Internado Rotativo

FACULTAD DE ENFERMERÌA.

ESTUDIO DE CASO

1. DATOS GENERALES DEL USUARIO

Nombre: Sexo: Edad:
Fecha De Nacimiento: Lugar y Origen: 
Estado civil: Escolaridad: Ocupación:
2. DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA
Domicilio: Teléfono:
Medios de transporte para llegar al domicilio:
3.- INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
INGRESO SEMANAL: EGRESOS MENSUALES
Tipos de Gastos: Total de Egresos: $
Tipo de gasto: Total, de egresos: $
4. VIVIENDA
Tenencia de la vivienda Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( )
Tipo de vivienda
Casa ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Albergue ( ) Número de dormitorios:  Sala ( ) Comedor () Cocina ()
Baño colectivo ()
Materia predominante en la construcción de la Vivienda
Paredes: Madera ( )  cemento ( )  Especificar: _________ Techos: Concreto ()  
Pisos: Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera (x ) Otro material:
()
Mobiliario:
Televisión () DVD () cocina () Horno de microondas ( ) Lavadora ( ) Refrigerador ( )
5. SALUD
Servicios médicos con los que cuenta la familia:
Hospital público ( )  IESS ( )  Centro de salud ()  Dispensario ( )  Médico Privado ( ) 
Otros ( )
Frecuencia con la que asiste el usuario al médico: Una vez por semana ()  Mensualmente () 
Anualmente ( ) Cuando se enferma ( )
Enfermedades frecuentes en la familia:
Respiratorias ( ) Gastrointestinales () Dermatológicas ( ) Neurológicas ( ) Cáncer  () Hipertensión () Obesidad ( )
Diabetes mellitus () ¿Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? Hermana

05-2623-740 Ext 109 / 05-2623-004

Av. Circunvalación Vía a San Mateo
www.uleam.edu.ec
 Internado Rotativo

FACULTAD DE ENFERMERÌA.

Observacion:______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_
7.- ESTRUCTURA FAMILIAR
(Personas que habitan en el domicilio)
1.- PASOS A SEGUIR EN LA PLANIFICACION DE LA VISITA DOMICILIARIA

A.- Datos de Identificación

Fecha: ………………………………. N: de H.CI: ……………………………………

Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………

Diagnóstico: ……………………………………………………………………………

Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………

Dirección: ……………………………………………………………………………...

B.-Antecedentes:

Estado de salud en la última consulta: …………………………………………………

Enfermedad: ……………………………………………………………………………..

Tratamiento: …………………………………………………………………………….

Inmunización: …………………………………………………………………………

Examen de laboratorio/otros: ………………………………………………………….

2.-Objetivo de la Visita Domiciliaria:

……………………………………………………………………………………………

3.-Ejecucion Efectiva de la Visita Domiciliaria:

……………………………………………………………………………………………

4.- Actividad Realizada de Acuerdo al Caso:

……………………………………………………………………………………………

5.-Demostracion en Caso Específico:

……………………………………………………………………………………………

6.-Evidencia fotográfica de la visita

05-2623-740 Ext 109 / 05-2623-004

Av. Circunvalación Vía a San Mateo
www.uleam.edu.ec
 Internado Rotativo

FACULTAD DE ENFERMERÌA.

Firma del Interno

_____________________________________

05-2623-740 Ext 109 / 05-2623-004

Av. Circunvalación Vía a San Mateo
www.uleam.edu.ec