NAC LANCET 2015

La neumonía adquirida en la comunidad causa una gran mortalidad y morbilidad y altos costos en
todo el mundo. La selección de antibioticos empíricos es la piedra angular del tratamiento de los
pacientes con neumonía. Para reducir el mal uso de antibióticos, resistencia y efectos secundarios,
es necesario un antibiótico empírico, eficaz e individualizado.

El seguimiento después del inicio del tratamiento con antibióticos también es importante, se
deben incluir cambios tempranos a antibióticos orales, administración de acuerdo con los
resultados microbiológicos, y una breve duración del tratamiento según los criterios de
estabilidad clínica. Nuevos enfoques para la clínica rápida (ultrasonido pulmonar) y diagnósticos
microbiológicos (biología molecular) son prometedores. La neumonía adquirida en la comunidad
está asociada con mortalidad temprana y tardía y mayores tasas de eventos cardiovasculares. Se
necesitan estudios que se centren en un manejo a largo plazo de la neumonía.

Presentación clínica

La neumonía adquirida en la comunidad es responsable de la gran mortalidad y morbilidad y altos

costos.apareció en Seminarios en The Lancet en 19981 y 2003. En este Seminario actualizado,
abordamos temas importantes relacionados con la NAC en adultos inmunocompetentes.

Sospecha de neumonía adquirida en la comunidad se define por síntomas agudos y presencia de

signos de menor infección del tracto respiratorio (IVRI) sin otro causa obvia, mientras que nuevos
infiltrados pulmonares en la rx de tórax es necesaria para el diagnóstico definitivo. La mayoría de
los signos y síntomas comunes son disnea, tos, fiebre y nuevos infiltrados focales en rx tórax. En
pacientes (por ejemplo, personas mayores), la presentación clínica puede tiner síntomas menos
evidentes (p. ej., un estado alterado de conciencia, malestar gastrointestinal y fiebre pueden estar
ausente) y el diagnóstico con frecuencia se retrasa. Una prolongación en el tiempo de inicio de
síntomas y la visita medica a sido descrito en neumonía menos severa, personas con alcoholismo
y pacientes con medicamentos como corticosteroides, no esteroideos, medicamentos
antiinflamatorios y antibióticos para algunos patógenos, tienen presentaciones clínicas inusuales
que involucran la aparición gradual de síntomas como tos seca, ausencia de fiebre y
manifestaciones extrapulmonares. Por ejemplo, pacientes con neumonía debida a Legionella spp
puede presentarse con dolor de cabeza, confusión, diarrea y manifestaciones clínicas de
hiponatremia. Mycoplasma pneumoniae se puede asociar a la parte superior compromiso
respiratorio (otitis, faringitis), cambios en la piel (Síndrome parecido a Stevens-Johnson) y anemia
hemolitica. Los investigadores han demostrado claramente que la diferenciación entre la
neumonía típica y la atípica en la base de la historia del paciente y la radiografía de tórax no es
confiable en la orientación del tratamiento con antibióticos. Por el contrario, el uso de puntajes
validados para las decisiones de antibióticos es prometedor. Un estudio de 201411 propuso un
puntaje que puede gobernar la neumonía por Legionella spp con un valor predictivo negativo de
99%.

Diagnóstico diferencial

Muchas enfermedades y síndromes tienen signos clínicos y íntomas que pueden simular una
neumonía (apéndice). Cuando la probabilidad de un diagnóstico diferencial es alta,
La evaluación cuidadosa es necesaria, debido a que las demoras en los diagnosticos correctos
aumenta los malos resultados. En pacientes con neumonía Adquirida en la comunidad, no grave, el
principal diagnóstico diferencial es infección de las vías respiratorias superiores. En estos casos,
los médicos deben confiar en las evaluaciones clínicas (incluidas las manifestaciones de IVRI,
sonidos focales del pecho,exclusión de otro posible diagnóstico) y punto de atenciónpruebas (p.
ej., proteína C-reactiva [CRP]).

