MONITOREO FETAL

DR . JOS É R A FA EL OL M E DO F LOR ES
MÉ DI CO R ES I DENTE DE G I N ECOLOGIA Y OBST E TRICI A - I V AÑ O
COMP L E JO HOS P I TAL AR IO DR M A N U E L A M A DOR G U E R RERO
INTRODUCCIÓN
 El monitoreo fetal es una prueba de bienestar fetal para la
prevención de morbi-mortalidad del producto.
Se utiliza para el seguimiento de embarazos donde existan
comorbilidades maternas o fetales y durante la labor de parto
para la vigilancia del bienestar fetal.
Tiene un valor predictivo negativo de 99.8% (No muerte fetal
en una semana por hipoxia) y valor predictivo positivo bajo de
10 a 40% que ha incrementado el número de cesáreas en
nuestros países.
CLASIFICACIÓN
Monitoreo fetal anteparto
Prueba No-Stress (NST)
Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO)
Monitoreo fetal intraparto
Categoria 1
Categoria 2
Categoria 3
MONITOREO CARDIACO

Monitor cardiaco externo Monitor cardiaco interno

Anteparto en Intraparto Intraparto
EQUIPO DE REGISTRO DISPONIBLES EN
NUESTRO HOSPITAL

Monitores fetales externos

 Frecuencia cardiaca fetal

Pantalla de registro

Intensidad de contracción

Volumen Botón de impresión y

calibración
Impresora y papel de registro

Registro de movimientos

Doppler

Toco
Posición semi-sentada
Respaldo de 45º Fondo uterino desplazado a la izquierda

Dorso fetal

Registro de movimientos fetales

Frecuencia cardiaca

10 latidos
30 seg

Velocidad del papel

1cm/min

Tiempo 3 minutos

Registro de Contracciones
1cm/min

3cm/min
CONCEPTOS BÁSICOS
Actividad uterina
Frecuencia cardiaca fetal basal
Variabilidad
Ascensos
Descensos o desaceleraciones
Tempranas o Tipo 1
Tardias o Tipo 2
Variables

Cambios o tendencias del monitoreo fetal a largo plazo

ACTIVIDAD UTERINA
Para cuantificar las contracciones uterinas se valora el número de las mismas en una ventana de 10
minutos, promediando a lo largo de un período de 20 minutos.
La terminología utilizada para describir la actividad uterina es la siguiente:

◦ Normal: ≤ 5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio sobre una ventana de 20 minutos

◦ Taquisistolia: >5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio sobre una ventana de 20 minutos.

Características de las contracciones uterinas:

◦ En la taquisistolia hay que valorar la presencia o ausencia de deceleraciones de
◦ la FCF asociadas
◦ El término taquisistolia se aplica igual a las contracciones espontáneas que a las estimuladas.
◦ Los términos hiperestimulación e hipercontractilidad se deben abandonar
◦ La frecuencia de las contracciones sólo es una valoración parcial de la actividad uterina. Otros factores como la
duración, intensidad, y tiempo de relajación entre contracciones son igualmente importantes en la práctica clínica.
10 minutos
10 minutos
FRECUENCIA CARDIACA BASAL
La línea de base de la FCF se determina por la media de la FCF cuando esta es
estable, durante una ventana de 10 minutos.
Excluye las aceleraciones y deceleraciones y los períodos de variabilidad
marcada >25 latidos por minuto (lpm).
Debe haber segmentos de línea de base identificable de, al menos, 2 minutos
(no necesariamente contiguos) en una ventana de 10 minutos; en caso contrario
la línea de base para dicho período es indeterminada.
La línea de base normal se halla entre 110-160 lpm . Se llama bradicardia
cuando la línea de base de la FCF es <110 lpm. Se llama taquicardia cuando la
línea de base de la FCF es >160 lpm.
 140 lpm
130 lpm
VARIABILIDAD
La variabilidad de la FCF de la línea de base se determina en una ventana de 10 minutos,
excluyendo aceleraciones y deceleraciones.
Se define como las fluctuaciones en la FCF de la línea de base que son irregulares en amplitud y
frecuencia.
Hoy no se establece distinción entre variabilidad a corto plazo (variabilidad latido a latido) y
variabilidad a largo plazo.
La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud desde el pico al fondo en latidos por
minuto. La variabilidad se clasifica de la siguiente manera:
Ausente: amplitud indetectable
Mínima: amplitud que varía entre > de indetectable y ≤ 5 lpm
Moderada: amplitud entre 6 lpm y 25 lpm
Marcada: amplitud > 25 lpm
Variabilidad +/- 6 – 10 latidos
ASCENSOS O ACELERACIONES
Se define como una elevación brusca de la FCF por encima de la línea basal.
Para considerarse aceleración el pico debe estar a ≥ 15 lpm, y la aceleración debe durar ≥ 15
segundos desde el comienzo al retorno.
Se llama aceleración prolongada cuando dura ≥2 minutos pero < de 10 minutos.
Una aceleración que dura ≥ 10 minutos es un cambio de la línea de base.
Antes de las 32 semanas de gestación los criterios exigidos para la aceleración son: que el pico
esté a ≥10 lpm y una duración de ≥ 10 segundos.
 20 latidos

