{Forman 3030 4éxessalud J __ FORMULARIO UNICO DE SEGUROS | fe easnoe) ‘ OCUMENTO DE DENTIOAD: §— (€} owt} CE} OTRO especie sumer 06031609 = Ca = es ‘APELLDOS NOMBRES OL DERECHONABIENTE Confone a docuete de aera) USC DOCUMENTO DE IDENTIOND: (BR) ont C—) ct. () oTROLEspeciear womere 4940.42 [3 RELACON CON EL TTULAR: ; [3€) comyuge () Concubine) ] tiomenor de edad (_—] Ho mayor de edadincapactado total] Madre estan de io permanente para! trabajo vamavionil Nueva arecion Peiodo: Desde asta Departamento Prownca Barto "APELLIDOS V HOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento deWdentdad) OCUMENTO DE DENTIOAD: §— (—) pw [—} ce) orn (especie. NOMERO "RELAGION CON ELTITULAR [J conuge —] Coneutino(a) (—) Hiamenordeedsd [—] Hijo mayorde edadincapactado total [—] Madre gestante de ho \ypermanente para el trabajo lertramatimonal lo) frmant ) dclara) bajo juramento, ue a informacion consignada la documentacin que se adjuta ala presente declaracién es verdadera, no es aduiterada,suleta al principio de veracidadyfscalzacion poster establecda en a Ley N"27444— Ley de! Procedimiento Administrative General Asimism, tiene canacimiento que de comprobatse alsedad ena declaracén infrmaciin 0 documentacin presentada, se encuentra oblgndo (2) 2 ear os aicsacasionado, como sure esponsbidad peal que bir aa Igualmente autor n) que las noticaciones de actos adminsatvs, eremitan al comeoelectbnico declradoenel presente formula bos Cin ‘APELUIDOS V NOMBRES DEL DECLARANTE: DDOCUMENTO OE IDENTIDAD NOMERO low ce CS omc) 19104213 1 Tawar FE) compe Cemarou TO rai oO Tutor] Crador a aaa cdeciztll taza bl 969 609 343 mypuldes @ gmazl.com Firma Decante Firms y Sell de| Representonde lagal de [> Entel Empleadors Firms y Selle de &s Salud (Silo fora casos de cambio de adscrpaia temprral a es eee Essauud