de adaptación externa e integración interna, que ha
funcionado lo suficientemente bien como para ser considerado válido y, por lo tanto, para
ser enseñado a los nuevos miembros como es la correcta forma de percibir, pensar y sentir
en relación con esos problemas dentro de la Organizaciòn".
Recordemos a Ernest Mach (1905): " El conocimiento y el error parten de los mismos
recursos mentales, sólo el éxito distingue lo uno de lo otro".
Según James Reason (14) una manera de entender el significado del error humano es que
errar implica desviarse de algún modo respecto a lo correcto, a la intención que se tenía o a
un camino ideal para alcanzar un objetivo. También puede ser considerado como la
posibilidad de que el ser humano con su comportamiento supere los límites de
aceptabilidad de un sistema. Lo que lleva a entender que implícitamente denotan la
necesidad de contar con información previa muy clara referida al camino idóneo, método,
procedimiento, estándar, norma y límites de aceptabilidad; es decir, el error implica que
exista un parámetro de comparación claramente definido.
Según El ergónomo Jaques Leplat “ Todos los errores son humanos, pero nunca solamente
humanos”(18) Escalante y Herrero se refieren a ello llamando la atención con relación a
que en varios casos el error humano no debería percibirse como causa inmediata porque
también se presentan errores de diseño, de mantenimiento, de procedimiento, que aunque
humanos también, no son personalmente identificables y por ello ven la necesidad de
clasificar los errores en operativos y los no operativos, aclarando que los últimos no son
necesariamente errores humanos y por lo tanto allí no termina el análisis.
según Leplat y Terssac pueden verse fácilmente porque “Las técnicas están diseñadas por
hombres, y los accidentes e incidentes muestran fallas de acoplamiento entre el hombre y
su tarea”(21) y si esto se complementa con problemas de diseño de los procesos o una
deficiencia en el control de las condiciones en las cuales operan las personas puede
observarse que los factores humanos de confiabilidad necesitan ser mejor entendidos para
asegurarlos y estudiarlos asociándolos con el de los factores técnicos y organizacionales.
Reason (14) explica las equivocaciones diferenciando en ellas dos tipos, las primeras como
sucesos ocurridos al aplicar una norma habitualmente adecuada y las segundas, cuando se
encuentra frente a una situación nueva y no se está seguro de lo que se está haciendo.
Ambas están relacionadas con la norma, la primera por estar errada y la segunda por
desconocerla.
Continuando con la clasificación, también Reason se refiere a los errores, que son descritos
en términos de: deslices, descuidos y lapsus que pueden ser el resultado de fallos de
reconocimiento por identificar erróneamente objetos señales o mensajes, por no detectarlos
o por percibirlos mal. También se encuentran los fallos de memoria, de atención y los
errores de interferencia.
ABC presentado por Fleming y Lardner (23) en 2002 conformado por: Antecedentes,
Comportamiento y Consecuencias (Antecedents, Behaviour and Consequences, por su sigla
en inglés) que da importancia a los antecedentes que preceden al comportamiento, estos son
normas y procedimientos, herramientas y equipos, información, señales, habilidades y
conocimientos, formación y comprensión del objetivo de la tarea. Así un comportamiento
se asegura cuando los antecedentes son adecuados a la tarea y las consecuencias asociadas
apoyan el comportamiento deseado, es decir, los antecedentes activan el comportamiento y
las consecuencias lo direccionan.
el modelo Generic Error Modeling System (GEMS) (17)Para este modelo la clasificación
se inicia con un acto inseguro que puede ser intencionado o no. Las acciones intencionadas
son las acciones no deseadas asociadas a la acción, es decir, no se realiza lo que
inicialmente estaba planeado y allí entran los dos tipos de error de Norman: desliz y lapsus.
Por su parte las acciones intencionadas son las que se realizan por un error en la planeación
en la generación de la intención. En ella entran dos tipos de acciones: las equivocaciones y
las violaciones. En las primeras hay una intención errónea pero sin haber una decisión
deliberada de ir en contra de lo establecido, tal es el caso, como se explicó antes, de los
procedimientos equivocados. Y en las violaciones si hay una modificación o
incumplimiento deliberado de lo planeado. Reason, a su vez, diferencia aquí dos tipos de
violaciones: La violación de procedimientos cuando no se cumple con el procedimiento
definido, y la violación excepcional cuando alguna normativa se ignora deliberadamente
para poder llevar a cabo una tarea.

