Código: TS-FR-071

FORMATO Revisión: 09
Aprobado: GO
Fecha: 15/06/2020
ACTA DE INSPECCION PREVIA Página: 1 DE 2

AIP N° _____ / 20___

3070750
ING. Y CONST. CLIENTES TRABAJO CANTIDAD DE
SST: 3070751 DPTO:
MAYORES A 50 KW EFECTIVO (h): PERSONAS:
3089725

FECHA DE LA FECHA PROPUESTA DEL ..…./……/……

LUGAR Surquillo 8/02/2021
INSPECCIÓN: PARA EL TRABAJO:
AL ..…./……/……

CIRCUITO: Y A TIERRA SC 5939 A SC 6326 TENSION EN SC 5939

PARTICIPANTES: EMPRESA TRABAJOS A EJECUTAR

Flavio Guillermo Tecsur PUESTA EN SERVICIO SUMINISTRO N° 2000869, PMS

Jaime Pineda Acuarius N°7936, CLIENTE COCINAS OCULTAS SURQUILLO
S.A.C., P.C.: 170 KW, TRAFOMIX 50/5A, PUESTA EN
SERVICIO DE NUEVO ENLACE SUBTERRÁNEO 3-
1X120mm2 NA2XSY

RIESGOS POTENCIALES / CONDICIONES SUBESTÁNDARES

1- Descarga eléctrica MT

2.- Carga suspendida, caída de equipo

3.- Descarga eléctrica al momento de realizar la prueba de cables del cliente

Descarga eléctrica al momento de realizar la prueba de cables de Luz del sur

4.- Caída a desnivel al ingresar y salir del PMS

5.- Golpes atricciones, caídas a nivel

6,- Daños a terceros

7.- Generación de residuos

8.- Riesgo de contagio de COVID 19

MEDIDAS DE CONTROL Y RESPONSABLE (S) DE SU IMPLEMENTACIÓN RESPONSABLE

(Cada Riesgo Potencial debe merecer una o más Medidas de Control) TECSUR CONTRATISTA

1.- Verificar la desconexión y liberación del circuito solicitado Colocar: Cartel de "Hombres trabajando" X

2.- No colocarse en la línea de fuego, utilizar doble eslinga para instalar el equipo X X
Se realizara las coordinaciones con el personal de pruebas y el cliente para la liberación de extremos para la liberación de
3.- X
extremos antes de realizar la prueba
Se realizara las coordinaciones con el personal de pruebas y el encargado de los trabajos para la liberación de extremos para
X X
la liberación de extremos antes de realizar la prueba
4.- Utilizar escalera para ingresar y salir del PMS X X

5.- Utilizar Epp´s en buen estado. Mantener orden y limpieza de la zona de trabajo X X

6.- Señalizar adecuadamente toda la zona de trabajo con parantes, malla y cinta señalizadora X

7.- Disponer de tachos de colores para obras X

8.- Utilizar Mascarilla y mantener distancia social respecto de otras personas X X

Responsable de Responsable de Responsable de

Jefe Dpto. V° B° Gerencia
Supervisión LDS Supervisión Tecsur Ejecución
 Código: TS-FR-071
FORMATO Revisión: 09
Aprobado: GO
Fecha: 15/06/2020
ACTA DE INSPECCION PREVIA Página: 2 DE 2

AIP N° _____ / 20___

MEDIDAS DE CONTROL Y RESPONSABLE (S) DE SU IMPLEMENTACIÓN RESPONSABLE
(Cada Riesgo Potencial debe merecer una o más Medidas de Control) TECSUR CONTRATISTA

Responsable de Responsable de Responsable de

Jefe Dpto. V° B° Gerencia
Supervisión LDS Supervisión Tecsur Ejecución

RESPONSABLE
INDICACIONES ADICIONALES
TECSUR CONTRATISTA

1.- No se permitirá trabajar fuera del horario establecido, salvo autorización expresa de jefatura de Tecsur. X X

La supervisión debe realizar la IPC en la zona de trabajo a los miembros del equipo de trabajo, antes del inicio de las tareas
(incluso antes de la señalización y cercado del área), reafirmando las medidas para controlar los riesgos (propios y
2.- adyacentes), así como resaltar que se mantenga el orden y limpieza durante la ejecución de los trabajos; así mismo reforzar la X X
motivación de los trabajadores.
También se debe efectuar la IPC a todo Supervisor no permanente, antes de su ingreso a la zona de trabajo.

Se debe revisar y verificar los equipos de protección personal (EPP) antes del inicio de cada tarea, así como los equipos y
3.- X X
herramientas a utilizar, registrándolas en sus respectivas listas de verificación.

Si al inicio o durante la ejecución de un trabajo se presentaran repentinamente condiciones diferentes a las observadas en la
Inspección Previa, avisar inmediatamente a su Supervisor. En caso de representar algún tipo de riesgo no controlado
4.- X X
(ausencia de condiciones seguras), detener el trabajo y aplicar el procedimiento GGT-PA-GG-021 “Negativa a trabajar por
ausencia de condiciones de seguridad”

Si antes o durante la ejecución de un trabajo se presentase alguna situación no prevista o la necesidad de introducir
modificaciones en el Plan de Trabajo y/o en los procedimientos, éstos deberán ser puestos en conocimiento a la
5.- X X
Gerencia/Subgerencia correspondiente, la misma que revisará y autorizará los cambios necesarios propuestos por el Jefe de
Departamento y Supervisor del Trabajo.

Nota: Para los casos que sean necesarios se adjuntarán los croquis o fotografías. Los campos descritos deberán ser debidamente registrados, por ejemplo

• Lugar: Dirección exacta

• Tensión en: En circuitos liberados registrar las instalaciones con tensión de retorno, tensión presente, DMS de descarga eléctrica y de relámpago de arco.
• Cantidad de personas proyectadas: Registrar el número de personas requeridas para el trabajo, pudiendo este variar, según la necesidad del servicio.