Pacientes con neumonía severa adquirida en la comunidad debe controlarse para detectar otros
trastornos potencialmente mortales. Debido a que la diferenciación de la neumonía de los
trastornos no infecciosos tales como la insuficiencia cardíaca aguda, es a veces difícil . se
recomienda iniciar rápidamente con tratamiento antibiótico. Biomarcadores (p. Ej., Procalcitonina
[PCT]) puede ayudar en la diferenciación temprana de la insuficiencia cardíaca descompenda,
evitando el uso indebido de antibióticos. Cuando se excluye el diagnóstico de neumonía, el
tratamiento antibiótico debe ser detenido. La evaluación dinámica del paciente también ayuda al
clínico en términos de gestión (p. ej., si los hallazgos pulmonares se resuelven completamente
después la ventilación con presión positiva probablemente se deba a falla cardiaca o atelectasia).
En pacientes con recurrencia neumonía, las enfermedades subyacentes deben sospecharse como
cáncer de pulmón, metástasis, tuberculosis, cáncer, neumonitis por
hipersensibilidad y estado inmunosuprimido
Epidemiología
Incidencia mundial
El estudio Global Burden of Disease   informó que las infecciones de tracto
14

respiratorio bajo siguen siendo la segunda causa de muerte y perdida de años de

vida en 2013. La tasa de mortalidad estandarizada por edad era 41 · 7 (95% CI 37
· 1-44 · 1) por 100 000 habitantes para LRTI.   Se estima que la incidencia de
14

neumonía es entre 1.5 y 14 · 0 casos por 1000 años-persona.  15-17

Esta tasa varía según la región, la temporada y características de la población En

términos de edad, incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad tiene
forma de U, es común en niños menores de 5 años y adultos mayores de 65
años. La incidencia también es más alta en los hombres y niños que en mujeres y
niñas. Pacientes que no requieren necesidad de admisión en el hospital tienen una
tasa de mortalidad inferior al 1%.   Mortalidad a corto plazo (en el hospital y
18,19

Mortalidad a 30 dias ) para pacientes hospitalizados varía desde 4 · 0% a 18 ·

0%;  sin embargo, para pacientes en cuidado, esta tasa puede alcanzar el 50%. 
17,20,21 22

Costos relacionados a la neumonía adquirida en la comunidad es alta,  23

y pocos enfoques (como la reducción de la duración de la estancia, adecuado

uso de antibióticos y la introducción de vacunas) han reducido estos costos hasta
el momento.  24,25

Patógenos causantes
Streptococcus pneumoniae es el principal agente patógeno que causa neumonía
adquirida en la comunidad en todo el mundo, independiente de edad.   En 23,26,27
Europa, casi el 35% (12-68%)   de los casos son causado por la enfermedad
23

neumocócica; en todo el mundo se trata de 27 · 3% (IC 95% 23 · 9-31 · 1).  28

Otras causas frecuentes incluye Haemophilus influenzae, que representa el 12%

(2 · 4- 44 · 9%) de los casos   y las llamadas bacterias atípicas
23

(incluyendo Mycoplasma , Chlamydia y Legionella spp), que causó el 22% de los

casos en una gran cohorte mundial.  29

En los últimos años, la disponibilidad de micro pruebas biológicas y la sospecha

clínica han aumentado el aislamiento de virus respiratorios en NAC.
En adultos, virus, particularmente influenza, el rinovirus y los coronavirus causan
un tercio de los casos de neumonía.   Sin embargo, la atribución de la etiología a
30

virus respiratorios es discutible porque es difícil definir el virus como el agente

causante de la neumonía. Resistencia de S pneumoniae a penicilina y macrólidos
ha sido casi estable en los últimos años.   La introducción de la vacuna
2-4

antineumocócica conjugada en niños disminuyó la incidencia de resistencia a la

penicilina, sin embargo, las infecciones con serotipos no afectados por la vacuna
ha aumentado.   La incidencia de Mycoplasma pneumoniae resistente a los
31

macrólidos varía mucho con geografía (por ejemplo, con un pico de alrededor del
69% en China).  32,33

Aunque la proporción de pacientes infectados con patógenos no cubiertos por el

tratamiento empírico estándar es bajo, estos patógenos están asociados con una
alta mortalidad y costos. En pacientes inmunocompetentes con neumonía
adquirida, estos patógenos son más frecuentes Pseudomonas
aeruginosa , Enterobacteriaceae extended- espectro β- lactamasa (ESBL +)
y resistente a meticilina Staphylococcus aureus (MRSA).  34,35

