UNIVERSIDAD JOSÉ ANTONIO PÁEZ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ODONTOLOGÍA

CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO

Milena Andric 27.852.379 105º4

Caso:

Paciente masculino Edad: 56 años Procedencia: Valencia

1. Asiste a la consulta con la siguiente exposición: “Vengo porque me duele una muela
desde noviembre del año pasado, cuando como cosas muy duras y también cosas frías,
luego que dejo de comer se me quita a los pocos segundos. Me duele en la parte de
atrás y de abajo en el lado izquierdo, siento que me duele el oído también de ese lado y
que se corre por toda la parte de abajo. Siento como un corrientazo en ese diente muy
fuerte, medio se me quita cuando tomo un medicamento llamado diclofenac potásico,
de 50 mgrs, y me duele más durante el día, en la noche casi no. El dolor aparece casi
siempre, constantemente.”
A partir de este relato realice: (5 puntos)
- Motivo de consulta: “Vengo porque me duele una muela desde noviembre del año
pasado, cuando como cosas muy duras y también cosas frías, luego que dejo de
comer se me quita a los pocos segundos. Me duele en la parte de atrás y de abajo
en el lado izquierdo, siento que me duele el oído también de ese lado y que se corre
por toda la parte de abajo. Siento como un corrientazo en ese diente muy fuerte,
medio se me quita cuando tomo un medicamento llamado diclofenac potásico, de
50 mgrs, y me duele más durante el día, en la noche casi no. El dolor aparece casi
siempre, constantemente.”
- Enfermedad actual: Paciente de 56 años de edad, procedente de la ciudad de
Valencia, acude a la consulta odontológica refiriendo presentar dolor desde hace
aproximadamente 7 meses, de tipo neurálgico en la hemiarcada inferior izquierda.
Dicho dolor se irradia hacia la zona auricular izquierda, se manifiesta con estímulos
fríos o al ingerir alimentos duros. La administración de Diclofenac potásico de 50 mg
alivia la sintomatología. Se presenta de manera constante, de larga duración diurno
con cese de intensidad nocturno.
2. A la anamnesis refleja positivamente lo siguiente, indique brevemente conducta a
seguir: (5 puntos)
- Padeció de fiebre reumática: Verificar antecedentes para saber si presentan o no
cardiopatía reumática. Si es así, está indicada la profilaxis antibiótica como
prevención. La historia se revisará para investigar la presencia de signos o síntomas
sugerentes de fiebre reumática, cardiopatía reumática e insuficiencia cardiaca
congestiva. Hay que prestar un interés especial al paciente que pueda estar tomando
antibióticos profilácticos para prevenir las infecciones estreptocócicas recurrentes
del tracto respiratorio superior y por tanto reducir el riesgo de ataques recurrentes
de fiebre reumática.
- Padece de hipertensión arterial: Un paciente hipertenso bien controlado no supone
ningún riesgo en la clínica; sin embargo, hay que tener en cuenta algunas
consideraciones en estos enfermos porque en la consulta odontológica se producen
 diversas situaciones de estrés que en un hipertenso suponen un aumento mayor de
la presión arterial que en un normotenso. Identificar, a través de los antecedentes y
de la determinación de la presión arterial, a los pacientes que puedan presentar
hipertensión arterial. Debe realizarse el historial médico completo de cada paciente.
Hay que preguntar al paciente si toma (o debería tomar) alguna medicación. Es
importante identificar a los pacientes tratados con antihipertensivos, ya que muchos
de estos fármacos poseen efectos secundarios importantes y algunos pueden
interaccionar con los vasoconstrictores o presentar manifestaciones orales. La
ansiedad puede reducirse en muchos pacientes con premedicación con un
benzodiacepina, como el diazepam. Una pauta eficaz es prescribir 2 a 5 mg al
acostarse la noche anterior y 2 a 5 mg 1 hora antes de la cita.
- Presenta hábito de tabaquismo: Se sugiere que todos los pacientes sean consultados
acerca de su relación con el tabaco, con el objetivo de determinar su condición de
fumador, fumador pasivo, ex-fumador o no fumador, lo cual permite emitir
recomendaciones adaptadas para cada caso, brindar ayuda práctica y planificar
estrategias futuras. La Academia Americana de Periodontología establece que la
terapia de cesación tabáquica se debe incluir entre los parámetros del cuidado
periodontal como parte del tratamiento. El tabaquismo puede ser difícil de tratar
por las propiedades inherentes a la sustancia adictiva y a los múltiples factores que
actúan simultáneamente sobre el fumador, por lo cual aconseje dejar de fumar,
apoye la motivación, ayude en el intento (ofrecer tratamientos oportunos a los
fumadores) y arregle o agende una próxima cita. Recomendaciones en la consulta
odontológica, son: 1) Preguntarle al paciente o al representante del mismo, si es
fumador, 2) Aconsejarle dejar de fumar, en forma clara y concisa, y 3) Si el paciente
desea dejar de fumar, deberá ser tratado por el mismo profesional entrenado al
respecto o deberá ser referido a un servicio de cesación. Por lo tanto, se debe
interrogar a todos los pacientes sobre el consumo de tabaco, haciendo énfasis en el
tiempo de duración con la adicción y en el promedio de cigarrillos fumados al día.
Además, se debe valorar el grado de motivación que posee el paciente para
abandonar la adicción; donde, la motivación para dejar de fumar puede variar
considerablemente y ser modificada de manera notable de acuerdo a las
circunstancias, especialmente si el fumador recibe la información adecuada de su
médico u odontólogo.

3. Paciente masculino de 56 años de edad acude a la consulta odontológica en donde se

observa: Ausencia por caries del primer y segundo premolar superior derecho, caries en
vestibular del canino superior izquierdo, caries mesio oclusal del segundo molar
superior izquierdo, resto radicular del incisivo lateral superior izquierdo, endodoncia
realizada en primer molar inferior derecho, resina en buen estado ocluso mesial del
segundo molar superior derecho, restauración provisional en primer molar inferior
izquierdo a nivel ocluso distal , caries en oclusal en segundo molar inferior izquierdo.
Fractura de resina en incisivo central inferior derecho a nivel mesio incisal. El resto de
las unidades se encuentran sanas. (10 puntos).