50 segundos
DESCENSOS O DESACELERACIONES
Tempranas o Dips tipo 1

Tardias o Dips tipo 2

Variables
CONTROL AUTONÓMICO DE LA FCF
El corazón fetal tiene respuestas de inhibición y excitación de su frecuencia
que depende del Sistema Nervioso Autónomo.

INHIBICION: Se transmite por el EXCITACIÓN:

nervio vago al nodo sinusal. Se transmite por los nervios que
nacen en los cuernos laterales de
Nodo sinusal hasta la 20 semana. la porción toráxico superior de la
médula espinal y que se conectan
Sistema parasimpático juega un con los nervios simpáticos a
rol fundamental a partir de la través de los ganglios cervicales,
segunda mitad del embarazo. superior, medio e inferior.
CONTROL DE LA FCF POR QUIMIO Y
BARORRECEPTORES
QUIMIORRECEPTORES
 Están representados por dos grupos:
 Cuerpos Aórticos
 Cuerpos Carotídeos
 Estos receptores responden a la hipoxia,
hipercapnia, al pH y a la hipotensión, solo
se activan al final del tercer trimestre de la
gestación.
BARORRECEPTORES
 ubicados en el arco aórtico y en los
cuerpos carotídeos del feto.
 Su actividad se presenta durante la 2da
mitad de gestación y su misión es regular
la FCF frente a la hipotensión (produce
taquicardia) o frente a la hipertensión
(produce bradicardia)
 Están mediados por el nervio vago y toman
mucha importancia durante la compresión
del cordón umbilical.
FISIOPATOLOGÍA – DIPS TIPO 1
CONTRACCION UTERINA COMPRIME

HIPERTENSION ENDOCRANEANA CABEZA FETAL

DISMINUCION DEL FLUJO

SANGUINEO CEREBRAL
REFLEJO

HIPOXIA CEREBRAL

HIPOXIA CENTRO ESTIMULO DEL

VAGAL CENTRO VAGAL

CAIDA DE LA F.C.F. ( DIP I )

DESCENSOS O DESACELERACIONES
DESACELERACIONES TEMPRANAS O DIPS TIPO 1
◦ Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simétrica,
asociada a contracción uterina.
◦ La disminución gradual de la FCF se define como aquella que tarda ≥ 30
segundos desde el comienzo hasta el nadir.
◦ La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la
deceleración.
◦ El nadir de la deceleración tiene lugar al mismo tiempo que el acmé de la
contracción
◦ En la mayoría de casos el comienzo, nadir, y recuperación de la deceleración
coinciden con el comienzo, acmé, y fín de la contracción, respectivamente.
NADIR

ACME
FISIOPATOLOGÍA – DIPS TIPO 2
CONTRACCION UTERINA COMPRIME
CORDON AORTA VASOS
UMBILICAL INTRAMIOMETRIALES

REDUCE FLUJO REDUCE FLUJO DE SANGRE MATERNA

UMBILICAL AL ESPACIO INTERVELLOSO

CAIDA DE LA pO2 FETAL POR DEBAJO DEL NIVEL CRITICO (18 mm Hg)