Fisiopatología
En individuos sanos, muchos microorganismos colonizan la nasofaringe y la
orofaringe. Microaspiración de las secreciones contaminadas pueden causar
infecciones en vías respiratorias inferiores. Los reflejos glóticos, la presencia de
proteínas del complemento e inmunoglobulinas, secreción de péptidos con
actividades antimicrobianas, y la inhibición de la unión de bacterias protege a
todos en las vías respiratorias bajas.  La microbiota saludable de la vía aérea
superior también ejercen efectos de protección compitiendo con patógenos para
los recursos nutricionales e interactuar con receptores celulares. El uso de
antibióticos de amplio espectro puede modificar la microbiota y predisponer a la
infección.  Las interacciones entre la virulencia de los patógenos, la cantidad de
37

inóculo, y la innata y adaptativa respuestas inmunes determinan el desarrollo de

neumonía.  36

Factores de riesgo y genética

Todos los individuos están en riesgo de desarrollar neumonía.
Sin embargo, algunas personas son más propensas a la neumonía que otros
debido a factores intrínsecos y extrínsecos(apéndice). 38
Nuevos hallazgos han revelado que individuos con variabilidad genética en la
predisposición al desarrollo de la neumonía y su presentación clínica.   Por 39

ejemplo, variantes específicas del gen FER están asociadas con un riesgo

reducido de muerte en pacientes con sepsis debido a neumonía. Por lo tanto,
el gen FER podría ser un potencial objetivo para nuevas terapias.   Misch y
40

colegas   mostraron que el polimorfismo TLR6 está asociado con un aumento

41

riesgo de enfermedad del legionario (odds ratio [OR] 5 · 83, 95% CI 2 · 21 - 16 ·

39).
Investigaciones de diagnóstico Evaluación de laboratorio
En pacientes que los médicos sospechan que tienen neumonía adquirida, los
análisis de sangre pueden proporcionar informaciómación sobre el estado
inflamatorio (es decir, células leucocitarias número y características [neutrofilia]
y CRP), los asociados a daño organico, (es decir, insuficiencia renal aguda), y la
severidad de la enfermedad, biomarcardores, pueden ayudar en la diferenciación
de la neumonía bacteriana de otros trastornos (p. ej., tracto respiratorio
superior). Un metanálisis sugirió que la exposición ha antibioticos puede
reducirse en LRTI sospechadas a través del uso de las mediciones de PCR en
atención primaria (riesgo relativo [RR] 0 · 78 [95% CI 0 · 66-0 · 92]).   Las 42

pautas NICE 2014  recomendar no ofrecer antibióticos cuando el CRP es más

6

bajo de 20 mg / L en atención primaria para pacientes sin diagnóstico clínico

convincente de NAC.
PCT tiene una alta sensibilidad pero una especificidad moderada para
diferenciar infecciones bacterianas y virales. Para pacientes ambulatorios,
pacientes en departamentos de emergencia y pacientes hospitalizados,
el antibiótico se recomienda cuando las concentraciones de PCT son
superior a 0 · 25 μg / L y se recomienda encarecidamente cuando Las
concentraciones de PCT son más altas que 0 · 5 μg / L; mientras se desalientan
cuando las concentraciones son más bajas que 0 · 10 μg / L.  43

En pacientes ingresados en cuidados intensivos, el tratamiento con antibióticos

siempre se recomienda con concentraciones de PCT superiores a 0 · 25 μg /
L. UN metanálisis informó que el uso de PCT como guía del tratamiento con
antibióticos en la neumonía resultó en una reducción en la exposición a
antibióticos desde la mediana de 8 días IQR 5-12] a 4 días [0-8], con una
diferencia ajustada de -3 · 34 días (IC del 95% -3 · 79 a -2 · 88) sin aumentos en
mortalidad o fracaso del tratamiento.   Además, el uso de PCT para guiar el
44

tratamiento con antibióticos, reduce los costos del tratamiento.  45

Evaluación microbiológica
A pesar de muchas mejoras, el patógeno no es detectado en casi la mitad de los
episodios de neumonía.  3

Se recomiendan pruebas microbiológicas en pacientes en que la probabilidad de

cambiar el antibiótico empírico es alto: reduce el fracaso del tratamiento y
previene el uso excesivo de antibióticos. Evaluaciones Microbiológicas (figura
1) se recomiendan para pacientes con mayor riesgo como aquellos con NAC
grave, trastornos especiales (p. ej., asplenia, inmuno- supresión, infección por
VIH y abuso de alcohol), sepsis o shock séptico, con riesgo de patógenos
resistentes, y fracaso del tratamiento empírico inicial.   Por el contrario,
3-5

recomendaciones para pruebas microbiológicas permanecen controvertido en la

neumonía menos grave porque se espera que las pruebas tengan poco efecto
sobre gestión de los antibióticos debido a buenas respuestas a empírica
tratamiento. 
46-48

Sin embargo, evaluaciones microbiológicas podría ser valioso para la vigilancia.

