F2.MO12.

PP 5/11/2018
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 2 Página 1 de 1
FORMATO CONSOLIDACIÓN PREINSCRIPCIÓN ATENCIÓN INTEGRAL
Clasificación de la Información:
Pública

CONSOLIDACIÓN DE PREINSCRIPCIONES DE NIÑOS Y NIÑAS PARA LAS MODALIDADES DE

ATENCIÓN INTEGRAL EN LA PRIMERA INFANCIA

Regional Centro Zonal Fecha de Análisis de Focalización

Nombre del Prestador del Servicio Municipio dd/mm/aa
Número de Contrato o Convenio: Nombre de la Unidad de Servicio

Alcance: Inicia con el diligenciamiento de los datos para evaluar la posibilidad de ingreso a un servicio de atención integral, de acuerdo los criterios de focalización

8. MINORIAS 9. NUMERO DE 11. DILIGENCIO FICHA

3. EDAD EN AÑOS Y 4. MODALIDAD A LA QUE 5. PUNTAJE DEL 6. DESPLAZADO 7. RED UNIDOS 10. DISCAPACIDAD
No 1. NOMBRE Y APELLIDOS DEL NIÑO O NIÑA 2. DOCUMENTO DE IDENTIDAD
MESES APLICA SISBEN (Si o No) (Si o No)
ETNICAS SMMLV POR
(Si o No)
INTEGRAL O 12. PROVIENE DE RNA:
(Si o No) NUCLEO FAMILIAR CARACTERIZACIÓN:

AMARILLO
4

NIÑOS DE 2020
5

AZUL NIÑOS DE BETTO

9

10

11 VERDE NIÑOS DE LISTA DE ESPERA

12

13

14

15

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19

FIRMA DEL COORDINADOR O REPRESENTANTE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS FIRMA DEL PROFESIONAL DEL CENTRO ZONAL QUE REVISA LA FOCALIZACION

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