ESTIMULO DEL ESTIMULO DE ESTIMULO EXTRAVAGAL

QUIMIORECEPTORES CENTRO VAGAL DIRECTO
C AROTIDEOS DEPRESION DEL MIOCARDIO

CAIDA TRANSITORIA DE LA F.C.F. (DIP II)

 DESCENSOS O DESACELERACIONES
DESACELERACIONES TARDIAS O DIPS TIPO 2
◦ Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simétrica, asociada con
la contracción
◦ La disminución gradual de la FCF se define como aquella que tarda ≥ 30 segundos
desde el comienzo hasta el nadir
◦ La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la deceleración
◦ La deceleración se halla retrasada en el tiempo respecto a la contracción, ocurriendo
el nadir después del acmé de la contracción
◦ En la mayoría de casos, el comienzo, nadir, y recuperación de la deceleración ocurren
después del comienzo, acmé, y fín de la contracción, respectivamente.
DESACELERACIONES VARIABLES
FISIOPATOLOGIA
Se debe a la compresión del cordón umbilical
entre las partes fetales y las paredes del útero
o la pelvis materna que obstruye la vena
umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que
lleva a una caída del gasto cardíaco, con
hipotensión arterial, lo que estimula los
barorreceptores produciendo una taquicardia
compensatoria

Pero si esta oclusión continúa y se ocluye la arteria umbilical

con un aumento de la resistencia vascular periférica ,
aumentando la presión arterial fetal, y por estímulo vagal se
traduce en un posterior descenso de la FCF.
DESCENSOS O DESACELERACIONES
DESACELERACIONES VARIABLES
◦ Aumento de la FCF seguido por disminución brusca de la FCF antes o después
de la contracción.
◦ Se llama disminución brusca de la FCF cuando transcurren < 30 segundos
desde el comienzo de la desaceleración al inicio del nadir de la
desaceleración. Forma de W.
◦ La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 15 segundos y < 2 minutos
◦ Cuando las deceleraciones variables se asocian con contracciones, su
comienzo, amplitud y duración habitualmente varían con las sucesivas
contracciones.
PATRON SINUSOIDAL
Es un patrón muy poco frecuente que se define como una línea de base de la FCF en forma de
ondas, lisa, con 3-5 ondas por minuto y que persiste ≥ 20 minutos asociado a bienestar fetal
incierto y muerte fetal.
MONITOREO FETAL
ANTEPARTO
 BIENESTAR FETAL
Se entiendo como aquella situación
del feto intrautero en la que todos
los parámetros bioquímicos,
biofísicos y biológicos del feto se
encuentran dentro de la normalidad
 BIENESTAR FETAL INCIERTO
El termino “Sufrimiento Fetal” debe ser
desterrado de la terminología perinatal.
La ACOG ha propuesto sustituirlo por el
“ non reasuring fetal status “
Que significaría Estado fetal no asegurado
Sospecha de perdida del bienestar fetal.
Perdida del Bienestar Fetal
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL
ANTEPARTO
1. REGISTRO DE MOVIMIENTOS FETALES POR LA
MADRE
2. PRUEBA DE NO ESTRÉS
3. PERFIL BIOFISICO FETAL
4. ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS FETALES
 PNS
PRUEBA DE NO STRESS
PNS – Prueba de No Stress
 Es el estudio de primera línea para evaluar el embarazo de alto riesgo y el bienestar fetal y se
puede interpretar desde las 26 0/7 semanas aunque lo ideal sea desde la semana 32 0/7. Hay
mucha controversia al respecto.
 Importante verificar el uso de medicamentos maternos, la posición de la madre.
Se clasifica como Reactivo y No reactivo
 Patrón Reactivo  Patrón No Reactivo
Linea de base entre 110-160  Taquicardia o Bradicardia Fetal
Variabilidad normal 6-25 lpm  Variabilidada minima o ausente
 Presencia de Desaceleraciones o
No Descensos
patron sinusoidal
Ascensos asociados a movimientos fetales 2/10 min  No asensos en un trazo de 40 a 80 minutos
No ascensos pero variabilidad normal (ACOG)
PNS - ¿A que EG se debe realizar la prueba?
Lo principal es individualizar cada paciente y realizar el estudio a pacientes con
riesgo materno-Fetal detectado.
Hay que recordar que el VVP de esta prueba es bajo (10-40%) y el riesgo de
prematuridad sobrepasa los beneficios de intervenciones quirúrgicas
innecesarias por lo que no debe realizarse como rutina.
ACOG recomiendo realizarlo a partir de la semana 32 0/7 en pacientes de
riesgo.
En pacientes de ARO con sospecha de RCIU debe realizarse incluso antes de la
semana 32 0/7 como parte del protocolo de seguimiento establecido para esta
condición.
INDICACIONES PARA REALIZAR PNS - ARO
CONDICIONES MATERNAS CONDICIONES RELACIONADAS AL EMBARAZO
DM - Pregestacional Trastornos hipertensivos del embarazo
Hipertensión Arterial Crónica Hipomotilidad Fetal