Aunque un cultivo positivo de sangre (o fluido pleural) identifica
definitivamente el patógeno responsable de neumonía, una muestra positiva del
tracto respiratorio necesita interpretación clínica porque el microorganismo
puede estar presente debido a la colonización o ser parte de flora. Las principales
dificultades están relacionadas con la necesidad de un muestra de alta calidad. 3

Además, la colección de cualquier muestra después de la administración de

antibióticos aumenta la tasa de resultados falsos negativos. A pesar de estas
limitaciones, en pacientes en el hospital con Esputo purulento, una colección de
muestras para tinción de Gram y cultivo es recomendado.  5,6

Los antígenos urinarios son útiles para la detección de todos serotipos de S
pneumoniae y para el serogrupo 1 de Legionella pneumophila (responsable de
alrededor del 90% de casos de legionella en neumonía adquirida en la
comunidad). Las ventajas de estas pruebas son la prontitud (<15 min), precisión
razonable y la capacidad de detectar la infección mientras el paciente está
recibiendo terapia con antibióticos.  el principal inconveniente es la ausencia de
6

información,
 El antígeno urinario para S pneumoniae tiene un sensibilidad del 74 · 0% (IC
95% 66 · 6-82 · 3) y una especificidad de 97 · 2% (92 · 7-99 · 8).   Para L49

pneumophila , la sensibilidad es 74 · 0% (68 · 0-81 · 0) y la especificidad es 99 ·

1% (98 · 4-99 · 7).  Dos ensayos controlados aleatorios han probado empíricos
50

versus tratamiento antibiótico dirigido por patógenos a través d pruebas de

antígeno urinario en pacientes hospitalizados con neumonía  y no se mostraron
51,52

diferencias en los principales resultados, aunque sus conclusiones se vieron

obstaculizadas por Problemas metodológicos.
Para los patógenos atípicos, las pruebas de serología sanguínea son disponible
para Chlamydia pneumoniae, M pneumoniae, y Legionella spp ; sin embargo, su
utilidad clínica es limitado por el retraso en los resultados y la dificultad en
interpretación. Las pruebas de PCR están disponibles para bacterias relacionadas
con Mycoplasma , Chlamydia , Streptococcus , y Legionella spp, que deben
hacerse en líquido de lavado broncoalveolar o hisopos nasofaríngeos.
PCR en tiempo real y multiplex-panel apunta a proporcionar resultados en unas
pocas horas y son métodos prometedores para diagnósticos etiológicos
bacterianos rápidos de la comunidad NAC ,Sin embargo, su costo-efectividad
no está claro, y no hay datos sobre la resistencia. PCR hay pruebas disponibles
para varios virus respiratorios. 
30

En vista de las controversias sobre el uso de antivirales,, dificultades relacionadas

con el diagnóstico del virus y costo-efectividad, los médicos deberían reservar
pruebas de virus para grupos especiales de pacientes y dentro de la temporada de
influenza.
Imágenes
Las imágenes torácicas son esenciales para varios aspectos de manejo de la
neumonía. La radiografía de tórax tiene Precisión de diagnóstico del 75% para la
consolidación alveolar y 47% para derrame pleural, considerando CT como el
estándar de oro.  Realizar tanto posteroanterior y las proyecciones laterolaterales
54

aumentan su precisión. Por contraste, la radiografía de tórax tiene menos

precisión en postrado en cama, obeso y severamente inmunosuprimido y en
pacientes con alteraciones previas en radiografía de tórax.