Dentro de la versatilidad de los errores se hace referencia a los errores basados en las
destrezas, descuidos y olvidos, y por otro lado se identifican las equivocaciones. Reason en
el panorama de los errores por descuidos y lapsus, especifica la existencia de tres tipos: los
fallos de reconocimiento (percepción), fallos de memoria y fallos de atención. También
ambos análisis presentan dos tipos de equivocaciones: las basadas en reglas y normas que
ocurren cuando se aplica la norma y a pesar de ello el resultado no es favorable, y las
basadas en el conocimiento que puede o no ser el correcto. Las equivocaciones basadas en
reglas pueden suceder bien porque haya una interpretación inadecuada de la norma o
porque definitivamente la regla no aplica, aspecto importante a la luz del modelo ABC en el
cual enfatizan en verificar entre los antecedentes cómo está descrita la norma. Finalmente,
están las violaciones o infracciones, que como se dijo, suponen intención porque se conoce
que no se llevará a cabo la conducta esperada, pueden aparecer de manera excepcional,
como respuesta a una situación específica o por el contrario haberse convertido en una
infracción rutinaria.
Estos análisis explican las responsabilidades y la necesidad de atender las consecuencias de
manera proactiva. La Tolerancia lleva a la costumbre, sin embargo, en otro extremo, la
inadecuada “lectura” del error solo lleva a la culpa y el castigo. “Ambas posturas generan
incertidumbre y falsa seguridad. La primera por dejar de ver las fallas y la segunda por
ocultarlas”(24)
Andrew Zolli y Ann Marie Healy(25), él experto en innovación y ella periodista, en 2012
presentaron su libro Resiliencia donde hacen esta reflexión que permite iniciar el
entendimiento de los diferentes tipos de fallos humanos:
Los grandes fallos “Suelen ser el resultado de la acumulación casi imperceptible de mil
pequeñas decisiones altamente distribuidas” (…) “La falta de consecuencias ante decisiones
poco seguras hace que los errores y los comportamientos de alto riesgo parezcan
aceptables”(25)
. Igualmente reconoce la existencia de los factores de activación, que son “características
del entorno o del sistema que promueven o impiden el comportamiento seguro” (17) Esta
capacidad de adaptación al error va minando la seguridad de los sistemas, o como recalcan
Zoli y Healy “La falta de consecuencias ante decisiones poco seguras hace que las
decisiones y los comportamientos de alto riesgo parezcan aceptables”(25). Esta posibilidad
de pasar por alto las reglas y procdimientos derivada de la validación del grupo es
susceptible de rutinizarse máximo si se callan voces de alerta y al entrar en el silencio de la
aceptación va llevando al sistema al umbral crítico en el cual cualquier falla, incluso
pequeña, puede evidenciar la fragilidad de los controles.
A su vez Reason(14) explica que cuando las soluciones pre-programadas no aplican para
determinadas situaciones la persona se ve en la obligación de crear una nueva solución
“sobre la marcha” donde no aplica lo automático de la tarea sino que debe recurrir a su
control consciente. Si a este concepto e le suma la influencia de las emociones en el ser
humano al tomar decisiones, se puede integrar el modelo SRK con las propuestas de
Rodríguez (27) cuando presenta de igual manera tres posibilidades ascendentes:
Certidumbre, cuando se cuenta con la experiencia previa; ansiedad y temor cuando hay
riesgo asociado porque se espera incrementar la seguridad para tomar la decisión adecuada;
e incertidumbre, cuando la situación es novedosa y la persona no cuenta con la capacidad
inmediata para entender la situación y por lo tanto desconoce cómo proceder. Al realizar
una integración de ambos modelos SRK y UDI surge una propuesta interesante de análisis
para el componente cognitivo y el componente emocional en la toma de decisiones como
puede verse en la figura 4.
El proceso puede describirse como: La persona se enfrenta a una situación en la que debe
tomar una decisión: 1. Si conoce el proceso y cuanta con experiencia previa con resultados
exitosos aplicará su acto automatizado con toda certeza. 2. Si requiere aplicar las reglas ya
establecidas que explican qué hacer bajo las circunstancias cambiantes procura hacerlo
experimentando ansiedad y temor porque entiende que de su elección dependen otros
procesos. 3. Si se enfrenta a una circunstancia con la cual no cuenta con experiencia y sobre
la cual no existen protocolos para seguir, debe buscar información para construir él mismo
un curso de acción definido del cual sabe puede ser exitoso o fracasar y que le significa
altos niveles de incertidumbre.
Es el estudio del efecto de las personas en el desempeño de los sistemas de producción.
…. Se define como la Ciencia de la Ingeniería que Diagnostica, Jerarquiza, Modela y
Aporta Soluciones para evitar la alteración de los procesos productivos debido a la
influencia del Ser Humano. API 770.
1.-  Identificar de forma estructurada, sistemática y sistémica los sistemas y equipos hoy
con prioridades altas, medias y baja.
2.- Orientar los esfuerzos de todas las gerencias a los sistemas de producción hoy
con alta y mediana prioridad.
3.- Generar planes de acciones específicas con cada una de las gerencias involucradas en
los sistemas / equipos hoy con altas y medianas prioridades.
4.- Realizar un estricto control y seguimiento de las acciones específicas de cada
gerencia en los hoy sistemas / equipos con alta y mediana prioridad. 
5.- Informar las Prioridades Hoy Existentes en los sistemas / equipos de Producción
para tomar las oportunas decisiones  y acciones a todos los niveles.
James Reason: “Es sumamente crucial que el personal y particularmente sus directivos
lleguen a estar más conscientes del potencial humano para cometer errores, así como las
actividades, del lugar de trabajo y de los factores organizacionales que le dan forma a sus
posibilidades y sus consecuencias. Entendiendo cómo y porqué los actos inseguros ocurren,
se da el primer paso esencial para el manejo efectivo de errores”.
Tiene razón entonces el gran Fito Paez en su canción Al lado del Camino cuando dice
poéticamente: “Tendré que hacer lo que es no debido, Tendré que hacer el bien y hacer el
daño, No olvides que el perdón es lo divino Y errar a veces suele ser humano”