Lupus Eritematosos Sistémico DM Gestacional con o sin tratamiento

Enfermedad Renal Crónica Oligohidramnios

Síndrome Antifosfolipidos RCIU

Trastornos tiroideos Postdatismo

Isoimmunización Rh
Hemoglobinopatias (sickle cell, sickle cell–
hemoglobin C, or sickle cell–thalassemia disease) Muerte fetal tardia previa

Enfermedad cardiaca cianogena. Embarazo Gemelar Monocorial.

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN AFECTAR
EL RESULTADO DE LA PRUEBA
Taquicardia Fetal
◦ Atropina
◦ Epinefrina
◦ Agonistas B Adrenergicos
Bradicardia Fetal
◦ Medicamentos anti-tiroideos
◦ Antagonistas Beta
◦ Analgesia Epidural o Intratecal
◦ Metilergonovina
◦ Oxitocina (Polisitolia)
Patrón Sinusoidal de la Frecuencia
Cardiaca Fetal
◦ Analgesia sistémica con opioides
Variabilidad disminuida
◦ Atropina
◦ Anatagonistas Beta
◦ Corticoides antenatales
◦ Etanol
◦ Anestesia General
◦ Sedantes hipnoticos
◦ Sulfato de Magnesio
 PRACTICAS COMUNES AL MOMENTO DE
REALIZAR MONITOREO FETAL - PNS
 ADMINISTRACIÓN DE GLUCOSAS EXÓGENA
No se ha demostrado que la administración prenatal de glucosa materna reduzca las pruebas
de cardiotocografía no reactivas.

ESTIMULACIÓN VIBROACUSTICA FETAL – IA

La estimulación vibroacústica tiene efectos beneficiosos al reducir la incidencia de
cardiotocografía no reactiva y reducir el tiempo de la prueba.

MANIPULACIÓN FETAL
No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la manipulación fetal durante la
cardiotocografía u otras pruebas del bienestar fetal.
¿COMO SE DEBE ABORDAR LA
VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO?
 ¿COMO SE DEBE ABORDAR LA
VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO?

*La frecuencia con que se repite

la prueba debe individualizarse
de acuerdo a la patología materna
o fetal que estemos evaluando.
Las normas nacionales 2015
no consideran realizar la PTO ante
una PNS no reactiva sino pasar al
Perfil Biofísico Fetal y determinar
conducta.
 PTO
Prueba de Tolerancia a
la Oxitocina
 PRUEBA DE TOLERACIA A LA OXITOCINA
Esta diseñado para identificar a los fetos en
riesgo de insuficiencia útero-placentaria y
debe realizarse en un ambiente hospitalario.
Actualmente en desuso. NO SE CONSIDERA EN
LAS NORMAS NACIONALES 2015.
Consiste en la estimulación de contracciones
uterinas con la infusión controlada de
oxitocina IV
Se considera cuando la PNS o el perfil
biofísico no son determinantes para
demostrar el bienestar fetal.
PRUEBA DE TOLERACIA A LA OXITOCINA
La base del estudio es determinar si con las
contracciones se presentan desaceleraciones
tardias o variables es decir detectar los productos
con bajas reservas de oxigeno que pueden llegar a
presentar hipoxia y muerte fetal.
La tasa de muertes fetales por hipoxia de 0.03%
en una semana si el resultado es negativo
comparado con el 0.08% de PBF o el 0.18% del NST
Ante una prueba Positiva en el embarazo a
termino la conducta es la interrupción expedita de
la gestación.
NEGATIVO: POSITIVO:

Desaceleraciones tardías en
Sin desaceleraciones más del 50% de las
contracciones, aún si la
frecuencia es menor de 3
contracciones en 10 minutos

SOSPECHOSO: INSATISFACTORIO:

Desaceleraciones tardías Menos de 3 contracciones en

ocasionales o 10 minutos o mala calidad del
desaceleraciones variables trazado
PRUEBA DE TOLERACIA A LA OXITOCINA
CONTRAINDICACIONES
Placenta previa
Cesárea clásica
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Incompetencia Ístmico Cervical
Antecedente de parto pretermino.
MONITOREO FETAL
INTRAPARTO
CATEGORIA 1
Los trazados de FCF de categoría I son normales. Son firmemente predictivos
de estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación. No
precisan controles especiales y basta con observación rutinaria.
La categoría I de trazados de FCF incluye todo lo siguiente:
Línea de base: 110-160 lpm
Variabilidad de la FCF de la línea de base: moderada
Deceleraciones tardías o variables: ausentes
Deceleraciones tempranas: presentes o ausentes
Aceleraciones: presentes o ausentes
CATEGORIA 2
Los trazados de FCF de Categoría II son indeterminados. No son predictivos de estado ácido-base fetal anormal;
actualmente aún no hay adecuada evidencia para clasificarlos como categoría I o categoría III.
Estos trazados exigen evaluación y vigilancia continuada, tomando en consideración las circunstancias clínicas
asociadas.
En la Categoría II de trazados de FCF se incluyen todos los trazados no incluidos en categoría I o categoría III.
Representan una cantidad apreciable de los trazados hallados en la clínica.
La categoría II incluye cualquiera de los trazados siguientes:
Línea de base
◦ Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad.
◦ Taquicardia.
Variabilidad de la FCF de la Línea de Base
◦ Variabilidad mínima.
◦ Ausencia de variabilidad no acompañada de deceleraciones recurrentes .
◦ Variabilidad marcada
CATEGORIA 2
Aceleraciones
◦ Ausencia de aceleraciones luego de estimulación fetal

Deceleraciones periódicas o episódicas

◦ Deceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad de la línea de base mínima
o moderada.
◦ Deceleración prolongada (≥ 2 minutos pero < 10 minutos).
◦ Deceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada de la línea de base.
CATEGORIA 3
Los trazados de Categoría III son anormales.
Son predictivos de estado ácido-base fetal anormal en el momento de la observación.
Exigen evaluación rápida. Dependiendo de la situación clínica, los esfuerzos por resolver el
patrón anormal de FCF pueden incluir, pero no únicamente, administración de oxígeno a la
madre, cambio de posición materna, suspensión de la estimulación con oxitocina y tratamiento
de la hipotensión materna.
La Categoría III incluye cualquiera de los trazados siguientes:
◦ Ausencia de variabilidad de la línea de base y cualquiera de lo siguiente:
◦ Deceleraciones tardías recurrentes
Deceleraciones variables recurrentes
Bradicardia Patrón sinusoidal (fig. 23.1 - 23.3, 40.4)
◦ Patron sinusoidal.
EJERCICIO
BIBLIOGRAFÍA
1. ACOG PRACTICE BULLETIN: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring:
Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles Obstetrics
and Gynecology Vol. 114, No. 1, July 2009.
2. ACOG PRACTICE BULLETIN: Antepartum fetal surveillance. VOL 124, Nº 1 .
Julio 2014.
3. Rafcliffe, Stephen. Antepartum Fetal Monitoring. Pfenninger and Fowler’s
procedures for primary care. Chapter 165, 1121-1127
4. Marino, Teresa et al. Antepartum Fetal Assessment and Therapy. Chestnuts
Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Enero 2014.
GRACIAS