La TC es la técnica de imagen más precisa para diagnóstico de condensación

pulmonar  y proporciona detalles información sobre el parénquima pulmonar y
54

el mediastino y también puede revelar diagnósticos alternativos. Sin embargo,

CT tiene limitaciones que incluyen un mayor costo, exposición a la radiación,y la
imposibilidad de hacer CT al lado de la cama.   para estas razones, CT está
54,55

reservado para situaciones específicas tales como excluyendo la presencia de

otros diagnósticos (p. ej., pulmonar embolia), cuando la sospecha de una
infección fúngica pulmonar está presente, en pacientes con radiografía de tórax
poco clara (p. ej., neumonía oculta en pulmonar obstructiva crónica enfermedad),
y en la neumonía no respondedores para el detección de complicaciones (p. ej.,
abscesos pulmonares). El ultrasonido pulmonar es un método útil para evaluar
enfermedades respiratorias, incluida la neumonía. 
56

Un reciente metanálisis mostró una sensibilidad de 94 · 0% (IC 95%) 92 · 0-96 ·

0) y una especificidad de 96 · 0% (94 · 0-97 · 0) en diagnóstico de neumonía en
adultos.  Comparado con métodos anteriores, el ultrasonido de pulmón tiene
57

algunas ventajas; es libre de radiación, se puede hacer al lado de la cama y en

mujer embarazada, permite evaluaciones dinámicas, tiene mayor precisión en la
detección de consolidación y derrame pleural en comparación con la radiografía
de tórax, y toma menos tiempo  El ultrasonido pulmonar está limitado por su
56-58

curva de aprendizaje, repetibilidad y dependencia del operador. 59

Manejo agudo Sitio de cuidado

Al principio de la evaluación de pacientes con neumonía adquirida, dos preguntas
deben ser respondidas: ¿El paciente necesita ser ingresado en el hospital y
¿deberían ser tratados en cuidados intensivos? Estas decisiones debe hacerse
temprano porque ha sido ampliamente demostrado que la admisión tardía en
cuidados intensivos está asociada con aumento de la mortalidad.  60

Por el contrario, la admisión de los pacientes que pueden ser tratados fuera del
hospital son asociado con el aumento de los costos y el riesgo de la
desarrollo de infecciones nosocomiales.  61

El juicio clínico es el principal determinante del sitio de decisión de

cuidado   Saturación de oxígeno (SpO₂) y gas arterial el análisis puede
6

proporcionar información importante sobre la gravedad (p. ej., SpO₂ <92%

puede considerarse un punto de corte más seguro que la SpO₂ <90% para el
ingreso hospitalario).   Además, puntajes y los biomarcadores pueden ayudar al
62

juicio clínico. Los Índice de gravedad de la neumonía (PSI)   y CURB-65   son

18 63

los
puntuación más utilizada. PSI se compone de 20 elementos y clasifica a los
pacientes en cinco categorías de gravedad que están asociados con el riesgo de
mortalidad. Edad y las comorbilidades son altamente ponderadas en la PSI, y
para estas razones, PSI puede subestimar la gravedad de la neumonía en
pacientes jóvenes y en aquellos sin enfermedades previas.
CURB-65 utiliza cinco elementos y es práctico para los cálculos, aunque no tiene
en cuenta las comorbilidades. Importante consideraciones no incluidas en
ninguno de los puntajes son nivel socioeconómico y apoyo social, ambos de los
cuales puede afectar los resultados.   Tanto PSI como CURB-65 no fueron
64
desarrollado para predecir complicaciones asociadas con la neumonía; la
investigación clínica es necesario para desarrollar puntajes específicos para
predecir estos eventos.
Los pacientes deben ser ingresados en cuidados intensivos cuando requieren
ventilación mecánica o vasopresores (ambos de los cuales son los principales
criterios para la neumonía grave en el Sociedad Torácica Americana y
Enfermedades Infecciosas Directrices de la Sociedad de América).   Además de la
3

principal criterios, se incluyen nueve criterios menores para predecir admisión

en cuidados intensivos.   Un meta-análisis propuesto una simplificación de la
3

American Thoracic Society y Criterios menores de la Sociedad de Enfermedades

Infecciosas de América mediante la eliminación de tres variables
(trombocitopenia, hipotermia, y leucopenia), que tenía una similar
exactitud.   Otros puntajes útiles que se usan para predecir admisión en cuidados
65

intensivos son SMART-COP   y la REA-ICU para admisión tardía.   Algunos

66 67

biomarcadores pueden aumentar el rendimiento de algunos puntajes para predecir

la UCIadmisión (p. ej., proadrenomedulina)  y puede identificar neumonía
68

adquirida en la comunidad grave (p. ej., CRP).  69

Los biomarcadores también pueden identificar a los pacientes que son primeros
admitido y que podría necesitar una admisión en cuidados intensivos después