La Confiabilidad Operacional cuenta con cuatro parámetros operativos: confiabilidad

humana, confiabilidad de los procesos, mantenibilidad y confianza de los equipos;
sobre los cuales se debe actuar si se quiere un mejoramiento continuo y de largo plazo.
La Confiabilidad se ve afectada por las personas, la Cultura
organizacional/Seguridad, la disciplina y el espíritu de mejora continua.

La actual estructura organizacional de Dimar se encuentra establecida en el

Decreto 5057 de 2009 y en la Resolución Ministerial 2143 de 2010.  Dicha
estructura tiene como pilar fundamental el enfoque basado en procesos, que
se deriva del espíritu del sistema de gestión de calidad de la Entidad, el cual
está certificado por SGS Colombia, bajo los requisitos de la Norma Técnica
de Calidad en la Gestión Pública, NTCGP 1000 e ISO 9001 desde el año 2008,
bajo un alcance de "dirección, coordinación y control de las actividades
marítimas en la jurisdicción marítima colombiana".
.- Identificar y analizar los factores humanos que hoy afectan el desempeño de las
operaciones confiables.
B.- Plantear las acciones estratégicas, tácticas y operativas para eliminar los factores
que afectan el desempeño de las trabajadoras y trabajadores en el cumplimiento del
compromiso de la producción confiable en la Organización.
C.- Considerar la actual incidencia de los factores humanos en el desempeño de las
trabajadoras y trabajadores en los proyectos de la Organización.