ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE:
DOMICILIO:
EDAD:

DATOS FAMILIARES

ANOTA LOS DATOS DE LOS INTEGRANTES DE TU FAMILIA

NOMBRE EDAD ESTADO CIVI ESCOLARIDAD OCUPACION PARENTESCO

FAMILIOGRAMA
¿Te sientes agusto con tu familia?
( ) Siempre ( ) A veces ( ) Nunca
¿Tu nucleo familiar es?
( ) Integrado ( ) Desintegrado
¿Viven?
( ) Padre y Madre ( ) Padre ( ) Madre ( )Ninguno
¿Con quién vives?
( )Padre ( ) Madre ( )Los dos ( ) Otros

CONDICIONES DE VIVIENDA

NOMBRE EDAD ESTADO CIVIL ESCOLARIDADOCUPACION PARENTESCO

¿Cómo es la casa donde habitas?
( ) Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad
Esta vivienda es:
( ) Propia ( ) Rentada ( )Prestada ( )Otros
¿De qué material es tu casa?
( ) Tabique y Losa ( ) Tabique y lámina ( ) Lámina y madera ( ) Otros
¿Cuántas personas viven en ese lote?
¿Cuántos cuartos tienes esta vivienda?
¿Cuántos utilizan para dormir?
¿Cuéntas con cuarto para cocinar?
Esta vivienda cuenta con:
( ) WC ( ) Fosa séptica ( )Ninguno
Esta vivienda cuenta con:
( ) Radio ( ) TV ( )Licuadora ( )Refrigerador ( ) Estufa de gas ( ) DVD
( ) Impresora ( ) Computadora ( ) Calculadora ( ) Máquina de escribir ( ) Otros
( )Máquina de coser ( ) Horno de microondas ( ) Estereo CD

ASPECTO ECONÓMICO

¿Qué personas contribuyen al ingreso familiar?

( ) Padre ( ) Madre ( ) Otros
¿Cuántas personas dependen del ingreso familiar?
El ingreso familiar es de:
¿Cuánto de destina mensualmente para?
Renta Transporte Alimentación Gas
Luz Teléfono Varios Agua
 INFRAESTRUCTURA

¿ Qué servicios tienes?

( ) Luz ( ) Pavimentación ( ) Transporte
( ) Drenaje ( ) Teléfono ( ) Agua

SALUD

¿ Servicios médicos con que cuenta la familia?

( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) ISSEMyM
( ) particular ( ) Ninguno ( ) Otro
Enfermedades más frecuentes:
( ) Gripe ( ) Asma ( ) Diarrea
( ) Bronquitis ( ) Dermatitis ( ) Intoxicación
( ) Gastritis ( ) Tuberculosis ( ) Hepatitis
( ) Colitis ( ) Tos ( ) Otros
Padece algunas de estas enfermedades
( ) Cáncer ( ) Diabetes ( ) Bronquitis
( ) Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Enfermedades del corazón
( ) Enfermedades del hígado ( ) SIDA ( ) Otros
¿ Realizas actividad física periódicamente?
¿Cuántas veces por semana?
de 1 a 3 veces de 4 a 6 veces ninguna
¿Desde hace cuánto tiempo?
¿ Fuma cigarrillos?

ALIMENTACIÓN

¿Qúe alimentos consumen a la semana?

Lácteos Carne Pollo Sopa Pan Huevo Cereales
Tortilla Mariscos Golosinas Frutas y legumbres Otros
Comidas al día:
una dos tres
Combustible para cocinar
Gas Petróleo Energía eléctrica lena o carbón Otros
Bebidas que consume
Agua natural Agua preparada refresco creveza o pulque Otros