Versión / Fecha:

02 / 03 – 12- 19
CUESTIONARIO DE SALUD Rev: Aprob:
JC-F- 15
JC GG

Industrias Agrícolas S.R.L, agradece su colaboración con el siguiente cuestionario:

NOMBRES Y APELLIDOS

EMPRESA CARGO

MOTIVO DE VISITA

DNI FECHA

Marque con una X según corresponda

1. ¿ Actualmente goza Ud. de una salud estable y libre de enfermedades contagiosas? SI NO
2. Ha padecido alguna de las enfermedades que a continuación se mencionan:

 Ictericia

 Tuberculosis

 Hepatitis A

 Fiebre Tifoidea o Salmonelosis

 Gastroenteritis o Cólera
3. ¿Padece de alguna enfermedad crónica? Indicar el nombre

………………………………………………………………………………………………....................…
4. ¿Está tomando algún medicamento con frecuencia? Indicar el nombre

……………………………………………………………………………………………………………….
5. ¿Padece de problemas afecten la garganta? Indique cual

………………………………………………………………………………………………………….
6.
¿Ha tenido una infección respiratoria severa (influenza/gripe, neumonía, resfriado severo o bronquitis)
en las últimas tres semanas?

7. ¿Ha tenido tos seca o con flema, pérdida de peso o sudoración por más de 15 días?

8. ¿Ha sufrido diarreas en los últimos cinco días?

9. ¿Tiene heridas, furúnculos y/o cortes con secreciones purulentas?

10. ¿Presenta supuración en los oídos o la nariz?

11. ¿Es alérgico a algún medicamento? Indicar el nombre………………………………………………..

Observaciones

FIRMA DEL ENCUESTADO V°B° ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD