SECCIÓN 10

GERIATRÍA
J.M. Ribera Casado y P. Gil Gregorio

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 Conceptos y generalidades
J.M. Ribera Casado
Introducción
Se denomina gerontología al estudio del proceso de enve-
jecimiento en todos sus aspectos. Abarca desde investigacio-
nes de biología molecular hasta estudios socioeconómicos,
o sobre las consecuencias de la jubilación. El término fue uti-
lizado por primera vez por METCHNIKOFF en 1901 en su libro
La naturaleza del hombre: estudios de una filosofía optimista.
Tal y como se desprende de su propia definición, los estu-
dios gerontológicos pueden establecerse desde muy diversos
prismas, abarcan diferentes ciencias y, en ese sentido, son in-
terdisciplinares. La edad moderna de los estudios gerontoló-
gicos se inicia en EE.UU. en 1941, con el establecimiento de
los primeros programas de estudio sobre el envejecimiento
de los que fue pionero Nathan SHOCK. A partir de los años
cincuenta se inicia la época de los estudios longitudinales,
de los que el de Baltimore fue, no sólo pionero, sino uno de
los más completos. En 1975 se crea, también en EE.UU., el
Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of
Aging). En diferentes países europeos, entre los que se en-
cuentra España, se avanza en paralelo, aunque con algo más
de retraso, menos intensidad y, como se verá en seguida, tal
vez con una orientación más asistencial, más orientada hacia
la geriatría. En la actualidad, las investigaciones gerontológi-
cas están consideradas como prioritarias por los organismos
oficiales de ayuda a la investigación de numerosos países.
La geriatría es la rama de la medicina que estudia los
aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del
anciano, en situación de salud o de enfermedad. Incluye as-
pectos relativos a la mayor parte de las disciplinas clínicas y
constituye una parte de la gerontología. Es también una cien-
cia relativamente joven. En 1909 NASCHER utilizó por primera
vez el término “geriatría”, refiriéndolo a aquella parte de la
medicina relativa a la vejez y sus enfermedades. Pero, sólo a
partir de los últimos treinta años, cuando la Dra. Majorie WA-
RREN, en el West Middlesex de Londres, demostró que la asis-
tencia específica a determinados ancianos mejoraba nota-
blemente la morbilidad y mortalidad de muchos de ellos, se
puede hablar del nacimiento de la especialidad propiamente
dicha. Desde entonces, los hechos se precipitan y en los
años cuarenta se establecen, sobre todo en Inglaterra, las ba-
ses doctrinales de la moderna medicina geriátrica.
La Sociedad Internacional de Gerontología fue fundada en
1950 y celebró su primer congreso en Lieja (Bélgica) en julio
de ese año. España fue uno de los 14 países fundadores. De
hecho, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología ha-
bía nacido en 1948 y es preciso rendir aquí homenaje a nom-
bres como los de Marañón, Vega Díaz, Pañella Casas, Álvarez
Sala, Blanco Soler, Grande Covián y, sobre todo, Beltrán
Báguena, promotor principal y primer presidente de la So-
ciedad.
Las primeras revistas de la especialidad, como el Journal
of Gerontology o la Revista de la Sociedad Americana de Ge-
riatría, datan del final de los años cuarenta. Las primeras eu-
ropeas son de los cincuenta, y la revista oficial de la Socie-
dad Española, de los primeros sesenta. En la práctica, el
término “geriatría” es el que se ha impuesto a la hora de no-
minar oficialmente la especialidad en la mayor parte de los
países. De hecho, en España se la reconoce de forma oficial
con ese nombre desde 1978, año desde el que existen espe-
cialistas formados según el sistema MIR.
Existen muchas razones para entender el auge que la ge-
riatría está teniendo en todo el mundo durante los últimos
años. Entre las más importantes cabe citar las siguientes:
1. La presión demográfica. El número de ancianos crece
en todos los países desarrollados, y los ancianos cada vez al-
canzan edades más elevadas, con un mejor nivel de salud y
cultura, y con una mayor conciencia de sus derechos en este
terreno.
2. Socioeconómicas, derivadas de la trascendencia que
las decisiones médicas tienen en la política, en la economía
y en lo social. Bastaría recordar el volumen económico que
todos los países deben dedicar a pensiones y el derivado del
consumo de farmacia, o de la necesidad de aportar recursos
sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con pro-
blemas de recuperación.
3. Científicas, según la ignorancia existente entre los médi-
cos sobre cómo se produce el proceso de envejecer y cuáles
son las consecuencias clínicas de este proceso. Hay que te-
ner en cuenta que la gerontología y la geriatría son materias
que han entrado tarde en la universidad y que, aunque en al-
gunos países, como el Reino Unido, EE.UU., Canadá, Israel y
varios más, algunos incluso tan próximos como Italia, for-
man ya parte de manera sistemática de los planes de estudio
de las facultades de medicina, en la mayor parte de los casos
con departamento académico específico y cátedras consoli-
dadas de la especialidad, en otros, como en el nuestro, sólo
a raíz de la publicación de las “Directrices generales de los
planes de estudio para la obtención del título de Licenciado
en Medicina” en 1990 y de la concreción por parte de las di-
ferentes universidades a lo largo de 1992 y 1993, se atisba la
posibilidad de que esta enseñanza empiece a incorporarse
de manera reglada en la enseñanza pregraduada.
Al identificar la especialidad conviene tener claros algu-
nos conceptos. En primer lugar, que envejecer no es lo mis-
mo que enfermar, si bien, habitualmente, la vejez se acompa-
ña de un mayor número de padecimientos. Además, no
siempre está clara la frontera entre los tres grupos de proce-
sos que modulan los cambios que presenta el anciano: a) las
modificaciones fisiológicas establecidas por el simple paso
del tiempo (envejecimiento); b) las consecuencias de la ex-
posición a lo largo de muchos años a agentes como la con-
taminación, el humo, las dietas inadecuadas, el alcohol, el
estrés o la falta de actividad física (factores de riesgo en sen-
tido amplio), y c) las enfermedades propiamente dichas o
sus secuelas acumuladas a lo largo del tiempo. En segundo
término, un anciano no es estrictamente un adulto mayor; en
su camino hacia el envejecimiento se han producido cam-
bios muy importantes en sus órganos y sistemas a nivel mor-
fológico, fisiológico, funcional, psicológico y también social,
cambios que tienen una repercusión directa, como se verá
más adelante, en la valoración semiológica –los síntomas y
los signos físicos no se manifiestan de la misma forma ni por
las mismas causas que en el adulto joven–, en la fisiopatolo-
gía de sus enfermedades, en la actitud diagnóstica y en las
decisiones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas.
Todos éstos son aspectos que ignora habitualmente el clíni-
co porque nunca se le han enseñado y, sin embargo, tienen
una trascendencia práctica fundamental. Tampoco el geria-
tra es exactamente el internista del paciente anciano. Aun-
que asuma ese papel; añade a la visión del internista un co-
nocimiento real de los cambios que el proceso de envejecer
1275
GERIATRÍA

ha introducido en el individuo, una mayor experiencia en TABLA 10.1. Esperanza de vida al nacer en diferentes países
el manejo específico diagnóstico y terapéutico de los pro- del primer y del tercer mundo
blemas clínicos que plantea el anciano y, tal vez lo más im-
portante, una visión más integral de éste que contempla as- Mujeres Varones Global (1990)
pectos sociales, de capacidad y de comportamiento. Australia (1984) 79,1 72,6 76,5
Los ancianos tienen: a) algunas enfermedades específicas Canadá (1982) 79,0 71,9 77,0
de su edad, muy raras o inexistentes en edades anteriores Dinamarca (1984) 77,5 71,5 75,8
(p. ej., amiloidosis cardíaca, carcinoma prostático, inconti- España (1980) 78,6 72,5 77,0
nencia urinaria, etc.); b) otras con una incidencia mucho Estados Unidos (1983) 78,3 71,0 75,9
más alta que la que se encuentra en períodos previos de la Francia (1982) 78,4 70,4 76,4
Gran Bretaña (1984) 77,6 71,6 75,7
vida (infecciones, tumores malignos, cardiopatía isquémica, Islandia (1984) 80,2 73,9 77,8
insuficiencia cardíaca, diabetes, vasculopatías periféricas, Italia (1979) 77,2 70,6 76,0
etc.), facilitadas por los cambios que han ocurrido en su or- Holanda (1984) 79,5 73,0 77,2
ganismo, pero que no se comportan igual que a otras eda- Japón (1984) 80,2 74,5 78,6
des; c) las mismas enfermedades que a cualquier otra edad Noruega (1983) 79,5 72,7 77,1
pero con peculiaridades específicas semiológicas, diagnósti- República Federal
cas y terapéuticas que es necesario conocer, y d) con mucha Alemana (1984) 77,5 70,8 75,2
más frecuencia compromiso de otros órganos y sistemas en Suecia (1984) 79,9 73,8 77,4
Suiza (1982) 79,6 72,7 77,4
el curso de sus enfermedades y concurrencia de más de un
proceso morboso (pluripatología). Además, en mayor medi- Angola (1985) 43,6 40,4 45,5
da que en otras edades, hay que tener en cuenta que todos Chad (1985) 44,6 41,4 46,5
estos procesos se hallan modulados por problemas sociales Etiopía (1980) 42,5 39,3 45,5
(económicos, de soledad, de incapacidades, etc.), psicológi- Gambia (1985) 36,5 33,5 44,0
cos, de comportamiento (actitud ante la vida, deterioro men- Guinea Ecuatorial (1980) 43,6 40,4 47,0
tal, etc.) y por la mayor necesidad de considerar factores India (1985) 55,2 55,6 59,1
como la rehabilitación, reinserción social, etc. Níger (1985) 44,1 40,9 45,5
Sierra Leona (1985) 33,5 32,5 42,0
En resumen, el paciente anciano padece más enfermeda-
des, es mucho más vulnerable a todo tipo de agresión, sus Demographic Yearbook 1985, Naciones Unidas. Nueva York, 1987. Informe so-
mecanismos de defensa son más limitados, en él es menor la bre desarrollo humano 1993. Madrid, Cideal, 1993.
reserva fisiológica, las patologías se imbrican unas sobre
otras en mayor medida que en otras edades, se manifiestan,
diagnostican y tratan en muchos casos de otra forma, y tie- de vida máxima”. Se trata del máximo período de tiempo
nen una mayor implicación social. Todo ello confiere una es- que puede alcanzar la vida de un individuo o animal. Es dife-
pecificidad al paciente geriátrico que el clínico que atiende rente para cada especie y se ha mantenido inmutable a lo
ancianos, sea o no geriatra, debe conocer. Obliga a que largo de los tiempos. Siempre, en todos los períodos de la
deba ser contemplado de una manera integral, en la medida historia y en todas las especies animales, han existido indivi-
de lo posible por un equipo interdisciplinario constituido por duos excepcionales que, en una proporción muy minorita-
médicos, técnicos de enfermería, trabajadores sociales, tera- ria, han logrado vivir ese período de tiempo. En el caso de la
peutas ocupacionales, dietistas, rehabilitadores y psicólogos- especie humana la esperanza de vida máxima se sitúa en tor-
psicogeriatras. no a los 115 años, y no hay ningún tipo de evidencia demos-
Existe controversia en torno a la edad a partir de la cual trada de nadie que, en ningún lugar del mundo o época de
cabe hablar de pacientes geriátricos. De hecho, el factor la historia, haya sobrepasado esa edad. Entre 1970 y 1980 se
edad no es el único, ni tal vez el principal, determinante para produjeron en España (Instituto Nacional de Estadística) 155
definir este concepto. También deben tenerse en cuenta fac- muertes en personas entre 110 y 114 años y ninguna en eda-
tores como la presencia de pluripatología, de problemas so- des superiores. Buena parte de la investigación gerontológica
ciales o de comportamiento, o la necesidad de programas de actual va encaminada a modificar –alargar– esta constante.
recuperación física, psicológica o social. Todos estos hechos El segundo concepto es el de “esperanza o expectativa de
deben ser tomados en consideración a la hora de hablar de vida media”. Se refiere al período de tiempo que, con crite-
“paciente geriátrico”. Este punto reviste especial interés rios estadísticos, puede previsiblemente vivir un individuo a
cuando se establecen los criterios de admisión en las “unida- partir de un momento determinado, bien sea el de su naci-
des de agudos” de geriatría. En la práctica, no más del 10- miento o el de una edad determinada. Para establecer esta
15% de la población que supera los 65 años puede ser consi- cifra se toma como base el conjunto de la población utiliza-
derada como tal en sentido estricto, con proporciones tanto do como punto de referencia y se establece el valor medio
más altas cuanto mayor es la edad del colectivo analizado. previsible. Este concepto es cambiante y de hecho ha sufrido
Después de los 85 años, la mayoría de las personas cuando modificaciones muy importantes a lo largo de la historia y
sufren un proceso agudo intercurrente suelen cumplir crite- también en función del referente geográfico. Así, en la Roma
rios de paciente geriátrico y deben ser evaluados como tal. del siglo I la esperanza de vida media al nacer superaba lige-
En todo caso, la jubilación representa un salto cualitativo ramente los 30 años. En la España de principios del siglo XX
en todos los órdenes suficientemente importante para que la se situaba en los 35 años, mientras que al final de éste, al
edad a la que se produce sea tomada como punto de refe- igual que en el resto de los países desarrollados, está entre
rencia, al menos a efectos de estudios epidemiológicos o de los 75 y 80 años, siempre varios años por encima en el caso
investigación clínica o gerontológica. La edad de jubilación de las mujeres (tabla 10.1). Los datos actuales de España
se establece, en la mayoría de los países de nuestro entorno, (1991) dan una esperanza de vida al nacer en torno a los 80
en los 65 años. En el tercer mundo y en algunos estudios epi- años para las mujeres y a los 74 años para los varones, con
demiológicos multinacionales no es raro tomar como límite muy pocas variaciones regionales. A este cambio han contri-
los 60 años. buido, sobre todo, la reducción de la mortalidad infantil, las
mejoras higiénicas y de alimentación y los avances médicos
de todo tipo: control de infecciones, anestesia, desarrollo de
Aspectos demográficos la cirugía, nuevos fármacos, etc.
En los últimos años se han incorporado dos nuevos con-
Para el análisis de este punto es también necesario aclarar ceptos, los de “esperanza de vida independiente” y “esperan-
algunos conceptos que no siempre son utilizados con propie- za de vida dependiente”, entendiendo por ellos que el indi-
dad. En primer lugar el de “extensión de vida o expectativa viduo en cuestión sea o no capaz de valerse por sí mismo

1276
 CONCEPTOS Y GENERALIDADES

TABLA 10.2. Esperanza de vida en España (1980) para los grupos Se denomina “índice de dependencia de la población an-
de población anciana ciana” al que se establece entre el segmento de población de
65 o más años, a la que cabe considerar como laboralmente
Varones Mujeres Global inactiva (pensionistas), multiplicado por 100, con el com-
A los 65 años 14,8 17,9 16,5 prendido entre los 15 y 64 años, población laboralmente acti-
A los 70 años 11,5 14,0 12,9 va. Este índice en España era en 1986 del 18,7, algo inferior al
A los 75 años 8,8 10,5 9,8 de los países de Europa occidental, en los que se sitúa entre
A los 80 años 6,6 7,6 7,2 20 y 25. Varía también de unas provincias a otras; oscila en-
A los 85 años 4,9 5,6 5,3 tre los 13-14 de Canarias, el País Vasco o Madrid, y 30 de Soria.
A los 90 años 3,7 3,9 3,9
A los 95 años 2,3 2,3 2,3
Todos estos factores desempeñan un importante papel en
los problemas de salud de la población anciana. Así, los estu-
Anuario Estadístico de España 1987. Madrid, INE, 1987. dios realizados con amplios grupos de población en el Reino
Unido han puesto de manifiesto que factores como la densi-
dad de población, el estrato social, el nivel económico, el ni-
TABLA 10.3. Índice de envejecimiento en diferentes países vel cultural o el sexo desempeñan un papel muy importante
1980 1990 2000 2020
en cuanto a la aparición, incidencia e intensidad de la ma-
yor parte de las enfermedades crónicas que afectan al an-
Alemania 15,5 15,5 17,1 21,7 ciano.
Australia 9,6 11,3 11,7 15,4
Bélgica 14,4 14,2 14,7 17,7
Canadá
Dinamarca
9,5
14,4
11,4
15,3
12,8
14,9
18,6
20,1
Asistencia geriátrica
España 11,0 12,7 15,1 17,3
EE.UU. 11,3 12,2 12,5 16,2 De acuerdo con el Libro Blanco sobre El médico y la terce-
Francia 14,0 13,8 15,3 19,5 ra edad se entiende como asistencia geriátrica un conjunto
Irlanda 10,7 11,3 11,1 12,6 de niveles de atención que, desde una óptica sanitaria y so-
Italia 13,5 13,8 15,3 19,4 cial, debe garantizar la calidad de vida de los ancianos habi-
Japón 9,1 11,4 15,2 10,9 tantes de un área sectorizada, proporcionando respuestas
Noruega 14,8 16,2 15,2 18,2 adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de
Holanda 11,5 12,7 13,5 18,9
Portugal 10,2 11,8 13,5 15,6
dificultad social que aquéllos presenten. Su objetivo priorita-
Suecia 16,3 17,7 16,6 20,8 rio es conseguir que el anciano permanezca, o se reintegre,
Suiza 13,8 14,8 16,7 24,4 en su domicilio habitual en suficientes condiciones de bie-
Turquía 4,7 4,0 5,0 7,0 nestar y seguridad.
Una asistencia geriátrica bien concebida implica la adop-
Datos de OCDE (Tomados de ARBELO et al. Demografía sanitaria de la anciani-
dad. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1989). Los datos de España co-
ción de medidas políticas globales que contemplen aspectos
rresponden al INE. Los valores de 1980 son reales. Los restantes son proyec- extraordinariamente amplios y dispersos. Éstos incluyen pun-
ciones. tos tan variados como un nivel adecuado de pensiones, unos
servicios sociales lo más completos posible y pensados te-
niendo en cuenta la realidad del colectivo de ancianos al
(p. ej., desplazarse desde su cama hasta una silla) o requiera que van dirigidos, o unas medidas de política sanitaria que
la ayuda de terceras personas. Hoy se sabe que en nuestro contribuyan a prevenir enfermedades, faciliten la asistencia
país la esperanza de vida de una persona a los 65 años es de integral al anciano cuando éstas se presenten y tengan en
unos 16-17 (tabla 10.2), de los cuales, alrededor de 9 (el cuenta las enfermedades crónicas e incapacitantes a efectos
60%) serán de vida independiente, mientras que el otro 40% de servicios específicos de recuperación, de residencias asis-
lo será de vida dependiente. Estas proporciones se modifican tidas, etc. De acuerdo con ello, el “Plan Gerontológico Nacio-
con el tiempo transcurrido y el período de dependencia au- nal” aprobado por el gobierno en 1993 pretende: “proporcio-
menta a medida que la edad de referencia que se toma es nar a las personas mayores más atención global e integral,
más alta. Reducir cada vez más este período de vida depen- tanto en los aspectos sanitarios como sociales y familiares,
diente constituye uno de los grandes retos de la geriatría ac- coordinando los servicios y las actuaciones sanitarios con los
tual. El lema “Dar vida a los años” ha sido adoptado por nu- servicios sociales dedicados a dicho colectivo”.
merosas instituciones. Por razones obvias aquí sólo se abordarán las cuestiones
Por “índice de envejecimiento” se entiende la propor- referidas a la asistencia sanitaria, y para ello se toman espe-
ción de invididuos mayores de 65 años en relación con el cialmente en consideración las recomendaciones del Conse-
total de la población. Se trata de un índice en crecimiento jo de Europa (1985), las de la Asamblea Mundial sobre el En-
continuo, que ha pasado de ser en España del 7,2% en vejecimiento (Viena, 1982), las de la Sociedad Española de
1950 al 8,2% en 1960, y a superar el 13% en el censo de Geriatría y Gerontología (1986) y las del Plan Gerontológico
1990. Ello significa que si en 1960 el número de españoles Nacional (1993).
mayores de 65 años era de 2.500.000, en 1990 supera los La organización general de la asistencia geriátrica debe
5.000.000. Las previsiones para el año 2010 son de ser integral, con objetivos preventivos, asistenciales, rehabili-
6.200.000 individuos con más de 65 años y, lo que es más tadores y sociales. Debe ser también, lo mismo que la del res-
importante, 1.500.000 por encima de los 80, y se prevé que to de la población, sectorizada, tanto en el medio rural como
superará el 15% antes del año 2000. Este índice es similar al en el urbano, con áreas que abarquen, idealmente, unos
de los demás países europeos desarrollados y muy superior 150.000-300.000 habitantes, lo que supone unos 20.000-40.000
al del resto de los países del mundo (tabla 10.3). Al incre- ancianos. En cada sector cabe considerar, a efectos expo-
mento de este índice contribuye no sólo el hecho de que sitivos, una atención ambulatoria o primaria, una atención
las posibilidades de vida se hayan alargado considerable- hospitalaria y una atención en las residencias asistidas que
mente y exista cada vez mayor número de ancianos en to- podríamos llamar posthospitalaria. Todos estos niveles asis-
dos los subsegmentos de edad, al menos hasta los 95 años, tenciales deben mantener entre sí una coordinación perma-
sino también la disminución en la natalidad que, en el nente, especialmente intensa entre los situados dentro de un
caso de España, ha pasado de ser de 2,8 hijos por mu- mismo sector. En todo caso, debe tenerse en cuenta que el
jer en 1970 a 1,3 en 1990. El índice de envejecimiento se ha objetivo que persigue prioritariamente la geriatría es el man-
utilizado como parámetro para medir el desarrollo de un tenimiento del anciano en su propio domicilio y en buenas
país, estableciéndose de forma arbitraria el valor del 10% condiciones de salud tanto físicas como funcionales, psíqui-
como frontera entre desarrollo y subdesarrollo. cas y sociales.

1277
GERIATRÍA
Asistencia geriátrica sanitaria en el ambulatorio o primaria
Un estudio de la primera mitad de los años ochenta estima
que al menos un tercio de las consultas que se realizaban en
los ambulatorios correspondían a pacientes de más de 65
años. Esta proporción se eleva al 45% en el caso de los avisos
de atención a domicilio y al 65% cuando se trataba de avi-
sos urgentes.
En el nivel de atención primaria, el cuidado del anciano
debe recaer en el médico de familia y será el ambulatorio o
centro de salud el punto inicial de referencia en este sentido.
Esto hace que el médico de familia deba tener una forma-
ción geriátrica específica, formación que debería adquirir
durante su período de residencia, bien mediante rotaciones
por servicios acreditados de geriatría, bien mediante asisten-
cia programada a cursos, seminarios y simposios con acredi-
tación geriátrica.
La atención domiciliaria al anciano corresponde básica-
mente también al médico de atención primaria, tanto en el
caso del anciano con enfermedad aguda que realiza una
vida normal, como en aquel que ha sido previamente asisti-
do en el hospital, o en el del que presenta procesos crónicos
que requieren controles periódicos. En este tipo de atención
pueden desempeñar un papel decisivo los servicios de ayu-
da a domicilio en su doble vertiente médica y social, tanto si
el punto de referencia inicial de estos servicios es el centro
de atención primaria como si es el hospital, como se expone
más adelante. También pueden ser de gran ayuda las organi-
zaciones de voluntariado, escasas en nuestro país, pero con
gran arraigo y efectividad demostrada en otros muchos.
Los centros de atención primaria, en coordinación con el
hospital terciario correspondiente a su sector, deben además
desempeñar una labor preventiva, educativa y de seguimien-
to que cubra, al menos, los siguientes aspectos: a) control
del cumplimiento terapéutico, lo que incluirá también la far-
macovigilancia; b) programación de campañas educativas
para los ancianos y sus familiares sobre las enfermedades
más comunes en geriatría, así como de campañas de auto-
cuidado y de autocontrol; c) campañas de vacunación en
aquellas situaciones que así lo aconsejen, y de forma especí-
fica campañas de vacunación anticatarral y antigripal en el
otoño para la población en riesgo (los ancianos lo son por
definición), y d) eventualmente, programas de preparación
para la jubilación y en general de educación para la vejez.
Nuestro Ministerio de Sanidad y Consumo propone en su
“Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las per-
sonas mayores” (1993) que la atención primaria garantice
tres aspectos básicos de la atención integral al anciano:
a) detección precoz y valoración de las situaciones de riesgo
y de enfermedad en estos individuos; b) puerta de entrada al
sistema de salud por la función de agencia que ese nivel
cumple respecto al usuario del sistema, y c) mayor posibili-
dad de coordinación con los demás recursos (sociales, etc.)
a la luz de las necesidades que se detecten en el anciano.
Asistencia geriátrica sanitaria en el hospital
El servicio de geriatría de un hospital terciario constituye
el vértice de la pirámide asistencial del sector y debe estar in-
tegrado y coordinado con el resto de los niveles asistencia-
les. Su principal objetivo es mejorar la atención al anciano
enfermo, tanto en sus dolencias físicas, como en los aspectos
psicológicos, de prevención y de rehabilitación y, paralela-
mente, prestar un servicio al hospital dentro del área asisten-
cial que le corresponde, ofrecer unas posibilidades docentes
al personal en formación, médico y paramédico, contribuir a
la educación sanitaria de enfermos y familiares y, según sus
posibilidades, realizar una labor investigadora en las áreas
de la gerontogeriatría. La implantación de forma progresi-
va de unidades de geriatría hospitalarias, hoy por hoy muy
escasas en nuestro país, está expresamente contemplada tan-
to en el Plan Gerontológico, como en la Ordenación de Ser-
vicios del Ministerio de Sanidad.
1278
Debe tener una concepción “centrífuga”. Todo lo que pue-
da ser atendido fuera del hospital no tiene por qué serlo den-
tro. Con ello se reducen ingresos y se fuerza la relación con
los centros de atención primaria, con los hospitales de apoyo
y con los servicios sociales de la propia área asistencial. Este
principio es válido antes de acudir el paciente al centro y, so-
bre todo, una vez ha sido ya visto en él. Ello por un criterio
económico: la atención extrahospitalaria es siempre más ba-
rata; y, sobre todo, conceptual y humano: el anciano no
debe organizar su vida en torno al hospital, sino buscar su in-
serción en áreas sociales que le sean más próximas y con
menor carga negativa que la que supone un hospital. Sus
principales unidades funcionales son las siguientes:
1. Consulta externa, que se nutrirá básicamente de: a) ser-
vicio de urgencias externas del hospital; b) médicos de cabe-
cera y especialistas del centro de atención primaria que con-
sideren necesario remitir al anciano para su estudio; c) los
demás servicios clínicos del hospital, y d) el resto de las uni-
dades del propio servicio de geriatría.
2. Sistemas eficaces de interconsultas con otros servicios
hospitalarios. Muchos ancianos ingresados para operaciones
muy comunes (urológicas, traumatológicas u oftalmológicas,
entre otras) tienen trastornos asociados complejos y proble-
mas sociales. Unos y otros, así como los problemas de alta,
podrán ser afrontados mejor y con mayor rapidez y profesio-
nalidad por el servicio de geriatría que por otros servicios
hospitalarios a los que habitualmente se recurre. Así, un estu-
dio en nuestro propio centro puso de manifiesto una reduc-
ción del 50% en la mortalidad hospitalaria ligada a la cirugía
de la fractura de cadera en la población mayor, cuando la
evaluación peroperatoria fue realizada por el servicio de ge-
riatría en lugar de aplicar el modelo previo convencional (in-
ternistas y cardiólogos). Igualmente se redujo el tiempo de
estancia hospitalaria.
Estos dos niveles asistenciales –consultas externas e inter-
consultas– pueden ser integrados funcionalmente en uno
solo como “unidad de valoración geriátrica”.
3. Camas específicas de agudos en el propio centro y posi-
bilidad de contactar con centros del área de salud que dis-
pongan de camas de media y larga estancia. El candidato
tipo para estas camas de agudos responde básicamente a al-
guno de estos patrones: a) anciano con pluripatología, pro-
cesos crónicos o limitantes y problema social, más proceso
agudo sobreañadido; b) anciano visto en alguno de los res-
tantes niveles asistenciales del servicio de geriatría con enfer-
medad aguda intercurrente que requiera ingreso, y c) ancia-
no visto en régimen de interconsulta en otros servicios del
hospital que, una vez ha superado su problema base, mantie-
ne problemas médicos que requieren hospitalización. Deter-
minado número de pacientes ancianos se beneficiarán de es-
tas camas específicas, tanto por la atención médica que van
a recibir, más orientada hacia ellos y con personal médico
y de enfermería especializado, como por su mayor facilidad
de salida (asistencia social inmediata, posibilidad de incor-
porarse al hospital de día o a la atención domiciliaria, etc.).
Obviamente, estos pacientes tendrán unas estancias algo
más prolongadas que las generales de los servicios de medi-
cina interna del propio hospital, pero siempre inferiores a las
que tendrían en otros servicios médicos, con mejores índices
de supervivencia y de calidad de vida.
4. Camas de media y larga estancia que no tienen por qué
estar ubicadas en el propio centro, pero sí en algún hospital
de apoyo de nivel secundario, dentro del propio sector y
guardando una fluida relación funcional con el servicio de
geriatría del hospital terciario. La utilidad de estas camas
guarda relación directa con la posibilidad de ligarlas a unida-
des funcionales de rehabilitación.
5. Hospital de día. Centro de funcionamiento diurno, sin
camas de hospitalización, dinámico en sus prestaciones y
destinado a completar la recuperación psíquica, física y so-
cial del paciente anciano. No es un sustitutivo del centro de
atención primaria ni del médico de cabecera. Tampoco sus-
tituye a un hospital de crónicos. Sirve como paso intermedio

entre la asistencia hospitalaria y la domiciliaria. Sus objetivos
específicos más importantes son: a) completar la recupera-
ción de pacientes ingresados en cualquier servicio hospitala-
rio, buscando proporcionar la máxima independencia física
posible; b) completar la recuperación funcional mediante la
terapia ocupacional; c) mantener bajo tutela hospitalaria a
pacientes aún en estudio, en recuperación o en control tera-
péutico; d) evitar ingresos y reingresos, sirviendo como pun-
to de destino para determinado tipo de enfermos vistos en
las consultas externas o en los centros de atención primaria
adscritos al hospital; e) prestar asistencia social especializa-
da, y f) proporcionar educación sanitaria a los ancianos y a
sus familiares en programas específicos orientados por enfer-
medades.
Los tipos de ancianos que suele recibir son los siguientes:
a) los que necesitan recuperación física o simplemente man-
tenimiento (accidente vascular cerebral en curso, fracturas
recientemente intervenidas, etc.); b) los que requieren reha-
bilitación o mantenimiento físico especializado (parkinso-
nianos, amputados, diabéticos, etc.); c) ancianos que necesi-
tan recuperación o soporte psicológico, siempre que no
caigan dentro de la psiquiatría propiamente dicha; d) los
que necesitan afianzamiento y recuperación de actividades
perdidas durante su enfermedad y estancia hospitalaria (ves-
tirse, comer u otras actividades de la vida diaria), y e) ancia-
nos que necesitan cuidados sanitarios que no pueden ser
prestados en su domicilio y que no justifican un ingreso.
Con el hospital de día se presta al anciano una asistencia
integral, atendiendo sus problemas físicos y los relativos a su
reinserción vital y social tras el alta hospitalaria. Por ello es
una pieza indispensable dentro del servicio de geriatría, ya
que: a) garantiza una asistencia completa; b) evita ingresos
hospitalarios no necesarios; c) facilita el alta, reduciendo las
estancias, y d) potencia al médico de familia y a las propias
familias al ofrecer mayores posibilidades de atención inter-
media.
6. Programas de atención domiciliaria. Constituye la fase si-
guiente y su puesta en marcha resulta sumamente fácil a par-
tir de la estructura del hospital de día. Incide ampliamente
en la disminución de ingresos y de reingresos, vigilando
aquellas altas hospitalarias más complicadas tanto desde el
punto de vista médico, como social o de enfermería.
7. Además, el servicio de geriatría deberá mantener unas
relaciones de complementariedad regladas e intensas con
otros servicios hospitalarios, lo que incluye por ejemplo:
a) coordinar con el servicio de rehabilitación las posibilida-
des terapéuticas en dicho campo; b) ofrecer a través de sus
servicios sociales todas las posibilidades existentes en cuan-
to a información y gestión con el fin de resolver problemas
de reinserción social extrahospitalaria; c) colaborar con ser-
vicios como dietética o medicina preventiva en tareas comu-
nes referidas al anciano, o d) establecer protocolos diagnós-
ticos o terapéuticos comunes con otros servicios.
8. Dentro del área de salud correspondiente al hospital, el
servicio de geriatría tiene y debe desarrollar, al menos, las si-
guientes funciones específicas: a) colaborar institucional-
mente con los centros hospitalarios de apoyo que funcionen
como “unidad de larga estancia”; esta colaboración incluye
contactos directos frecuentes, actividades comunes y, even-
tualmente, rotaciones con intercambio de personal, sobre
todo de aquél en formación médica o paramédica; todo ello
va a potenciar y motivar a estos hospitales de apoyo, y b) lo
mismo con los centros de salud, con especial atención a los
aspectos de educación sanitaria referidos al anciano y a su
familia y, en general, en todo lo que se entiende como medi-
cina preventiva (información sanitaria, vacunaciones, etc.).
Todo lo anterior supone una rentabilidad muy alta para el
hospital general a diferentes niveles y permite un mejor apro-
vechamiento de los propios recursos hospitalarios, sin ape-
nas modificación en las plantillas de personal y en las parti-
das presupuestarias. En resumen:
1. Ofrece la oportunidad de una asistencia geriátrica espe-
cífica y real, hoy por hoy escasamente desarrollada, lo que
CONCEPTOS Y GENERALIDADES
se traduce en la posibilidad de abordar con criterios progra-
mados y eficaces los problemas que conducen al anciano al
hospital.
2. Consigue que el hospital cubra uno de sus objetivos
más importantes: el de la “humanización de la asistencia” en
un área, como la geriátrica, donde este problema presenta
tintes muy dramáticos.
3. Reduce las estancias medias de la población geriátrica
y también su proporción de ingresos y de reingresos, con lo
que ello implica de ahorro.
4. Reduce gastos en capítulos tan importantes como me-
dios diagnósticos y farmacia, al sistematizar y homogeneizar
protocolos en aquellos procesos más comunes que son los
que determinan la mayor afluencia de pacientes ancianos al
hospital.
5. Además, mediante el servicio de geriatría se puede con-
tribuir a integrar mejor el hospital dentro de su área de salud,
ya que, a través de él, deben establecerse gran número de in-
terconexiones con el resto de las unidades asistenciales de
nivel primario de dicha área de salud.
6. A nivel docente y de investigación, disponer de un servi-
cio de geriatría permite plantear programas de formación
posgraduada para futuros geriatras y también de educación
continuada de profesionales médicos (de atención primaria,
especialistas en medicina familiar y comunitaria, etc.), de en-
fermería, trabajadores sociales, etc., así como la de realizar
estudios monográficos (lo que incluye tesinas y tesis doctora-
les) dentro del área geriátrica en colaboración con otros ser-
vicios hospitalarios.
Asistencia geriátrica sanitaria tras el alta del hospital
Ya hemos señalado que el objetivo fundamental de la asis-
tencia geriátrica es mantener al anciano en su domicilio en
las mejores condiciones de bienestar. En este sentido, el do-
micilio debe ser el destino lógico posthospitalario. El proble-
ma reside muchas veces en la imposibilidad que existe, por
razones médicas o sociales (demencia, enfermedad crónica
e invalidante, ausencia de personal cuidador, falta de condi-
ciones de la vivienda, etc.), para poder volver al propio ho-
gar. El Plan Gerontológico estima que el 19% de las personas
mayores de 60 años viven solas, proporción que se eleva al
21,5% para los de más de 80 años. Una alternativa a ello son
las residencias de ancianos. Se clasifican habitualmente, se-
gún sus moradores puedan o no manejarse por sí mismos, en
residencias de válidos o residencias asistidas. También según
su número de plazas (macro o minirresidencias) o su depen-
dencia (del sector público o privadas).
Es difícil saber cuántas plazas de residencias para ancia-
nos existen en España. Según datos del Instituto Nacional de
Servicios Sociales (INSERSO), correspondientes al 31 de di-
ciembre de 1982, existían en España 2,46 plazas de residen-
cia por cada 100 personas mayores de 65 años, con una gran
diferencia de unas provincias a otras. Un 30% de ellas depen-
dían del sector público, un 37% de órdenes religiosas y un
33% de entidades privadas con ánimo de lucro o sin él. Di-
versos estudios sitúan las necesidades en este sentido en un
mínimo de 4 plazas por cada 100 ancianos. En otros países
europeos las cifras van de las 2,5 plazas de Inglaterra, cifra
muy baja que se compensa con unos servicios sociales co-
munitarios muy desarrollados y un elevado número de ca-
mas para enfermos crónicos, a las 5 de Bélgica o a las 6 de
Alemania. La media se sitúa entre las 4 y 5 camas por 100
personas de más de 65 años.
El Plan Gerontológico pretende conseguir 3,5 plazas de re-
sidencia por cada 100 individuos mayores de 65 años para el
año 2000. Serían residencias de tamaño medio o pequeño,
pero con capacidad suficiente para desarrollar programas de
estancias diurnas. Estarían destinadas, sobre todo, a personas
mayores en situación de dependencia o semidependencia,
residentes en el área o sector.
La atención debe centrarse en la necesidad de crear pla-
zas en residencias asistidas. Estas residencias deben disponer
1279
GERIATRÍA
de personal médico especializado y de una mínima infraes-
tructura sanitaria que incluya los servicios centrales elemen-
tales (radiología, laboratorio, etc.), así como uno de rehabili-
tación. Deben también estar funcionalmente coordinadas
con el área de salud correspondiente, tanto en lo que se re-
fiere a los centros de atención primaria, como al hospital ter-
ciario.
Servicios sociales complementarios que alivien en parte el
déficit de plazas de residencias pueden ser, además de los ya
referidos, los centros de ancianos (sea cual fuere su nombre:
hogares del pensionista, centros de la tercera edad, clubes
de jubilados, etc.). En ellos puede desarrollarse una impor-
tante labor cultural, recreativa, de asistencia social, de edu-
cación sanitaria, etc., que va a redundar de forma muy impor-
tante en la mejora de la salud integral del individuo anciano.
En esta línea, el Plan Gerontológico contempla también
aspectos como facilitar apoyos económicos y materiales a
los cuidadores, potenciar los programas sociales de ayuda
domiciliaria, proporcionar apoyos técnicos para la mejora de
viviendas y de los sistemas de transporte, poner en marcha
programas de “acogida familiar” o facilitar el acceso de los
mayores a los “bienes culturales”.
Envejecimiento
Es difícil establecer con precisión el concepto envejeci-
miento. Existen numerosas definiciones. Todas ellas coinci-
den en señalar que se trata de un proceso dinámico que se
inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. Al-
guna se refiere a pérdida de vitalidad, lo que implica un au-
mento progresivo de la vulnerabilidad ante cualquier agre-
sión externa o situación de estrés, y conduce, en último
término, a la muerte (HRUZA, 1972). La vitalidad, según ello,
se definiría como la capacidad que tiene el organismo para
realizar sus distintas funciones biológicas (BEIER, 1973). A
medida que el hombre envejece, va perdiendo vitalidad de
forma ineludible a través de un deterioro progresivo de casi
todas sus funciones fisiológicas, y esto ocurre incluso en au-
sencia de enfermedad.
Es importante señalar que las pérdidas funcionales en los
distintos órganos y sistemas se producen de una manera muy
diferente en cuanto a intensidad y cadencia de unos a otros,
existiendo también una gran variabilidad individual entre las
personas. Cuando aumentan los requerimientos, como ocu-
rre en las situaciones de sobrecarga funcional, la pérdida de
vitalidad se hace más evidente. En último término se trata
de una incapacidad para mantener la homeostasia en situa-
ciones de estrés fisiológico, incapacidad que se asocia a una
pérdida de viabilidad y a un aumento de vulnerabilidad.
Hablamos de envejecimiento fisiológico (o eugérico) cuan-
do ocurre exclusiva o, al menos, primordialmente, en fun-
ción del paso del tiempo, sin estar demasiado (nunca del
todo) condicionado por alteraciones patológicas (envejeci-
miento patogérico) o por factores ambientales. Afecta, a tra-
vés de cambios estructurales (morfológicos) y funcionales,
todos los órganos y sistemas del organismo, con una caden-
cia variable en el tiempo según los individuos.
Tipos de cambios con el envejecimiento
1. Pérdida total de determinadas funciones. Quizás el
ejemplo más claro sea la pérdida de la capacidad reproduc-
tora en la mujer pasada la edad de la menopausia, pérdida
que, en menor medida y de forma más tardía e irregular,
también ocurre en el hombre. Otro ejemplo sería la pérdida
absoluta de la capacidad para percibir determinadas fre-
cuencias acústicas.
2. Cambios funcionales secundarios a otros estructurales.
Son los más comunes y, en menor o mayor grado, afectan to-
dos los órganos y sistemas. Habitualmente las alteraciones
funcionales siguen a las pérdidas anatómicas o histológicas,
aunque no siempre está claro que éste sea el orden y no el
1280
inverso. Muchas de estas pérdidas pueden ser parcialmente
suplidas durante un tiempo o compensadas a través de los
mecanismos de reserva fisiológica del organismo.
Los ejemplos son múltiples. Uno típico podría ser la pérdi-
da progresiva en el funcionalismo renal secundaria a la dis-
minución de la población de nefronas, disminución que,
probablemente, se deba, al menos en gran medida, como en
el caso de otros parénquimas nobles, a la reducción del flujo
vascular del riñón. Probablemente muchas de las alteracio-
nes en el comportamiento o en la función mental del indivi-
duo tienen también su origen en las pérdidas de población
neuronal y sináptica asociadas a la edad.
Con el envejecimiento se produce una pérdida de masa
muscular esquelética, que se traduce en una reducción de la
fuerza, con limitación para todas las actividades dependien-
tes de los músculos. Lo mismo ocurre con la masa ósea, lo
que favorece la aparición de osteoporosis y de aplastamien-
tos vertebrales y limita la funcionalidad de la columna, o con
los tejidos articulares, que pierden elasticidad y, a su través,
reducen la capacidad funcional de la articulación.
Otro ejemplo muy típico sería la pérdida de células marca-
paso cardíacas del nódulo sinusal. A los 70 años se sabe que
apenas queda el 10% de las que existían en la juventud; no
obstante, esta proporción es capaz de mantener un ritmo si-
nusal normal, aunque se hace especialmente vulnerable a al-
teraciones como la fibrilación auricular o la enfermedad del
seno ante estímulos discretos que no originarían problemas
en el adulto joven.
3. Pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones es-
tructurales demostrables. Son mucho menos frecuentes. Su
ejemplo más típico lo constituye la reducción que se observa
con la edad en la velocidad de conducción de la fibra ner-
viosa periférica sin acompañamiento de cambios morfológi-
cos en el nervio.
4. Cambios secundarios a fallos o interrupción de los me-
canismos de control. Así, se elevan mucho los niveles de go-
nadotropinas en la mujer, como consecuencia del sistema
de retroacción de regulación, cuando, tras la menopausia,
hay una caída en la producción de hormonas sexuales.
5. En raras ocasiones se producen respuestas por exceso
con aumento de la función. También el sistema endocrino
puede ofrecer algunos ejemplos, como el aumento de secre-
ción de hormona antidiurética en respuesta a las modifica-
ciones con la osmolaridad. Muchos de estos cambios y de
los expuestos en los apartados anteriores se acompañan
de otros que contribuyen a complicar la interpretación de las
manifestaciones clínicas del anciano y su manejo terapéuti-
co. Así, en relación con la propia regulación hidroelectrolíti-
ca es necesario tener en cuenta que el anciano presenta me-
nor sensibilidad para la sed, lo que contribuye a facilitar su
deshidratación ante estímulos como la sudación excesiva
por calor o la pérdida de líquidos a través de diarreas o de
medicamentos diuréticos.
6. En determinados casos los cambios sólo ocurren en cir-
cunstancias no basales. Esto es muy típico en los órganos de
los sentidos. La presbicia es la limitación para la visión
de cerca, que se manifiesta en la lectura cuando la letra es
muy pequeña o el texto está muy próximo, lo mismo que la
presbiacusia, que sólo se manifiesta cuando la intensidad del
sonido se reduce considerablemente.
Es también el caso de la frecuencia cardíaca, que se man-
tiene prácticamente inalterada en reposo pero que, con el
ejercicio, es incapaz de alcanzar las altas frecuencias que
pueden lograrse en los individuos de menor edad. Este ejem-
plo puede servir para poner de manifiesto cómo el organis-
mo tiende a establecer mecanismos compensadores para
muchos de estos fenómenos. Así, se sabe que el anciano
sano es capaz de mantener un volumen minuto análogo al
del joven incluso en el ejercicio intenso. Si se tiene en cuen-
ta su incapacidad para alcanzar frecuencias equivalentes, la
única manera de mantener ese volumen minuto es lograr un
aumento del volumen de eyección por latido, hecho que
efectivamente ocurre a través del mecanismo de Frank-Star-

ling, lo cual en el joven sólo se hace para compensar las fa-
ses iniciales de la insuficiencia cardíaca.
Principales consecuencias de los cambios
debidos al envejecimiento
En la configuración general del cuerpo. Se produce una
pérdida de estatura (1 cm por década aproximadamente, a
partir de los 40-50 años), que suele atribuirse a la pérdida de
masa ósea ya referida y a la consecuente reducción en la al-
tura de los cuerpos vertebrales. Hay, igualmente, una redistri-
bución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma
centrípeta en el tronco. La pérdida de masa muscular, ya co-
mentada, determina una alteración del índice grasa/masa
noble. Se produce, asimismo, una pérdida en el contenido
total de agua, que es más acusada en el líquido intracelular.
En la pared arterial. Los cambios atañen a su capacidad
para aportar sangre a los distintos territorios, con indepen-
dencia de la enfermedad arteriosclerosa que, en mayor o
menor medida y con un tiempo variable pero que se inicia
muy precozmente, suele afectar a todos los individuos en las
sociedades desarrolladas. Entre estos cambios merece desta-
carse un aumento en la íntima de los contenidos de ésteres
de colesterol y fosfolípidos, de manera que se calcula que
entre la segunda y la sexta década de la vida la íntima acu-
mula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo
de tejido. Este depósito es homogéneo y constante, distinto
del depósito en parches, más extenso e irregular, que carac-
teriza la arteriosclerosis. Ello, unido a la tendencia a aumen-
tar los depósitos de calcio y a la pérdida de propiedades
elásticas que se produce en la arteria, origina un aumento en
la rigidez y, en determinadas áreas, una disminución en la
luz del sistema arterial.
En la respuesta de los distintos receptores. Estos cambios
son más cualitativos (reducción de su sensibilidad) que
cuantitativos (menor número). Así, la respuesta de los baro-
rreceptores se amortigua, lo que puede contribuir a explicar
la facilidad para la hipotensión ortostática. Lo mismo ocurre
con los quimiorreceptores o con los exterorreceptores (re-
ceptores cutáneos). Otros sistemas reguladores, como los re-
lativos a la termorregulación, a la neurotransmisión, a los sis-
temas superiores de regulación endocrina y metabólica o del
sistema nervioso autónomo, también sufren diferentes cam-
bios en relación con el envejecimiento, cuyo análisis detalla-
do escapa a las posibilidades de esta revisión.
Modificaciones en el sistema de regulación hidroelectrolíti-
ca. Ya se han señalado algunas. Hay una disminución en la
sensibilidad a la sed y alteraciones en la secreción y respues-
ta de la hormona antidiurética. A ello hay que añadir una im-
portante limitación para la retención de sodio. Como resulta-
do, existe una mayor facilidad para la deshidratación que, de
esta forma, se constituye, sobre todo en situaciones de estrés,
en una de las amenazas más grandes de morbimortalidad
para el anciano y en uno de los principales retos para el mé-
dico encargado de su atención.
En el sistema inmunológico. También experimenta nota-
bles cambios en el curso del envejecimiento, lo que ocasio-
na una limitación progresiva para cumplir su papel de vigi-
lancia y defensa. Ello se traduce, entre otras cosas, en un
aumento de la tasa de autoanticuerpos circulantes y en una
mayor facilidad para adquirir enfermedades infecciosas, tu-
morales y autoinmunes.
Modificaciones en el funcionamiento
de los diferentes aparatos
Ya se han comentado algunos de los principales cambios
relativos al aparato circulatorio. Se produce un alargamiento
de la sístole mecánica a expensas de un enlentecimiento en
la fase de relajación. Desde el punto de vista funcional lo
más importante es la pérdida de capacidad de respuesta de
los receptores adrenérgicos, con limitación para alcanzar al-
tas frecuencias durante el ejercicio, y el mantenimiento de
CONCEPTOS Y GENERALIDADES
un volumen minuto adecuado merced a un aumento en el
volumen de eyección, facilitado por el recurso al mecanismo
de Frank-Starling. En la circulación periférica destacan la
mala respuesta de los barorreceptores a los cambios postura-
les y el engrosamiento de la pared arterial con mayor rigidez
del vaso, así como la pérdida de elasticidad y el aumento de
la poscarga.
En el aparato respiratorio lo más destacable, ligado tam-
bién a la pérdida de las propiedades del tejido pulmonar, es
un aumento del volumen residual pulmonar, con una dismi-
nución de la capacidad vital y del volumen de reserva espira-
torio. Hay también aumento del espacio muerto fisiológico y
pérdida de pequeños vasos periféricos. Desde el punto de
vista gasométrico, existe una discreta tendencia a la reduc-
ción de la PO2 arterial a razón de 0,42 mmHg/año, que ocu-
rre especialmente en el decúbito supino, y una reducción en
la capacidad de difusión.
Respecto al tubo digestivo, los cambios más importantes
son: cierta pérdida en su función motora, que en el estóma-
go se traduce en retraso en el vaciamiento de los líquidos y
en el intestino en tendencia al estreñimiento; propensión a la
atrofia de la mucosa con disminución de la secreción gástri-
ca, lo que dificulta la absorción de hierro y de vitamina B12, y
tendencia a la aparición de divertículos. El hígado y el pán-
creas experimentan pocos cambios. Ello, unido a su gran re-
serva funcional, permite, en ausencia de otras agresiones (al-
cohol, sobre todo), que ambos órganos mantengan intactas
unas posibilidades funcionales que van más allá de lo que es
la expectativa de vida máxima.
Ya se han señalado algunas de las modificaciones que se
producen en el riñón. Se admite que en la séptima década
se han perdido al menos el 10% de los glomérulos funcionan-
tes existentes en la juventud. El flujo renal se reduce, como
mínimo, un 10% por década, afectando de forma selectiva la
zona cortical, mientras queda bastante preservada la medu-
lar. Asimismo se establecen comunicaciones directas entre
arteriolas aferentes y eferentes yuxtaglomerulares y aparecen
microdivertículos en la porción distal de los túbulos. Todo
ello determina una disminución progresiva en la cantidad de
filtrado y una reducción del aclaramiento de creatinina a
partir de la cuarta década, sin aumento paralelo de la creati-
nina sérica, debido a la reducción en su producción endóge-
na. Los túbulos renales van reduciendo su capacidad, prime-
ro de concentrar y luego de diluir orina, aumenta el umbral
de reabsorción de la glucosa y existe mayor facilidad para la
infección.
Los cambios en la vejiga (pérdida de elasticidad y del
tono muscular, que debilita el suelo de la pelvis y el esfínter
vesical, y modificaciones en la mucosa con tendencia a la
trabeculación y formación de divertículos) y los que ocurren
en la próstata, en el caso del varón, se encuentran a caballo
entre lo fisiológico y lo patológico. En todo caso tienden a fa-
vorecer la existencia de retención urinaria, de infección y,
eventualmente, de incontinencia.
En el SNC los cambios son extraordinariamente variables y
están en estrecha relación con las modificaciones en las ca-
pacidades intelectuales y cognitivas del individuo. Se calcula
que desde la infancia se produce una pérdida diaria, irregu-
lar e irreversible, de unas 50.000 neuronas. Esta pérdida se va
compensando en parte merced al fenómeno de neuroplasti-
cidad, que consiste en el desarrollo de estructuras y funcio-
nes nuevas en determinadas neuronas, mediante el estable-
cimiento de nuevas conexiones sinápticas a través de la
formación de nuevos árboles dendríticos. Este fenómeno es
mucho más pobre en los ancianos con demencia. Desde el
punto de vista estructural se observa una serie de hallazgos-
problema, que en muchos casos se asocian, sobre todo
cuando lo hacen en una cuantía superior a la media, a deter-
minadas alteraciones neurológicas, como la enfermedad de
Parkinson o la propia demencia. Entre estos hallazgos cabe
citar los ovillos neurofibrilares, los cuerpos de inclusión de
Lewy, la degeneración granulovacuolar, la distrofia neuro-
axonal o las propias placas seniles.
1281
GERIATRÍA
Existen cambios importantes, como ya se ha señalado,
que son objeto de numerosos estudios en la actualidad, en
los diferentes sistemas de transmisión neurohormonal (dopa-
minérgico, neuroadrenérgico, serotoninérgico, acetilcolínico
y aminérgico).
Todo ello se traduce, en el anciano con envejecimiento fi-
siológico, en el plano somatosensorial en cierta pérdida de
la sensibilidad táctil, vibratoria y discriminatoria; en el plano
motor, en una menor capacidad de coordinación y de con-
trol muscular; desde el punto de vista intelectual-cognitivo,
en una pérdida de memoria reciente, con dificultad para
nuevos aprendizajes y pérdida de la inteligencia fluida, con-
servándose la cristalizada, y en el comportamiento, en pérdi-
da de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en
general.
En relación con el sueño, aunque suele aumentar el nú-
mero de horas en la cama, se reduce el número de horas de
sueño total y de sueño profundo, así como el de movimien-
tos oculares rápidos (sueño REM), y aumenta el número de
despertares. También es mayor el número de trastornos aso-
ciados al sueño a medida que se eleva la edad de la pobla-
ción estudiada.
El comportamiento del sistema endocrino varía mucho de
unas glándulas a otras. Ya se han indicado algunos de los
cambios relativos al funcionamiento del eje hipotálamo-hipo-
fisario. En relación con la adenohipófisis cabe señalar que
apenas se modifican los niveles de secreción de TSH, ACTH
y GH. Sí lo hacen, en cambio, de forma secundaria a las alte-
raciones hormonales ligadas al climaterio, los niveles de FSH
y LH. El comportamiento de la prolactina muestra una gran
variabilidad y es también objeto de numerosos estudios en la
actualidad.
Las hormonas tiroideas T3 y T4 mantienen sus niveles nor-
males. Es posible que exista cierto descenso en su secreción,
pero se compensaría con una peor eliminación. Algo pareci-
do ocurre en las glándulas suprarrenales, donde no se modi-
fican los niveles de cortisol libre plasmático y urinario, ni los
de cortisol unido a proteínas, siendo más lento el aclara-
miento metabólico del cortisol y menor el número de recep-
tores a glucocorticoides. No cambia tampoco la respuesta de
la ACTH plasmática a la sobrecarga quirúrgica, a la hipoglu-
cemia o a la metapirona. Sí disminuyen la producción de an-
drógenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en san-
gre y orina.
Hay pocos cambios en las tasas de secreción de insulina,
conservándose normal la unión insulina-receptor, por lo que
la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la
edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos
periféricos. Esta resistencia a la insulina es un fenómeno muy
importante en la clínica y contribuye a explicar no sólo el au-
mento de individuos diabéticos y con intolerancia hidrocar-
bonada que se observa entre la población anciana (fenóme-
no a cuya explicación ayudan otras causas concomitantes
no fisiológicas), sino también el aumento de alteraciones de-
rivadas de la presencia de este factor de riesgo, como la car-
diopatía isquémica o la enfermedad vascular periférica.
En el sistema hematológico las modificaciones son muy es-
casas. La médula activa se reduce en un tercio entre los 20 y
los 70 años y su estudio en el anciano pone de manifiesto un
menor número de células precursoras, pero la potencialidad
hematopoyética se mantiene siempre muy por encima de las
necesidades fisiológicas del individuo. Quizá los cambios
más importantes –siempre muy discretos– sean los cualitati-
vos. Así, hay un ligero aumento en la fragilidad osmótica del
hematíe o una menor capacidad bactericida de los neutró-
filos.
Teorías del envejecimiento
El estudio de la razón última de todos estos cambios cons-
tituye una ciencia a la que se conoce como biogerontología
(estudio del envejecimiento de los seres vivos). Para estudiar
el envejecimiento humano se recurre a diferentes sistemas
1282
que incluyen modelos animales (biogerontología experimen-
tal) y estudios en humanos, bien sean éstos morfológicos,
bien funcionales, transversales o longitudinales, observacio-
nes clínicas y/o estudios del envejecimiento celular (citoge-
rontología). Se trata de un tema que ha apasionado a los
científicos desde hace más de un siglo. Así, ya Augusto WEIS-
MANN en 1881 ligaba la muerte inevitable de las células a su
incapacidad para reduplicarse de forma indefinida. Nombres
como el propio WEISMANN o el de Alexis CARREL en el primer
tercio de este siglo con su teoría de la inmortalidad celular,
aparecen vinculados inevitablemente a cualquier estudio en
este terreno. Desde 1961, merced en parte a los estudios de
HAYFLICK, no se ha demostrado que ninguna población celu-
lar humana o animal sea inmortal, entendiendo como tal la
posibilidad de autorreproducirse en cultivos seriados conti-
nuos in vivo o in vitro hasta un mínimo de 100 duplicaciones
durante un mínimo de 2 años.
El fundamento de la moderna citogerontología, de la que
WEISMANN y CARREL fueron precursores, estriba en el principio
de que el origen de los cambios en el proceso de envejecer
en los organismos multicelulares sólo puede deberse a:
a) trastornos en el seno de una célula individual; b) cambios
en los componentes de la matriz extracelular, y/o c) modifi-
caciones debidas a la influencia que células con un alto gra-
do de organización jerárquica puedan ejercer sobre otros te-
jidos u órganos.
En los últimos años se está prestando gran interés a la cé-
lula grasa como modelo para el estudio del envejecimiento
celular. Basándose en estos estudios, se considera que se tra-
ta de un proceso en el que sucesivamente se produce una
pérdida en la absorción de triglicéridos y en la actividad lipo-
génica, lipolítica y oxidativa de la célula. Todo ello guardaría
una buena correlación con el progresivo declinar de la sínte-
sis proteica y de su sensibilidad a hormonas, mediadores y
otros factores.
En el momento actual existen numerosas teorías que pre-
tenden explicar el porqué del proceso de envejecimiento.
Todas ellas tienen una cierta justificación y ninguna es lo su-
ficientemente unitaria para proporcionar por sí misma una
explicación suficiente y satisfactoria. Probablemente, para
que se lleve a cabo el proceso de envejecer es necesario que
se acumulen diversos mecanismos en diferentes ámbitos. En
este sentido, todas o gran parte de las teorías que se resumen
a continuación pueden tener cierta parte de razón. Existen
intentos de agrupar en bloques las diferentes teorías del en-
vejecimiento. Una de las clasificaciones más extendidas es la
que las divide en teorías estocásticas y no estocásticas. En el
primer caso, los procesos que determinan el envejecimiento
ocurrirían de modo aleatorio y se irían acumulando en el
transcurso del tiempo como consecuencia de la acumula-
ción de “agresiones” procedentes del medio ambiente hasta
alcanzar un nivel incompatible con la vida. En el caso de las
teorías no estocásticas, el proceso de envejecer se establece-
ría de acuerdo con unas normas predeterminadas.
A continuación se exponen los fundamentos de las más
comunes de estas teorías.
Teoría de los radicales libres o de la peroxidación. Enuncia-
da en 1956 por HARMAN, propugna que los radicales libres
que se forman durante el proceso oxidativo del metabolismo
normal reaccionan con los componentes celulares, originan-
do la muerte de células vitales y, finalmente, el envejeci-
miento y la muerte del organismo. Los radicales libres son
muy reactivos. Ello los convierte, a su vez, en fuente de nue-
vos radicales, y da lugar a una cadena que conduce al con-
sumo de muchas moléculas estables. Todas las células del
organismo son susceptibles de ser alcanzadas por este proce-
so. Las alteraciones que pueden producirse son resumidas
por HAYFLICK en: a) oxidación acumulativa de colágeno, elas-
tina y DNA; b) rotura de las cadenas de mucopolisacáridos a
través de una degradación oxidativa; c) acumulación de sus-
tancias metabólicamente inertes; d) cambios en las caracte-
rísticas de la membrana, de las mitocondrias y lisosomas, y
e) fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a lesiones ori-

ginadas por productos resultantes de la peroxidación del
suero y de los componentes de la pared vascular.
Estudios con agentes antioxidantes (superóxido dismuta-
sa, α-tocoferol, vitamina E, etc.) utilizando como modelos
animales muy elementales, han permitido, en algunos casos,
prolongar la extensión de vida máxima conocida de la espe-
cie correspondiente. Entre los investigadores que han traba-
jado en este terreno cabe citar el español Miquel CALATAYUD.
Este tipo de respuesta no se ha conseguido en la especie hu-
mana.
Teoría de los enlaces cruzados. Tiene su fundamento en
los cambios moleculares que se producen con la edad extra-
celular e intracelularmente, cambios que afectan a la infor-
mación contenida en el DNA y en el RNA. Con la edad se
produce una mayor frecuencia de “enlaces covalentes” o
mediante bandas de hidrógeno entre macromoléculas, que
si bien inicialmente pueden ser reversibles, a la larga deter-
minan fenómenos de agregación e inmovilización, que con-
vierten a estas moléculas en inertes o malfuncionantes. Se-
gún esta teoría, la alteración originada en el DNA daría lugar
a una mutación en la célula y, posteriormente, a su muerte.
Esta teoría tiene a su favor que parte de un fenómeno que
realmente ocurre, así como que se trata de un fenómeno
que tiene una cierta base fisiológica y que es potencialmente
aplicable a todos los tejidos. En su contra está el hecho de
que buena parte de las moléculas a las que afecta correspon-
den a células que pueden ser renovadas, y que no se ha de-
mostrado que se trate de una situación cuya extensión sea
suficiente como para producir el envejecimiento biológico
universal que se le quiere atribuir.
Teoría del error catastrófico. Es un buen ejemplo de teoría
estocástica. Plantea que, con el paso del tiempo, se produ-
cen una serie de errores en la síntesis proteica que acaban
por trastornar la función celular, determinando cambios en
ella que facilitarían su envejecimiento y, finalmente, la muer-
te de la célula. Tiene el inconveniente de que, tanto en mo-
delos animales como en humanos, al menos en muchas oca-
siones, no se encuentra este tipo de errores en el anciano.
Teoría inmunológica. En el curso del envejecimiento se
produce un declinar importante del sistema inmunológico.
Los cambios más conocidos son los siguientes: a) pérdidas
cualitativas de los linfocitos CD4 cooperadores, probable ma-
yor actividad de los CD8 supresores y menor actividad de los
CD8 citotóxicos; b) menor capacidad de los linfocitos B para
producir anticuerpos y, en general, para responder a los antí-
genos externos; c) pérdida progresiva de respuesta en las
pruebas de hipersensibilidad retardada; d) aumento en la
producción de autoanticuerpos (microsomales, antitiroglo-
bulina, células parietales, músculo liso, etc.); e) aumento en
la producción de inmunocomplejos circulantes; f) pérdida
de la capacidad de reduplicación ante la estimulación con
mitógenos (fitohemaglutinina o concanavalina A), y g) me-
nor capacidad de las células T para producir factor de creci-
miento.
Todos estos cambios determinan una menor capacidad de
defensa del organismo ante cualquier tipo de agresión y limi-
tan su capacidad para discernir entre lo que le es propio y lo
que le es ajeno; debido a ello facilitan la aparición de un ma-
yor número de enfermedades, especialmente de tipo autoin-
mune, infeccioso y tumoral.
Aspectos críticos de esta teoría serían, en primer lugar, su
incapacidad para explicar todos los cambios asociados al
proceso de envejecer. También que el sistema inmunitario
no es totalmente autónomo, sino que está sometido a otros
tipos de regulación superior (genético, hormonal, etc.). Por
último, que tampoco la terapia sustitutiva ha conseguido, ni
siquiera en los modelos animales más simples, una respuesta
suficientemente satisfactoria en cuanto a enlentecer el pro-
ceso de envejecimiento.
Teoría neuroendocrina. Tiene una fundamentación análo-
ga a la inmunológica. Según ella, el principal responsable
del envejecimiento sería el deterioro en los mecanismos su-
periores de regulación neuroendocrina. Su fundamento sería
CONCEPTOS Y GENERALIDADES
la pérdida objetiva de células nerviosas y, en algunos casos,
de los que el ejemplo más claro sería el de las hormonas que
regulan el mecanismo reproductor, pérdida también de la
capacidad funcional en el mecanismo endocrino regulador.
Sus fallos también son similares a los de la teoría anterior.
El más importante es su falta de universalidad a la hora de in-
tentar recurrir a ella como una teoría unitaria. Probablemen-
te es más fácil explicar los cambios en el sistema nervioso y
en el endocrinológico como consecuencia del proceso de
envejecimiento que como causa de él.
Teoría de la acumulación de productos de desecho. Se basa
en la observación muy antigua de que la mayor parte de las
células en animales de edad avanzada contienen un número
elevado de cuerpos de inclusión. Se trata de productos de
degradación metabólica que, en virtud de esta teoría, actua-
rían como agentes patógenos para la propia célula, alterarían
su metabolismo y acelerarían su destrucción. Las más comu-
nes de estas sustancias serían la lipofuscina y la que se cono-
ce como degeneración basófila. No parece que ni ellas ni
ningún otro cuerpo de inclusión desempeñen ninguna fun-
ción activa en el proceso de envejecer. De hecho la presen-
cia de lipofuscina se interpreta como resultado de reaccio-
nes oxidativas, incrementada en los casos de déficit de
vitamina E, y su presencia no pasa de ser un mero marcador
indirecto de envejecimiento.
Teorías basadas en mecanismos genéticos. Constituirían el
prototipo de las teorías no estocásticas. Entre ellas cabe in-
cluir la de la programación genética, la de la mutación somá-
tica y la del error genético. Todas ellas parten del supuesto
de que la longevidad de una determinada especie y de sus
correspondientes individuos se halla, en gran parte, predeter-
minada por mecanismos genéticos. A su favor estaría una
cierta correlación en cuanto a la edad que se observa entre
los mismos individuos de una familia o la longevidad equiva-
lente que se ha descrito en muchos pares de gemelos univite-
linos.
Según alguna de estas teorías, el individuo nacería con
una secuencia de envejecimiento escrita (programada) en
su genoma que le adjudicaría una máxima extensión de
vida, y serían las circunstancias ambientales y patológicas
acumuladas durante la vida de cada uno las que limitarían
en mayor o menor medida esa programación.
Para otros autores sería la acumulación de un nivel signifi-
cativo de mutaciones en las células la que produciría las pér-
didas fisiológicas características del hecho de envejecer. Esta
teoría tuvo un gran predicamento en los 20 años siguientes a
la Segunda Guerra Mundial, según la idea de que las radia-
ciones ambientales podían originar alteraciones genéticas en
la célula hasta el punto de alcanzar un nivel crítico que de-
terminaría su muerte. Para los que hablan de “error genéti-
co” estas mutaciones se derivarían de la pérdida de una se-
cuencia de DNA.
En su conjunto, insistimos, cabe considerar que ninguna
de estas teorías es por sí misma suficiente para explicar el he-
cho de envejecer. Parece bastante probable que tanto los
mecanismos genéticos como las pérdidas inmunológicas, o
la producción de radicales libres o de enlaces covalentes,
contribuyan, en cierta manera, a explicar los fenómenos que
hoy conocemos e interpretamos como constitutivos del pro-
ceso de envejecer. En todo caso la cuestión sigue abierta y es
previsible que pase mucho tiempo antes de que se le pueda
dar una respuesta concluyente.
Concepto de valoración geriátrica
La valoración o evaluación geriátrica constituye la herra-
mienta fundamental del quehacer clínico del geriatra. Ha
sido definida como un “proceso diagnóstico multidimensio-
nal e interdisciplinario destinado a cuantificar las capacida-
des y los problemas médicos, psicológicos, funcionales y so-
ciales del individuo anciano, con la intención de elaborar un
plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo
1283
GERIATRÍA
TABLA 10.4. Ventajas de la evaluación geriátrica respecto
a la tradicional
Mejora la exactitud diagnóstica al descubrir problemas ocultos
Mejora las decisiones acerca de la ubicación más adecuada
del anciano
Reduce la necesidad de hospitalización por procesos agudos
Reduce la duración de los ingresos hospitalarios
Mejora la situación funcional
Mejora la situación afectiva y cognitiva
Disminuye la prescripción y el consumo de medicamentos
Disminuye el coste de la asistencia
Prolonga la supervivencia
plazo”. La aplicación correcta de los principios de la evalua-
ción geriátrica ha demostrado, en numerosos estudios con-
trolados, ser extraordinariamente útil en términos de reducir
la morbimortalidad de la población anciana, así como en la
mejora de su calidad de vida (tabla 10.4).
En el anciano, como se expone más adelante, con fre-
cuencia se superponen –o sustituyen– los que podríamos de-
nominar “problemas” a las enfermedades clásicas. Son pro-
blemas de difícil encuadre en los índices tradicionales de los
textos de medicina, pero que a menudo, se convierten en
los principales determinantes del malestar o de la limitación
en la calidad de vida del anciano. Pensemos en lo que repre-
sentan para el anciano las caídas, la malnutrición, los es-
tados confusionales, la inmovilidad, las dificultades en el
sueño, la incontinencia, la hipotermia o la respuesta inade-
cuada a los fármacos, entre otros muchos problemas po-
sibles.
Junto a ello el anciano suele presentar limitaciones funcio-
nales físicas, psíquicas o sociales, que también tienen un alto
grado de repercusión en su estado de salud. La palabra fun-
ción en este contexto ha sido definida por WEBSTER como “la
capacidad para llevar a cabo por sí mismo una actividad o
un proceso”. En este sentido, una modificación en las capa-
cidades o habilidades funcionales del individuo constituye el
indicador más sensible para identificar nuevas enfermeda-
des.
La finalidad ideal de la evaluación geriátrica estriba en ob-
jetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano –ob-
tener una mayor sensibilidad diagnóstica–, así como en deli-
mitar con precisión su situación funcional a todos los
niveles. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéuti-
ca y las posibilidades de seguimiento, así como aumentar la
capacidad de predicción pronóstica. Este afán por recoger y
consignar todo aquello que permita un mejor encuadre de la
realidad médica del anciano ha recibido con justicia el califi-
cativo de “exhaustivo” en la literatura americana (compre-
hensive geriatric assessment).
Para realizar esta evaluación existen diferentes técnicas,
en su mayor parte basadas en “escalas” preestablecidas,
cuya eficacia ha sido validada ampliamente en la literatura
médica. La elección de un modelo de escala u otro está de-
terminada por las circunstancias individuales del paciente,
así como por las preferencias y los hábitos del propio clínico.
En la tabla 10.5 se resumen los datos que deben ser recogi-
dos en una evaluación geriátrica.
No todos los pacientes ancianos reciben beneficios de
este sistema de evaluación. Los que lo logran en mayor medi-
da son los que se han calificado como pacientes geriátricos,
es decir, aquéllos más frágiles, en general de más edad y que
a sus distintos problemas médicos (pluripatología) añaden
alteraciones funcionales, bajo nivel económico y un mal so-
porte social.
Los pormenores acerca de las distintas escalas que nos
permiten cumplimentar los parámetros señalados en la ta-
bla 10.5 escapan de las posibilidades de esta exposición, por
lo que sólo daremos algunas referencias orientativas.
Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clí-
nica general y de la exploración física, pero es deseable dis-
poner de un modelo protocolizado que impida omisiones
1284
TABLA 10.5. Datos que debe recoger la evaluación geriátrica
Datos biomédicos
Diagnósticos actuales y pasados. Sobre todo procesos
crónicos, señalando su duración y, si es posible, su impacto
sobre la capacidad funcional
Datos nutricionales. Dieta habitual, cambios de peso,
parámetros antropométricos y biológicos
Historia farmacológica. Fármacos consumidos, duración, dosis
y reacciones adversas
Datos funcionales
Función física. Analizar el grado de dependencia para realizar
las actividades de la vida diaria: básicas (comer, bañarse,
vestirse, uso del retrete, movilidad y continencia)
e instrumentales (utilización de transportes, ir de compras,
uso del dinero, del teléfono, de los medicamentos, tareas
domésticas). Movilidad
Función cognitiva. Diferenciar las distintas áreas (orientación,
fijación, memoria reciente, atención, lenguaje,
comprensión)
Función emocional. Incluye valorar la presencia de depresión,
paranoia y alucinaciones, el tipo de personalidad y la
capacidad de adaptación
Función perceptiva. Incluye audición, habla y visión
Datos sociales
Capacidad social del individuo. Incluye historia matrimonial,
grado de disponibilidad para aceptar ayudas, presencia
de amigos íntimos
Domicilio. Si vive solo o acompañado, características
del domicilio (ascensor, calefacción, comodidades, etc.)
Recursos económicos
Sistema de apoyo. Incluye cantidad y calidad y uso de soporte
organizado. Debe identificarse al cuidador principal
importantes. Reviste especial interés ser cuidadoso en la re-
cogida de los datos nutricionales así como en los referidos a
la historia farmacológica.
Las actividades de la vida diaria suelen dividirse en bási-
cas e instrumentales. Muchos ancianos son dependientes
para determinadas funciones sin que los diagnósticos médi-
cos justifiquen dicha dependencia; identificar en ellos otras
razones de esta dependencia es imprescindible para su trata-
miento. Las actividades básicas son las que miden los niveles
más elementales de la función física (capacidad para comer,
asearse, vestirse, etc.). La alteración de estas funciones suele
producirse de forma ordenada, inversa a la secuencia como
fueron adquiridas en la infancia. Una escala ampliamente
utilizada para su valoración es el índice de Katz.
Las actividades instrumentales de la vida diaria son más
complejas y, por consiguiente, la incapacidad para su buen
uso suele ser más precoz, constituyéndose con frecuencia en
marcador de los primeros grados del deterioro de la persona.
Su valoración puede ser más difícil, en la medida en la que
se trata de actividades para las que, incluso en circunstan-
cias normales, no es raro recurrir a la ayuda de terceras per-
sonas. La escala prefijada más utilizada es la de Lawton (tam-
bién denominada escala de Filadelfia). Con independencia
de lo anterior, es también útil referir de forma expresa la ca-
pacidad de movilidad y el tipo de ayuda requerido para ello
(bastón, andador, etc.). En España se utiliza con frecuencia
un índice global de incapacidad física desarrollado por la
Cruz Roja, que valora de 0 (normal) a 5 (incapacidad absolu-
ta) la situación del anciano.
La valoración de la función cognitiva es un proceso relati-
vamente simple en circunstancias normales y bastante com-
plejo cuando existe algún tipo de trastorno en ella. Su altera-
ción no constituye por sí misma un diagnóstico, como se
verá en detalle más adelante. Los cuestionarios –escalas de
valoración– para explorar el estado mental del anciano han
demostrado ser útiles para detectar trastornos cognitivos
inesperados, lo que justifica su empleo sistemático como par-
te de la evaluación geriátrica. El más difundido es el miniexa-
men cognitivo desarrollado por Folstein y que en España ha
sido validado por LOBO. También se utiliza bastante en nues-

tro país la escala de la Cruz Roja de función mental, que va-
lora ésta en una gradación de 0 (normal) a 5 (incapacidad
absoluta).
La evaluación de la situación afectiva puede ser difícil en
el anciano en la medida en la que éste con frecuencia tiende
a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad. Además,
con frecuencia presenta molestias somáticas que tienen una
base orgánica real y sus síntomas pueden ser confusos. A
ello hay que añadir el elemento de confusión que incorpo-
ran los efectos a determinados fármacos de uso común en
estas edades. Para la valoración del estado afectivo existen
también diversas escalas, especialmente orientadas a cono-
cer la presencia o no de depresión. La más empleada es la
escala de Yesavage.
La evaluación de la situación social es fundamental, no
sólo para decidir la futura ubicación física del anciano (pro-
pio domicilio, domicilios familiares, instituciones, etc.), sino
también, como veremos más adelante, porque condiciona
buena parte de las decisiones terapéuticas. Aquí no existen
escalas validadas y el interrogatorio debe ser orientado por
el propio médico en función de las circunstancias individua-
les de cada paciente.
Aspectos específicos diagnósticos
y terapéuticos del paciente anciano
La relación médico-paciente en el caso del anciano plan-
tea algunas peculiaridades que van bastante más lejos de la
simple idea de que la comunicación con el paciente anciano
es incómoda y difícil, o de que se deben tener en cuenta los
cambios fisiológicos ocurridos en el organismo envejecido al
prescribir un determinado fármaco.
Aspectos diagnósticos
Es difícil dar normas generales sobre los aspectos específi-
cos que encierra la historia clínica del anciano. Algunos de
los puntos específicos que se deben tomar en consideración
al realizarla son los siguientes: a) necesidad de tiempo; b) di-
ficultad de comunicación; c) valoración de los síntomas;
d) interrogatorio por aparatos y por los antecedentes; e) me-
dicación que está tomando; f) valoración funcional, psicoló-
gica y social, y g) exploración física y paraclínica.
El primer punto es casi un punto previo. Realizar una his-
toria clínica a un anciano lleva más tiempo que hacerlo a
una persona que no lo es. El médico debe prever este aspec-
to. Los ancianos son más lentos en ideación, expresión y mo-
vimiento, tienen en general historias mucho más prolonga-
das y complejas y necesitan un interrogatorio más extenso y
atento.
La comunicación es a menudo difícil. En unos casos, por
problemas muy obvios: pérdida de audición o, con muchísi-
ma frecuencia, pérdidas de memoria o confusión mental.
Además, no es excepcional que el anciano tenga una cierta
actitud negativista o, simplemente, pasiva o de resignación;
tampoco lo es que no tenga especial interés en acudir al mé-
dico –a veces ni siquiera en seguir viviendo– y haya sido la
familia o la institución en la que reside quien haya decidido
llevarlo a consulta. Estos factores deben ser considerados
por el médico, quien, en la medida de lo posible, debe con-
trastar y completar la historia con algún observador externo,
familiar o persona responsable.
La valoración de los síntomas en el paciente anciano es
otro de los grandes retos para el médico. Lo es en muchos
sentidos. En primer lugar, el anciano no vive sus síntomas en
la misma medida que el joven. Molestias que serían síntomas
llamativos para un adulto joven, como determinados dolores
articulares o torácicos, las deformidades articulares, la ten-
dencia al estreñimiento, la tos seca, la nicturia, las pérdidas
en los órganos de los sentidos, pueden formar parte de lo
que el anciano considera normal. Muchos de éstos y de otros
CONCEPTOS Y GENERALIDADES
hallazgos, la gente en general y también el anciano, los con-
sidera como “propios de la vejez” y no les da valor de sín-
toma.
El propio tipo de vida del anciano, normalmente muy se-
dentario y poco activo, dificulta la valoración de algunos sín-
tomas; por ejemplo la disnea, que nunca es de grandes es-
fuerzos. Muchas veces el margen entre el síntoma y su
ausencia es muy estrecho. Es frecuente el caso del anciano
con enfermedad crónica respiratoria o cardíaca que, en cir-
cunstancias basales, se encuentra al límite de sus posibilida-
des y al que un pequeño factor desencadenante sobreaña-
dido lo coloca en situación de insuficiencia cardíaca o
respiratoria franca. En este sentido, es muy importante valo-
rar los pequeños cambios que ocurren en períodos cortos de
tiempo, por ejemplo, de un día para otro. Cambios que pue-
den consistir en una mayor dificultad o incapacidad para
realizar tareas tan simples como levantarse de la mesa o en
el esfuerzo que representa el acto de vestirse o de comer. El
equilibrio suele ser inestable y el salto de lo “normal” a lo
“muy grave” puede establecerse muy rápidamente en el an-
ciano.
En otros casos, la enfermedad se manifiesta de maneras
diferentes a como lo hace a otras edades. Por ello, los tex-
tos de geriatría suelen tener un capítulo dedicado a la “pre-
sentación atípica de las enfermedades”. Los ejemplos son
infinitos. Las infecciones agudas, especialmente las respira-
torias y urinarias, que son las más comunes en el anciano,
suelen cursar con temperaturas menos elevadas y con mu-
cha frecuencia sin escalofríos. El típico dolor en punta de
costado de la neumonía es menos común en el anciano.
Los infartos de miocardio indoloros o con dolor de carac-
terísticas atípicas son también más comunes. Las manifes-
taciones de hiperfunción tiroidea están mucho más ate-
nuadas. La lista sería enorme. Es frecuente que la patología
de un determinado sistema ponga al descubierto las limita-
ciones de otro. Por ejemplo, el primer síntoma de insufi-
ciencia cardíaca pueden ser manifestaciones neurológicas
o trastornos de conducta derivados de una peor perfusión
del SNC.
La interpretación de un mismo síntoma o de un signo físi-
co para el diagnóstico diferencial ofrece también diversas
perspectivas. Pensemos en los edemas maleolares, cuya apa-
rición sería motivo inmediato para acudir al médico en un
paciente joven. El anciano muchas veces lo pasa por alto
como síntoma, pero, si es motivo de consulta, las posibilida-
des de interpretación que se le ofrecen al médico son muy
diferentes y, probablemente, lo primero que deberá descar-
tar es que existan problemas en la circulación venosa de re-
torno, algo inhabitual en el paciente joven.
De todo lo expuesto se deduce que en la anamnesis el pa-
pel del médico debe ser muy cuidadoso y activo, valorando
las pequeñas pistas y reinterrogando siempre que quede la
menor duda. Especial interés revisten el interrogatorio por
aparatos y los antecedentes personales. En el primer caso
porque el anciano suele presentar más alteraciones que
aquella que ha determinado la consulta –alteraciones mu-
chas veces inactivas– que es importante hacer aflorar. En el
segundo porque con frecuencia se encuentran entre sus an-
tecedentes enfermedades o intervenciones quirúrgicas que
van a tener relevancia en el momento actual.
Es importante conocer la totalidad de medicamentos que
toma el anciano y la forma en que lo hace. Todos los traba-
jos epidemiológicos en este sentido coinciden en señalar
que: a) el anciano es un gran consumidor de fármacos;
b) con frecuencia se automedica; c) tiende a mantener de
forma estable el uso de aquellos fármacos que decide le sien-
tan bien, y d) interpreta a su gusto las indicaciones del médi-
co en este sentido. La farmacoterapia es con gran frecuencia
fuente de yatrogenia en este grupo de edad. En todo caso, es
probable que uno o todos los fármacos que está consumien-
do sean inútiles, tengan efectos antagonistas o sinérgicos en-
tre sí o interfieran negativamente en alguno de los procesos
patológicos del anciano.
1285
GERIATRÍA
El interrogatorio debe incorporar, como se ha señalado en
el apartado anterior, aspectos relativos a la valoración fun-
cional física, mental y social. Ya se han expuesto cuáles son
los criterios que deben regir este tipo de valoración.
Las normas para la exploración física no difieren de las
aplicables a otras edades. Deben intentar corroborarse todos
los datos obtenidos mediante la anamnesis. También deben
valorarse con detalle los órganos de los sentidos.
Completada la historia clínica el médico debe orientar los
problemas y ordenarlos según tres criterios: a) gravedad;
b) grado de molestias o incomodidades que originan, y c) po-
sibilidad de actuar sobre ellos. Los criterios para solicitar
exploraciones complementarias deberán tener en cuenta
estas consideraciones, así como la de no molestar en exceso
al anciano, ni originarle gastos innecesarios. En todo caso, al
menos en el medio hospitalario, deberán realizarse unas
pruebas básicas que incluyan análisis de sangre (pruebas
bioquímicas y hematológicas más habituales), radiología
simple de tórax y abdomen, y un electrocardiograma basal.
Aspectos terapéuticos
El médico es siempre el primer medicamento. Esta afirma-
ción de Pedro LAÍN adquiere en el caso del paciente anciano
su máximo sentido. También lo tiene el considerar que esta
actividad terapéutica se inicia en el momento del primer
contacto y que un objetivo importante es el de conseguir que
el anciano colabore como elemento activo en su propio tra-
tamiento. Dicho lo anterior se distinguirán dos apartados. El
primero incluye algunas normas prácticas que deben tomar-
se siempre en consideración. El segundo destaca la necesi-
dad de valorar la edad al prescribir fármacos.
Algunas normas prácticas
La primera norma es que en geriatría es tal vez más impor-
tante que en otras edades el primum non nocere, no sólo
porque el anciano es más susceptible a la agresión farmaco-
lógica, sino también porque en él van a ser menores las posi-
bilidades de reparar un daño en este sentido. El tema de la
calidad de vida debe tenerse siempre como un objetivo prio-
ritario.
En segundo lugar, hay que tener en cuenta que la variabili-
dad individual es mucho mayor a medida que avanza la
edad. Esto es así tanto por la diferencia entre las trayectorias
vitales y de salud que existen de un anciano a otro, como
por las distintas connotaciones familiares, sociales, económi-
cas, culturales, de carácter, etc., que presenta cada anciano.
Por ello debe huirse de las pautas muy generales y buscar re-
cetas individuales que puedan ser las óptimas para cada pa-
ciente y para cada situación.
Se deben establecer prioridades al decidir el programa te-
rapéutico. Hay que considerar que con frecuencia lo mejor
es enemigo de lo bueno, y que entre la mejor opción y la in-
hibición siempre hay soluciones intermedias. El saber nego-
ciar es fundamental con este grupo de pacientes.
También es importante no rechazar a priori determinadas
actitudes radicales en función de la edad. En nuestros hospi-
tales es habitual ver cómo se niega a un paciente el acceso a
una unidad de cuidados intensivos en la fase aguda de un in-
farto de miocardio o en una situación equivalente, por tener
determinados años. O cómo, con ese mismo criterio, se le re-
chaza para una intervención quirúrgica, para un programa
de diálisis o para un tratamiento anticoagulante. Este tipo de
decisión es mucho más habitual entre los no geriatras y entre
los especialistas responsables de cada una de estas seccio-
nes. Se trata de una actitud totalmente rechazable que se co-
menta de forma más detallada en otro apartado de esta sec-
ción.
Junto a ello cabe recordar que deben intentar evitarse los
ingresos en un hospital y que, si el proceso lo permite, el pro-
pio domicilio ofrece grandes ventajas para el anciano enfer-
mo. Cualquier programa debe primar la actividad física. El
encamamiento prolongado plantea problemas de difícil solu-
1286
ción, que comprenden desde las posibles úlceras por decú-
bito hasta la dificultad de reincorporarse después a una acti-
vidad normal.
Por último, debe recordarse el problema de la comunica-
ción y de la colaboración. El médico debe convencerse de
que el anciano ha comprendido lo que se pretende de él y
está dispuesto a llevarlo a efecto. En este sentido es impor-
tante asegurarse de forma simultánea la comprensión y el de-
seo de colaboración de la familia o persona responsable.
También hay que recordar y explicar al paciente que los tra-
tamientos no lo son para toda la vida y que es necesario re-
evaluar de forma periódica la necesidad de mantenerlos,
modificarlos o suprimirlos.
Prescripción de fármacos
El envejecimiento fisiológico y patológico determina cam-
bios importantes en el organismo que deben considerarse al
prescribir fármacos. Estos cambios afectan a la farmacodi-
námica, a la farmacocinética, a la aparición de efectos co-
laterales y a la de efectos tóxicos. Obligan a controles más
cuidadosos y aconsejan establecer determinadas recomen-
daciones generales.
Desde el punto de vista farmacodinámico hay que recor-
dar que el envejecimiento origina cambios, en más o en me-
nos, en las respuestas cualitativas y cuantitativas de numero-
sos receptores. Por ejemplo, las pérdidas en los receptores
adrenérgicos son responsables de la incapacidad del ancia-
no para alcanzar con el esfuerzo frecuencias cardíacas tan
elevadas como el joven, o de su irregular respuesta al trata-
miento con bloqueadores betadrenérgicos.
La farmacocinética puede verse alterada en todas sus fases
por los cambios fisiológicos o patológicos producidos duran-
te la vida. La absorción estará comprometida por los cam-
bios en la función motora del tubo digestivo, así como por
sus eventuales enfermedades previas (cirugía, gastritis atrófi-
ca, etc.). La distribución está alterada por la diferente com-
posición de los fluidos orgánicos, cambios en las proteínas
transportadoras (la hipoalbuminemia es frecuente), diferen-
te distribución de los volúmenes sanguíneos, disminución
del flujo renal o mayor facilidad para el paso de algunas ba-
rreras naturales (hematoencefálica). También se altera la
biotransformación metabólica, sobre todo a través de los
cambios hepáticos que acompañan al envejecimiento. Por
último, también lo está el proceso de eliminación del fárma-
co, que suele ser más lento merced, sobre todo, a las pérdi-
das en el funcionamiento renal.
Consideremos, además, otros aspectos ya señalados,
como el elevado número de fármacos consumidos por el an-
ciano, aspecto favorecido por la facilidad para adquirirlos, el
carácter mítico de muchos de ellos (hay que insistir en que
TABLA 10.6. Principales factores de riesgo de aparición
de reacciones adversas a medicamentos en el anciano
Factores relacionados con enfermedades
Presencia de pluripatología
Gravedad del proceso
Historia previa de reacciones adversas a medicamentos
Factores farmacológicos
Cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos
Polimedicación
Dosis y duración del tratamiento
Tipo de fármacos
Factores psicosociales
Existencia de un trastorno cognitivo
Vivir en soledad
Mal cumplimiento
Errores en la toma de medicación
Automedicación
Mal estado nutritivo
Ser atendido por médicos que desconocen el proceso
de envejecimiento

TABLA 10.7. Tipos de reacciones adversas a medicamentos
más habituales en el anciano
Inquietud
Depresión
Pérdida de memoria
Incontinencia
Arritmias
Caídas
Confusión
Estreñimiento
Lesiones cutáneas
Manifestaciones extrapiramidales
TABLA 10.8. Algunas normas para la administración de fármacos
en el anciano
1. Utilizar el mínimo número de medicamentos
2. Administrar la menor dosis efectiva, el menor número
de tomas y en el menor tiempo posible
3. Conocer bien el fármaco que se prescribe (eficacia, efectos
no deseables, etc.)
4. Recordar que la yatrogenia es común en el anciano
5. Pensar en la calidad de vida
6. Establecer los balances riesgo/beneficio y costo/beneficio
7. Recurrir en lo posible a la vía oral
8. Asegurarse de que el anciano entiende y acepta el plan
propuesto
9. Reevaluar el tratamiento cada poco tiempo
10. Recordar que la palabra y el cariño son el mejor
medicamento
la vejez no se trata con fármacos) y la tendencia a la auto-
prescripción. Trabajos realizados en nuestro país muestran
que ancianos válidos que viven en residencias consumen en-
tre 6 y 9 fármacos al día y que alrededor del 100% se auto-
prescriben alguno de ellos. Todo lo anterior tiene como con-
Problemas clínicos más relevantes
en el paciente geriátrico
P. Gil Gregorio
La atención sanitaria a los ancianos es uno de los princi-
pios, por todos aceptado, de la política sanitaria de los países
desarrollados. El progresivo envejecimiento de las socieda-
des más avanzadas ha llevado a la búsqueda de una metodo-
logía planificada de atención médica, variando las caracterís-
ticas en los diversos sistemas de salud.
En los últimos años se ha asistido a gran cantidad de avan-
ces en el conocimiento sobre la biología y los cambios aso-
ciados al proceso de envejecimiento. En dichos estudios se
ha podido comprobar que muchos de esos cambios son, en
realidad, el resultado de varios factores de riesgo potencial-
mente modificables como alimentación, tabaco, inactividad,
uso de fármacos e influencias psicosociales. Los principios
de la medicina geriátrica, tal y como se entiende hoy, surgie-
ron de varias ideas, como que la vejez no es una enfermedad,
que es esencial realizar un diagnóstico lo más exacto posible
y que son curables o, al menos, tratables muchas de las enfer-
medades que aparecen en esta época de la vida.
Aspectos comunes de la patología clínica en geriatría son:
1. Variabilidad individual. Las variaciones entre los indivi-
duos, desde las perspectivas fisiológicas, fisiopatológicas y/o
PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
secuencia que las reacciones adversas a medicamentos sean
muy comunes en este grupo de población. En la tabla 10.6 se
resumen los principales factores de riesgo para la aparición
de dichas reacciones, y en la tabla 10.7, las más habitual-
mente encontradas en el anciano.
Todo lo anterior nos lleva a la necesidad de reevaluar
con frecuencia el tratamiento farmacológico del anciano, rea-
lizando controles clínicos de su eficacia y, si fuera necesario,
con control de las concentraciones farmacológicas. Algunas
normas elementales en ese sentido se especifican en la ta-
bla 10.8.
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funcionales, aumentan con la edad. Como consecuencia de
esta heterogeneidad fisiológica, a la que se añade la diversi-
dad en el modo de enfermar que presenta este grupo de po-
blación, se requiere una aproximación más heterogénea en
la prestación de los diferentes cuidados.
2. Patología múltiple. La norma en el anciano es la presen-
cia de pluripatología. La existencia, en un mismo paciente,
de múltiples problemas médicos complica el acercamiento
diagnóstico y terapéutico. Hay que establecer un orden de
prioridades al instaurar un tratamiento con el fin de evitar la
plurifarmacia.
3. Mayor tendencia a la cronicidad y a la aparición de inca-
pacidades. Aunque la incidencia y la prevalencia de enferme-
dades crónicas son mucho mayores en ancianos que en jóve-
nes, esto no significa que el deterioro funcional sea un
aspecto normal del envejecimiento. Por el contrario, las alte-
raciones crónicas y sus limitaciones funcionales resultantes
son la consecuencia de diversos procesos patológicos, los
cuales son con frecuencia previsibles y, en la mayoría de
los casos, tratables. Por lo tanto, la aproximación nihilista a las
enfermedades crónicas y a las limitaciones funcionales es to-
1287
GERIATRÍA
talmente imperdonable en el cuidado a los ancianos. Este
tipo de entidades presentan una gran variabilidad en su evo-
lución, plantean problemas no sólo en el manejo clínico sino
también en aspectos sociales y psicológicos, requieren gran-
des esfuerzos asistenciales para su alivio o mantenimiento y
producen graves incapacidades.
Para poder establecer un criterio de frecuencia en cuanto
a las enfermedades que presentan los ancianos, su gravedad,
las limitaciones que provocan, su morbilidad y mortalidad,
es necesario recurrir a varias fuentes de información de for-
ma simultánea. Las más importantes serían: el propio testi-
monio de los ancianos, el de los médicos que los atienden,
los informes de alta hospitalaria, el análisis de las causas de
muerte y los informes de autopsias. Con todo ello, y basándo-
se en la información de diferentes pruebas, algunas propias y
otras tan contrastadas como las que aparecen en el Libro
Blanco: El médico y la tercera edad o en los anuarios del Insti-
tuto Nacional de Estadística, es posible establecer que en
nuestro medio los trastornos más comunes a partir de los 65
años son: los que afectan el sistema cardiorrespiratorio, los
neuropsiquiátricos, las infecciones, los procesos osteoarticu-
lares y metabólicos, incluyendo entre estos últimos la diabe-
tes y los relacionados con la nutrición. Más atrás se hallan los
trastornos digestivos, genitourinarios, de los órganos de los sen-
tidos, etc.
En el anciano, muchas veces el médico es llamado más
para resolver “problemas” concretos que para atender a las
enfermedades clásicas. Estos problemas, de difícil inclusión
en los tratados habituales de medicina interna, se engloban
con frecuencia en lo que se ha dado en llamar “síndromes
geriátricos”.
Grandes síndromes geriátricos
Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que:
a) presentan una alta incidencia y prevalencia en la pobla-
ción anciana; b) suelen ser el resultado de múltiples y varia-
das etiologías, y c) producen alteraciones significativas en la
capacidad funcional del anciano.
Las alteraciones más importantes son las siguientes: dete-
rioro intelectual (demencia, delirio), incontinencia, inestabi-
lidad-caídas, inmovilidad, malnutrición, alteraciones senso-
riales (auditivas, visuales), depresión-soledad, impotencia y
situaciones yatrógenas (tabla 10.9).
Aunque estas alteraciones se pueden encontrar en los dife-
rentes niveles asistenciales, en general son más frecuentes
entre los ancianos hospitalizados o institucionalizados en re-
sidencias. La presencia de pluripatología y de los grandes
síndromes geriátricos puede dibujar un cuadro excesivamen-
te pesimista. Sin embargo, la mayoría de los ancianos viven
en la comunidad y conservan la capacidad para realizar las
actividades de la vida diaria, a pesar de la existencia de di-
versos problemas. Así, el 83% de las personas mayores de
65 años que viven en la comunidad no presentan limitación
TABLA 10.9. Prevalencia de deterioro funcional en los ancianos
Comunidad (%) Hospital (%) Residencia (%)
Malnutrición 16 25-75 30-55
Incontinencia urinaria 10-20 35 50
Incontinencia fecal 1 11 50
Caídas 25/año 2-26/año 52/año
Inmovilidad 3-6 33,6 65
Depresión 5-10 33 15-50
Alteraciones de
la visión 40 – –
Alteraciones de
la audición 25-40 – –
Deterioro intelectual 8-23 30-50 47-65
1288
en la movilidad, y el 68% de los ancianos en el ámbito comu-
nitario piensan que su salud es buena o excelente.
Las alteraciones funcionales que producen los grandes sín-
dromes geriátricos pueden ser tratadas si son reconocidas.
Incluso para aquellas situaciones en las que no existe un tra-
tamiento efectivo, la utilización apropiada de los diferentes
servicios sanitarios, las modificaciones ambientales oportu-
nas y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria
pueden soslayar la presencia de una determinada incapa-
cidad.
Delirio
Es un problema psiquiátrico frecuente y serio entre los an-
cianos que, con frecuencia, es pasado por alto por los pro-
fesionales de la salud. El delirio puede definirse como un
síndrome transitorio de comienzo agudo, casi siempre rever-
sible, que manifiesta una disfunción cerebral. La disfunción
cerebral es secundaria a una enfermedad sistémica o a tras-
tornos cerebrales primarios, caracterizados por síntomas de
embotamiento intermitente de la conciencia, falta de aten-
ción y trastornos en el ciclo vigilia/sueño y de la memoria.
La terminología utilizada ha sido muy amplia y así, con fre-
cuencia, se denomina confusión aguda, síndrome cerebral
agudo, psicosis tóxica, seudosenilidad, etc. La clasificación
actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders (DSM-III-R) ha establecido criterios y terminologías es-
trictos (tabla 10.10).
Aunque el delirio es una manifestación de disfunción ce-
rebral, se desconoce su fisiopatología. En el anciano los fac-
tores que pueden predisponer a su desarrollo incluyen tras-
tornos sensoriales, lesión cerebral, disminución de la reserva
homeostática reguladora, tensiones psicosociales, presencia
de enfermedades crónicas y cambios fisiológicos relaciona-
dos con la edad. Se ha postulado igualmente que el delirio
es el resultado de niveles plasmáticos elevados de corticoi-
des en el hipotálamo o de anomalías en la función colinér-
gica.
Causas. En la mayoría de los casos las causas son múltiples y
pueden actuar simultáneamente. No obstante, se pueden dis-
tinguir cuatro grandes grupos causales:
1. Alteración intracraneal primaria. Sobre todo secundaria
a hematoma subdural crónico, tumores intracraneales y acci-
dente vascular cerebral isquémicos, con mayor frecuencia
los localizados en el hemisferio dominante y en el área pre-
silviana.
2. Enfermedades sistémicas. Entre ellas cabe destacar, en
la población anciana, la insuficiencia cardíaca, el infarto
agudo de miocardio, las arritmias, los procesos infecciosos,
los trastornos metabólicos, la deshidratación, la insuficiencia
renal, la impactación fecal y la malnutrición.
3. Agentes tóxicos exógenos. Posiblemente la causa más
frecuente en los ancianos sea la intoxicación por fármacos,
en especial los que presentan actividad anticolinérgica.
Otros fármacos responsables de cuadros confusionales son:
digoxina, cimetidina, hipotensores, benzodiazepinas, antiin-
flamatorios no esteroideos, etc.
TABLA 10.10. Criterios diagnósticos del delirio
Disminución del nivel de conciencia
Presencia, como mínimo, de dos de los siguientes trastornos
Alteración de la percepción
Lenguaje incoherente
Alteración del sueño
Aumento o disminución de la actividad psicomotriz
Desorientación y alteración de la memoria
Desarrollo en un corto período de tiempo y fluctuaciones
a lo largo del día
Evidencia de causa orgánica en anamnesis, examen clínico
o de laboratorio

4. Factores ambientales. Cambios en la ubicación y depri-
vaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confu-
sión en el anciano.
Cuadro clínico. Aunque suele ser de comienzo brusco, pue-
de tener pródromos. Entre ellos se incluyen: pensamiento os-
curecido, pérdida de atención, de memoria y alteración del
sueño.
La señal característica del delirio es la falta de atención. Se
han diseñado dos pruebas específicas para los trastornos de
la atención, que son la prueba de los números y la prueba
de reconocimiento de letras. En la prueba de los números se
le pide al paciente que repita siete números que el médico le
recita. La incapacidad para repetir al menos cinco de dichos
números se considera anormal. En la prueba de reconoci-
miento de letras se le pide al paciente que levante la mano
cuando oiga la letra “a”.
Suelen observarse anomalías en la percepción con altera-
ción en la interpretación de estímulos sensoriales, llevando a
ilusiones pobremente sistematizadas y de tipo persecutorio
en el 50% de los pacientes, alucinaciones visuales y/o auditi-
vas en el 40% e ideas paranoides, sobre todo nocturnas.
Suele haber alteraciones del sueño y del ritmo vigilia-sue-
ño, con somnolencia diurna acompañante y sueño nocturno
acortado o fragmentado. También se pueden observar, den-
tro de las manifestaciones clínicas, alteraciones del lenguaje,
que abarcan desde parafrases hasta un lenguaje ilógico e in-
coherente.
Desde una perspectiva clínica se pueden distinguir tres va-
riantes: a) tipo hiperactivo-hiperalerta: el paciente se encuen-
tra inquieto y agitado, suele ser diagnosticado de demencia;
b) tipo hipoactivo-hipoalerta: aparece letárgico, tiende a ser
diagnosticado de depresión, y c) tipo mixto: presenta un com-
portamiento impredecible.
La demencia, la depresión, los estados psicóticos y la an-
siedad deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial de
los síntomas que se presentan como delirio. La confusión ob-
servada en los estados de demencia puede ser intermitente,
pero no suele ser aguda ni gradual, ni tampoco reversible. La
depresión y el delirio pueden tener formas de presentación
similares, haciendo en ocasiones difícil la diferenciación.
Los pacientes con delirio de origen orgánico tienden a pre-
sentar síntomas psicóticos fluctuantes. Los que padecen psi-
cosis primaria, por otro lado, presentan alucinaciones e ilu-
siones fijas y extrañas.
Evaluación. En primer lugar es necesario un alto índice de
sospecha, sobre todo en los pacientes de alto riesgo. Entre
éstos se encuentran los ancianos en postoperatorio, con his-
toria previa de deterioro cognitivo, con deprivaciones senso-
riales y los que están tomando múltiples fármacos, sobre
todo anticolinérgicos.
Se procederá a una cuidadosa exploración clínica para
descubrir el trastorno causante del cuadro. Como pruebas
complementarias, en todo paciente con sospecha de delirio
se deben determinar electrólitos, creatinina, función hepáti-
ca, VSG y análisis de orina. Si con estas determinaciones no
se llega a un diagnóstico, debe ampliarse el estudio con
ECG, radiografías de tórax y abdomen, determinación de
magnesio, calcio, fósforo, gasometría y osmolaridad.
El EEG puede ser útil para distinguir varias formas etiológi-
cas de delirio. Cuando se observen claros signos neuroló-
gicos de focalidad, se realizará una TC craneal.
Tratamiento. Los objetivos del tratamiento son:
1. Corregir la causa subyacente. Para que ésta no se enmas-
care debido a la toma de alguna medicación, se suspende-
rán o se reducirán las dosis.
2. Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. La utili-
zación de objetos familiares como relojes, fotografías y calen-
darios, procurar un medio ambiente confortable, iluminado,
un personal regular y sereno producen calma y confianza al
paciente.
PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
3. Garantizar la seguridad del paciente. Cuando existe agi-
tación acusada, alucinaciones, inquietud o miedo, puede ser
necesaria la utilización de antipsicóticos. Al iniciar el trata-
miento se comenzará con dosis bajas, que se aumentarán si
no se obtienen los efectos deseados o si no desarrollan efec-
tos tóxicos. Entre los antipsicóticos más utilizados en el an-
ciano se encuentran la tioridazina (dosis de 100 mg/día) y el
haloperidol (dosis de 0,5-1 mg/día). Los hipnóticos, tranquili-
zantes menores y antidepresivos deben evitarse, pues pue-
den perpetuar e incluso intensificar el delirio.
Estados depresivos
La depresión es, probablemente, el ejemplo común de en-
fermedad inespecífica y de presentación atípica. Esto entra-
ña errores diagnósticos, con repercusiones tanto para el pa-
ciente como para el medio familiar.
Se estima que el 10% de los ancianos que viven en su do-
micilio presentan tristeza o humor disfórico, y alrededor del
5%, un cuadro clínico de depresión. La prevalencia de estas
entidades aumenta en pacientes hospitalizados o que viven
en residencias. Utilizando los criterios de la DSM-III-R, el Na-
tional Institute of Mental Health Epidemiological Area Program
estimó una prevalencia de depresión superior al 1% en varo-
nes y al 3,6% en mujeres mayores de 65 años.
Causas. Varios factores biológicos, psicológicos y sociológi-
cos pueden predisponer al desarrollo de depresión. Los cam-
bios que ocurren como consecuencia del paso de los años
en el SNC, como aumento de la actividad monoaminoxidasa
y disminución en la concentración de neurotransmisores, so-
bre todo catecolaminérgicos, pueden desempeñar un papel
básico en el desarrollo de la depresión.
Las pérdidas son frecuentes en los ancianos. Las de tipo fí-
sico pueden llevar a una disminución en la capacidad de au-
tocuidados y a deprivaciones sensoriales que dan como re-
sultado una pérdida de independencia y aislamiento. Las
pérdidas laborales, económicas y de apoyos sociales tam-
bién favorecen el desarrollo de la depresión.
La existencia de pluripatología orgánica, enfermedades
crónicas e invalidantes y la plurifarmacia son factores que
pueden predisponer a la aparición de síndromes depresivos
en el anciano.
Cuadro clínico. Quizá la diferencia más notable entre la de-
presión de los jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia
de estos últimos a negar o minimizar la disforia. Más que
quejas de infelicidad, el anciano presenta mayor tendencia a
estar apático y solitario. Suelen manifestar sentimientos de
inutilidad, pérdida de autoestima, alteraciones perceptivas,
de la memoria, trastornos del sueño, del apetito, alteracio-
nes de la motricidad y, sobre todo, alteraciones somáticas.
De forma alternativa, la depresión en los ancianos puede re-
sultar de la presencia de ilusiones paranoides con tal intensi-
dad que los síntomas depresivos subyacentes pasen inadver-
tidos. Las formas de presentación atípica de depresión más
frecuentes son el alcoholismo, la presencia de dolor, la hipo-
condría y las seudodemencias.
El diagnóstico de los estados depresivos es básicamente
clínico. Debido a la existencia de síntomas atípicos es nece-
sario acordar unos criterios rígidos, como los que se estable-
cen en el DSM-III-R.
La gran mayoría de las pruebas utilizadas en el diagnósti-
co de depresión no han sido validadas para ancianos. La Ge-
riatric Depression Scale (GDS) de Yesavage se ha mostrado
útil en el diagnóstico de depresión en ancianos físicamente
enfermos y con deterioro cognitivo.
Otro método utilizado es la prueba de supresión de la de-
xametasona, que consiste en la administración de 1 mg de
este fármaco. En los pacientes deprimidos no se produce la
supresión esperada en los niveles de cortisol. No obstante,
esta prueba produce muchos falsos positivos y negativos. Se
1289
GERIATRÍA
ha observado que la depresión está asociada a un bloqueo
en la respuesta de TSH a la administración de TRH; sin em-
bargo, esta prueba presenta también errores. Por último, se
ha visto que los pacientes deprimidos presentan una dismi-
nución en la latencia del sueño REM; no obstante, el uso de
EEG de sueño en ancianos deprimidos está modificado por
la presencia de los cambios fisiológicos propios del envejeci-
miento.
Asociaciones. Una amplia variedad de enfermedades físicas
pueden presentarse o estar acompañadas de síntomas y sig-
nos depresivos. Entre las enfermedades claramente relacio-
nadas con la depresión destacaremos:
1. Cáncer. La relación puede basarse en la existencia de
metástasis cerebrales, aumento de la presión intracraneal,
déficit en el sistema inmune o síndrome paraneoplásico,
como ocurre en el carcinoma de páncreas.
2. Cardiovasculares. Los pacientes con infarto agudo de
miocardio pueden presentar un síndrome depresivo que con
frecuencia se mantiene en el tiempo.
3. Cerebrovasculares. La depresión es una complicación
específica del accidente vascular cerebral agudo, sobre todo
del localizado en el hemisferio anterior izquierdo.
4. Enfermedad de Parkinson. La depresión se puede obser-
var en el 40-90% de los pacientes, sobre todo en mujeres.
5. Enfermedad de Alzheimer. Los síntomas depresivos sue-
len acompañar las primeras fases de la enfermedad demen-
ciante y producir un cuadro de seudodemencia.
6. Otros trastornos. Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiper-
paratiroidismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
insuficiencia renal crónica, artritis reumatoide, etc.
Determinados fármacos, por sí mismos o por sus efectos
secundarios, pueden agravar una depresión existente o mi-
metizar sus síntomas. Así, destacan, entre otros, digital, α-me-
tildopa, propranolol, L-dopa, corticoides, inmunosupresores,
citostáticos o hidralazina.
Tratamiento. El tratamiento de elección para un paciente
depende de múltiples factores, entre los que se incluyen la
enfermedad primaria, la gravedad de los síntomas, las situa-
ciones acompañantes y el perfil de efectos colaterales. El
margen terapéutico de la concentración sérica del fármaco
está mal establecido en la mayoría de los fármacos antide-
presivos. Además, falta información rigurosa sobre la con-
centración sérica óptima en los ancianos. Como resultado, la
medición de sus niveles plasmáticos, aunque es una herra-
mienta clínica importante en los ancianos, debería limitar-
se a los pacientes que no responden a las dosis terapéuticas
y a los que experimentan efectos tóxicos con dosis bajas
(tabla 10.11).
Entre los diversos abordajes terapéuticos destacaremos los
siguientes:
1. Antidepresivos tricíclicos. Son fármacos eficaces, tienen
una larga historia de décadas de experiencia que demuestra
su fiabilidad y son relativamente baratos. Sin embargo, pue-
den producir efectos colaterales anticolinérgicos, sedación,
arritmias cardíacas e hipotensión ortostática, por lo que su
uso en los ancianos resulta relativamente poco atractivo.
De todos los derivados tricíclicos, los más adecuados para
el tratamiento del anciano son la desipramina y la nortrip-
tilina porque tienen los perfiles de efectos colaterales más
TABLA 10.11. Dosis de antidepresivos en ancianos
Dosis inicial Dosis de mantenimiento
Antidepresivo
(mg/día) (mg/día)
Amitriptilina 10-25 25-100
Doxepina 10-25 25-150
Nortriptilina 10 10-100
Maprotilina 10-25 25-150
Tradozona 50 50-300
Fluoxetina 20 60-80
1290
beneficiosos. La dosis de comienzo recomendadas es de 25-
50 mg/día con incrementos de 25 mg.
2. Antidepresivos de segunda generación. Aunque son fár-
macos más caros, se están convirtiendo en los antidepresivos
de elección en los ancianos. Esto se debe sobre todo a su
perfil de efectos colaterales comparativamente más bajo. En-
tre estos agentes se destacan los siguientes:
Fluoxetina: es un inhibidor selectivo de la recaptación de
serotonina cerebral. Tiene una vida media muy larga y la do-
sificación recomendada en los ancianos es de 20 mg/día. Los
efectos colaterales incluyen náuseas, anorexia, irritabilidad e
insomnio. Es un antidepresivo activador y por ello puede ser
útil en el tratamiento de pacientes deprimidos extremada-
mente letárgicos.
Tradozona: posee una acción similar a la imipramina pero
con menos efectos secundarios. La dosis de comienzo reco-
mendada es de 50 mg 1 o 2 veces al día, con incrementos de
50 mg. La sedación es un efecto secundario potencial. Es un
fármaco muy eficaz para tratar la depresión en los ancianos
y su utilización tiene más éxito si los pacientes presentan de
forma concomitante ansiedad, disforia o demencia.
Bupropiona: es un antidepresivo que no presenta semejan-
za química alguna con los fármacos antidepresivos conoci-
dos. Se supone que su acción terapéutica está relacionada
con sus propiedades dopaminérgicas. La dosis recomendada
es de 450 mg/día. No presenta efectos secundarios cardiovas-
culares ni anticolinérgicos.
Maprotilina: tiene una vida media muy larga y posee los
mismos efectos secundarios que la imipramina (tricíclico).
La dosis inicial recomendada es de 75 mg/día en una sola
toma nocturna. La dosis de mantenimiento recomendada es
de 75-150 mg/día.
3. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). Su meca-
nismo de acción consiste en aumentar la concentración de
noradrenalina endógena, noradrenalina y serotonina. No se
los considera fármacos de primera elección en los ancianos
debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y ali-
mentos. La fenelzina, el IMAO más empleado, es útil en an-
cianos, sobre todo en los que presentan síntomas atípicos,
como hipocondría, fobias, ansiedad, irritabilidad y depresión
con demencia. La dosis recomendada es de 15-60 mg.
La meclobemida es un antidepresivo que actúa sobre el
sistema monoaminérgico mediante la inhibición reversible y
selectiva de la MAO del tipo A (RIMA). Disminuye así el me-
tabolismo de la noradrenalina y de la serotonina, incremen-
tándose, por lo tanto, las concentraciones de estos neuro-
transmisores. La dosis inicial es de 300 mg/día. Este fármaco
carece de los efectos secundarios, como las crisis hipertensi-
vas, de otros IMAO. La experiencia en el tratamiento de an-
cianos es escasa en la actualidad.
4. Litio. Es el fármaco de elección en el tratamiento de la
manía, aunque puede utilizarse también en la profilaxis de
la depresión unipolar y bipolar. También puede mejorar la
respuesta a los antidepresivos tricíclicos. Se administra en
dosis de 600-900 mg/día. La toxicidad por litio es más fre-
cuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones
plasmáticas dentro del intervalo de normalidad. No obstante,
se deben medir las concentraciones sanguíneas 1 o 2 veces
por semana hasta que se alcancen niveles estables. Los efec-
tos tóxicos incluyen temblor, convulsiones hiperreflexia y
coma que puede llevar a la muerte.
5. Combinación de fármacos. La asociación de triyodotiro-
nina con antidepresivos tricíclicos puede aumentar la res-
puesta del tratamiento al incrementar la sensibilidad de los
receptores noradrenérgicos centrales. Bajas dosis de estró-
genos han demostrado aumentar los efectos de los antide-
presivos.
La depresión agitada es frecuente en los ancianos, y en es-
tas situaciones se puede utilizar un ansiolítico con débil efec-
to antidepresivo, como el alprazolam.
6. Electrochoque. Está indicado en los pacientes que no
responden al tratamiento médico o en los que la situación
clínica no permite la utilización de antidepresivos. Es un mé-

todo seguro, bien tolerado y efectivo incluso en edades avan-
zadas de la vida. Con la nueva metodología y en su forma de
administración unilateral (sobre el hemisferio dominante)
las complicaciones son escasas. Éstas consisten en caídas,
confusión y alteraciones de la memoria y cardiorrespirato-
rias. Están indicadas 2 o 3 sesiones por semana hasta un total
de 6 a 8.
7. Psicoterapia. Las medidas de soporte y psicoterapia, a
menudo olvidadas en el arsenal terapéutico, son muy útiles
en el tratamiento de las depresiones moderadas. No obstan-
te, hay poca información sobre la eficacia de las diversas for-
mas de psicoterapia en el anciano.
Pronóstico. El tratamiento médico debe mantenerse al me-
nos 6 meses en los pacientes especialmente vulnerables. Así,
en aquellos en los que la enfermedad comienza después de
los 50 años, el tratamiento se mantendrá durante largos pe-
ríodos.
El riesgo de suicidio aumenta con la edad. Presentan un
riesgo elevado los pacientes con enfermedad física grave, en-
fermedad mental y en situación de extrema dependencia.
Los factores psicosociales, como la soledad, la pérdida de
cónyuge, la jubilación y los procesos patológicos asociados
también potencian la tendencia al suicidio.
Demencia
La definición de demencia más ampliamente utilizada en
la actualidad es la que establece el DSM-III-R, según la cual
se requiere que el paciente presente deterioro de la memoria
a corto y largo plazo, más una alteración, como mínimo, en
alguna de las siguientes áreas: pensamiento abstracto, juicio,
lenguaje, praxis, reconocimiento visual, capacidad construc-
cional o personalidad. Estas alteraciones deben ser suficien-
temente severas para interferir en la actividad laboral, activi-
dades sociales o vida de relación. Estos cambios no deben
ocurrir exclusivamente durante el curso de un cuadro confu-
sional agudo y debe existir evidencia de una etiología orgáni-
ca o de que la alteración no puede ser atribuida a una enfer-
medad mental “no orgánica” como la depresión.
Los diferentes datos epidemiológicos indican que tanto la
incidencia como la prevalencia de demencia guardan re-
lación con la edad. Se puede estimar que el 6% de los in-
dividuos mayores de 65 años presentan demencia de grado
severo y que hasta en el 10-15% es de intensidad leve o mo-
derada. La prevalencia, en términos generales, se duplica
cada 5 años después de los 65 años. En cuanto a la inciden-
cia, también se registra un aumento exponencial de las cifras
en función de la edad. Se llegan a alcanzar cifras de inciden-
cia del 10% en la población mayor de 95 años. Los diferentes
subtipos de demencia se distribuyen de la siguiente forma:
50-60% por enfermedad de Alzheimer, 20-25% de origen vas-
cular y 10-15% de tipo mixto.
Los diversos aspectos etiopatogénicos, hallazgos neurobio-
lógicos, manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos se
tratan en otros apartados de esta obra.
La supervivencia de los pacientes desde el comienzo de la
enfermedad es variable, pero en su transcurso se asiste a una
pérdida progresiva de la función. Se requieren actuaciones
cambiantes y modificaciones en los soportes médicos, fami-
liares y comunitarios. Analizaremos las posibilidades tera-
péuticas de los diferentes problemas que ocurren asociados
a esta enfermedad.
Enfermedades intercurrentes
Los pacientes afectos de un síndrome demencial están su-
jetos a diversos avatares propios de su grupo de edad, más
un riesgo médico adicional que surge de la presencia de una
enfermedad cerebral. Los pacientes demenciados raras ve-
ces mueren como consecuencia directa de su demencia,
sino que sucumben por neumonías aspirativas, deshidrata-
PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
ción, malnutrición, sepsis de origen urinario, úlceras por pre-
sión o enfermedades de incidencia elevada en este grupo de
edad, como cáncer o cardiopatías.
El paciente demenciado puede sufrir algunas de las enfer-
medades comunes del anciano y, con bastante frecuencia,
puede presentar varias simultáneamente. Estas situaciones
pueden exacerbar su deterioro cognitivo de base, lo que
obliga a un seguimiento y una actuación terapéutica adecua-
dos.
En las últimas fases de la demencia los pacientes se en-
cuentran encamados, incontinentes e imposibilitados para
autoalimentarse. A pesar de las dificultades inherentes a esta
situación, se debe intentar una nutrición e hidratación ade-
cuadas y movilizar al paciente encamado lo suficiente para
evitar las úlceras por presión. En estas fases las convulsiones
no son infrecuentes y deben ser tratadas con antiepilépticos
de tipo fenitoína o carbamazepina. No obstante, se deben
excluir alteraciones metabólicas como causa de las convul-
siones.
La incontinencia urinaria está presente en el 40-60% de los
pacientes demenciados. La incontinencia fecal es común en
los que presentan incontinencia urinaria frecuente. La pérdi-
da de continencia es una causa mayor de distrés para los cui-
dados y figura como dato muy importante en la decisión de
ingresar al paciente en una institución o residencia. Las prin-
cipales causas de incontinencia son: delirio, disminución de
la movilidad, infección, retención urinaria, inflamación, im-
pactación fecal y secundaria a fármacos. La incontinencia
del demenciado puede ser minimizada mediante el desarro-
llo de técnicas sistemáticas de toilette, mejorando la capaci-
dad para utilizar el baño, evitando la ingesta de líquidos en
la noche y, en último lugar, utilizando colectores externos
(sobre todo durante la noche).
El vagabundeo, aunque no es estrictamente un problema
médico, es un problema muy frecuente en los cuidados a lar-
go plazo en los demenciados. Aproximadamente el 10% de
los pacientes en residencias muestran este tipo de con-
ductas. Existen tres opciones para combatir el vagabundeo:
medicación, sujeción y modificaciones ambientales o con-
ductuales. Estas últimas son las que plantean menores conse-
cuencias adversas y, por tanto, constituyen el método de
elección. Varios tipos de intervención pueden ser útiles:
identificar y eliminar los factores desencadenantes, retirar
neurolépticos e hipnóticos sedantes, iniciar períodos alter-
nantes de ejercicio y reposo y repetir las instrucciones al pa-
ciente de no salir a la calle. Es aconsejable que los demen-
ciados posean una banda o placa de identificación con
información sobre sus datos personales y diagnósticos.
Tratamiento conductual
Un problema conductual se define como una conducta
inapropiada, que interfiere en los cuidados o en la calidad
de vida del paciente. Esta amplia definición destaca que un
aspecto clave de los problemas conductuales es su efecto so-
bre las personas que interaccionan con el paciente. Entre los
principales problemas se encuentran: agitación en el 24-61%
de los casos, conductas agresivas en el 21%, alucinaciones
en el 30-50% y alteraciones del sueño en el 50%.
El tratamiento efectivo de estas conductas puede incluir
farmacoterapia, psicoterapia y manipulaciones ambientales.
Farmacoterapia. Debe reducirse al mínimo la utilización de
fármacos. Las consecuencias adversas de su consumo son
frecuentes y pueden llevar a aumentar la discapacidad y exa-
cerbar el sufrimiento para el paciente y sus familiares.
La aproximación más prudente es evitar los fármacos y va-
lorar otras alternativas terapéuticas no farmacológicas. Si se
emplea un fármaco hay que tener en cuenta las siguientes
consideraciones: a) se debe realizar una cuidadosa historia
farmacológica; b) los fármacos se comenzarán a administrar
a la mitad o la tercera parte de la dosis en jóvenes y se incre-
mentará paulatinamente; c) se utilizará la dosis mínima que
1291
GERIATRÍA
produzca el efecto deseado, y en algunos casos se aceptará
una respuesta parcial; d) se deben evitar los regímenes de
múltiples fármacos; e) se darán las instrucciones tanto de for-
ma verbal como escrita; f) se revisará regularmente la medi-
cación y se retirarán los fármacos que sea posible, y g) se de-
terminarán los niveles plasmáticos de los fármacos y de sus
metabolitos.
Los medicamentos más frecuentemente prescritos para tra-
tar los problemas conductuales son los neurolépticos, los an-
tidepresivos y los hipnóticos sedantes.
Los neurolépticos han sido la principal farmacoterapia
para el tratamiento de los problemas conductuales severos
en pacientes con trastornos cognitivos. La actividad anti-
psicótica resulta del bloqueo dopaminérgico mesolímbico,
mientras que gran parte de los efectos secundarios se deben
al bloqueo de receptores dopaminérgicos nigrostriados. En-
tre los efectos adversos destacan: discinesia tardía, distonía
aguda, parkinsonismo, acatisia, síndrome neuroléptico ma-
ligno, toxicidad anticolinérgica y cardiovascular. Ningún
neuroléptico ha demostrado ser más efectivo que otro en el
control de las ilusiones y alucinaciones, y la elección del fár-
maco dependerá de sus efectos secundarios. Los fármacos
de elección en el anciano son la tioridazina y el haloperidol.
Tioridazina: es una fenotiazina de baja potencia, con esca-
sos efectos extrapiramidales y relativamente alta incidencia
de acciones anticolinérgicas, sedantes y cardiovasculares.
Haloperidol: es una butirofenona de potencia elevada, con
incidencia alta de efectos extrapiramidales y baja de anticoli-
nérgicos, sedantes o cardiovasculares. Es el fármaco de elec-
ción cuando existen alucinaciones y/o delirios.
Los agentes no neurolépticos que pueden ser útiles en el
control de la agitación incluyen: propranolol, trazodona,
fluoxetina, buspirona y carbamazepina. Las benzodiazepinas
tienden a aumentar la confusión y no deben ser utilizadas
para tratar la agitación.
La depresión es muy frecuente en muchas formas de
demencia; aparece en el 10-40% de los pacientes con enfer-
medad de Alzheimer de grado leve o moderado. El antide-
presivo de elección es aquel que esté libre de efectos cardio-
vasculares, no produzca hipotensión ortostática y sea bien
tolerado por el anciano. Los fármacos apropiados para los
pacientes con depresión agitada son la trazodona, la nortrip-
tilina y la doxepina. Para los pacientes con depresión inhibi-
da se debe utilizar fluoxetina, desipramina o protriptilina. La
ansiedad, como síntoma acompañante, no es infrecuente en
las fases iniciales de la enfermedad. Los fármacos ansiolíti-
cos tipo oxazepam y lorazepam pueden también emplearse
pues tienen una vida media corta.
El insomnio y el vagabundeo nocturno pueden tratar-
se con hipnóticos sedantes, aunque con gran precaución
pues con frecuencia aumentan la confusión diurna. Las ben-
zodiazepinas de vida media corta, tipo triazolam, pueden
también ser usadas durante breves períodos.
La agresión sexual es infrecuente, aunque se han obser-
vado alteraciones tipo exhibiciones, masturbaciones fre-
cuentes, etc. Los varones sexualmente agresivos pueden ser
tratados, con relativo éxito, con acetato de medroxiprogeste-
rona.
Psicoterapia. Las modalidades de psicoterapia, potencial-
mente útiles para su empleo en demenciados, incluyen psi-
coterapia convencional y terapias cognitivas, de realidad, de
grupo, familiar, reminiscencia, directa y de apoyo. El método
terapéutico se escogerá de acuerdo con el nivel intelectual,
los conocimientos del psicoterapeuta y los problemas especí-
ficos que se han de tratar.
La pérdida inicial de introspección que presentan estos
pacientes limita la tradicional psicoterapia psicodinámica a
las fases iniciales de la enfermedad, pero durante este tiem-
po es posible mejorar la ansiedad, aumentar el sentido de
control, dirigir los sentimientos de pudor y vergüenza, mejo-
rar la comunicación con otros y aliviar el malestar que pro-
ducen las conductas de maladaptación.
1292
Las terapias cognitivas dependen de la memoria y su utili-
dad está limitada a las fases iniciales de la enfermedad cuan-
do persiste todavía buena parte de su memoria.
La psicoterapia de apoyo tiene como objetivo proporcio-
nar guías, modular la ansiedad y la inseguridad y facilitar la
obtención de recursos sociales. Puede ser combinada efecti-
vamente con la terapia de reminiscencia, usando la memoria
remota más intacta para mantener una conexión con el pasa-
do. Las fotografías, los álbumes familiares y antiguos amigos
pueden considerarse instrumentos de una valiosa ayuda.
A medida que la enfermedad avanza, la terapia de la reali-
dad se irá enfocando hacia la comida apropiada, el aseo y la
conducta socializada.
Manipulaciones ambientales. El medio que rodea al pa-
ciente debe ser modificado y adaptado a las nuevas necesi-
dades del mismo, y debe ser lo menos agresivo y peligroso
posible para estos enfermos que presentan marcado dete-
rioro cognitivo y alteraciones en la conducta y comporta-
miento.
Todo tipo de actuación ambiental debe ir dirigido a: a) fa-
vorecer la realización tanto de actividades básicas como ins-
trumentales de la vida diaria mediante las ayudas técnicas
necesarias; b) proponer unas normas generales y básicas de
seguridad tanto para el paciente como para el cuidador; en-
tre ellas se incluyen actuaciones sobre la toma de gas, luz, es-
caleras, baño, objetos punzantes y oscuridad, entre otras, y
c) establecer unos consejos dirigidos hacia la orientación
temporospacial del paciente y unas normas mínimas para
ocupar el tiempo libre con actividades recreativas y terapéu-
ticas.
Recursos comunitarios
Muchos demenciados se encuentran en una fase tan avan-
zada que se requieren cambios constantes en el soporte fa-
miliar comunitario.
Cuidados en el hogar. El recurso comunitario más impor-
tante es el propio domicilio familiar y deben realizarse todos
los esfuerzos necesarios para mantener al paciente en su do-
micilio. Aproximadamente el 80% de todos los cuidados al
demenciado son brindados en el hogar y por miembros de la
familia. En la mayoría de los casos el cuidador es el cónyuge
(50%), hija o hijo, nuera o yerno. Los programas que ayudan
a conseguir este objetivo incluyen: soportes familiares y cui-
dados domiciliarios.
A medida que la enfermedad progresa, el cuidador va asu-
miendo diversas tareas, como comprar, adquirir la comida,
conducir, escribir y, cuando el deterioro es ya avanzado, se
incrementan los cuidados hasta la ayuda en el vestido, la co-
mida, el aseo. Se dispone de un amplio espectro de ayudas
(enfermeras, auxiliares, voluntarios) para brindar una aten-
ción domiciliaria digna o para proporcionar un descanso al
cuidador habitual.
Los miembros de la familia deben estar involucrados en
los programas educacionales que persiguen una mejor co-
municación e interacción con el demenciado. También se
deben enseñar técnicas de manejo conductual para mejorar
la conducta, disminuir el estrés de los cuidadores y retrasar
la institucionalización del paciente.
El hogar requiere adaptaciones, cuyo principal objetivo es
conseguir o facilitar las actividades de la vida diaria y crear
un espacio vital seguro y que permita al paciente actuar li-
bremente. Sin embargo, los cambios no deben convertir al
medio en poco familiar o en inaceptable para el cuidador.
Se debe prohibir la conducción a este tipo de pacientes.
La demencia es un factor de riesgo definitivo, de forma que
aproximadamente el 30% de los enfermos demenciados
que conducen han tenido un accidente.
Cuidados de día. Los programas de cuidados de día están
localizados en la comunidad y operan junto con centros mé-
dicos que proporcionan programas diarios al anciano. Estos
programas representan una alternativa a las residencias y re-

TABLA 10.12. Principios del tratamiento del paciente demenciado
en el ámbito institucional
Fomentar visitas de familiares y amigos
Limitar el número de médicos y enfermeras al cuidado
del paciente demenciado
Explicar todas las técnicas antes de realizarlas
Fomentar en el paciente la realización por sí mismo de sus
actividades
Implicarlo en la decoración de su habitación
Realizar la higiene personal sin ayuda
Utilizar calendarios para orientarlo en la realidad
Incluir alimentos familiares en la dieta
Evitar los ambientes hostiles y proteccionistas
trasan la institucionalización de los ancianos que no pueden
ser atendidos en el hogar a tiempo completo. Las actividades
programáticas incluyen música, ejercicio, recreación y jue-
gos. Los programas suelen incluir 10-20 pacientes exclusiva-
mente demenciados o mixtos y presentan una duración de
varias horas al día, 5 días a la semana y durante 1 a 3 años.
Cuidados para el descanso. Consisten en un ingreso duran-
te un período corto de tiempo (pocos días o semanas) en
una institución. Estos períodos sirven para cubrir las propias
necesidades de salud, contactos con otros familiares o sim-
plemente para descanso de los cuidadores o familiares.
Cuidados en el ámbito residencial
Las residencias constituyen un componente integral de los
cuidados continuados del paciente demenciado. El 5% de la
población mayor de 65 años en EE.UU. se encuentra en resi-
dencias, y el 40-70% de los ancianos que viven en residencias
están demenciados. La mayoría de éstos pasan la fase termi-
nal de su enfermedad en una residencia. La decisión de ubi-
car a un familiar en una residencia de ancianos es uno de los
grandes traumas para el cuidador y puede ser el punto inicial
de desarraigos familiares. Las características y circunstancias
del cuidador, y no las de la enfermedad, son los principales
determinantes de la institucionalización. El cuidador varón
tiende más a institucionalizar que la mujer; asimismo, se tien-
de a institucionalizar más al paciente demenciado si el cui-
dador es un joven que si es su cónyuge.
Existen pocas residencias que tengan establecidos progra-
mas específicos para los demenciados. Lo más frecuente es
que los pacientes con trastornos cognitivos y sin ellos estén
unidos (tabla 10.12). En la actualidad ninguna opción ha de-
mostrado ser mejor.
La transición del hogar a la residencia suele ser difícil para
la mayoría de los pacientes, se incrementa la confusión y em-
peoran las alteraciones conductuales durante las primeras
semanas. Una vez admitido en una residencia, el paciente no
volverá a su domicilio o lo hará por cortos períodos y, por lo
general, morirá en ella.
Cuidadores
Cuando se habla de “carga” para los cuidadores se hace
referencia a la magnitud con que el cuidador percibe su
situación emocional o física, la vida social y el estado finan-
ciero como consecuencia del cuidado que presta a su fami-
liar demenciado. Dicha carga se reduce cuando otros fa-
miliares brindan ayudas, visitan al paciente y al cuidador y
facilitan breves períodos de descanso. Las grandes cargas in-
dican mayor estrés y se correlacionan bien con el grado de
institucionalización.
La depresión, los síntomas de estrés psicológico, el uso de
fármacos psicotropos y las enfermedades clínicas se incre-
mentan entre los cuidadores de demenciados. Se ha observa-
do que el 55% de los cuidadores presentan síntomas depresi-
vos. La depresión puede reducirse mediante la participación
en grupos de soporte o de terapia, terapia individual o medi-
cación.
PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
Un acercamiento educacional sobre el diagnóstico, la na-
turaleza y el pronóstico de la demencia es una etapa inicial
para ayudar al cuidador a entender la enfermedad y los cam-
bios conductuales.
La terapia familiar puede ayudar a mejorar la “carga” del
cuidador y su autocontrol. Los problemas comunes de los
cuidadores incluyen: pérdida de los objetivos vitales, frustra-
ción, ansiedad, tristeza, culpa. El conflicto entre miembros
de la familia respecto a las responsabilidades y la institucio-
nalización en residencia son también frecuentes.
Los grupos de soporte pueden ser útiles y también sirven
para impartir información, catarsis y/o aprendizaje de con-
ductas positivas.
Alteración de la movilidad
Aunque la epidemiología de la movilidad entre los ancia-
nos no está perfectamente analizada, ciertos principios pare-
cen muy claros. La prevalencia y la incidencia de los proble-
mas de movilidad aumentan en la edad avanzada. Según un
estudio realizado en Boston, el 9,3% de los varones y el 11,6%
de las mujeres entre 65 y 69 años presentan dificultad para la
deambulación, y en las personas mayores de 85 años estas ci-
fras alcanzan el 26,1 en los varones y el 32,7% en las mujeres.
Causas. Son múltiples las situaciones que predisponen al an-
ciano a disminuir su actividad y, en muchas ocasiones, no es
posible destacar una única causa. Entre las principales se in-
cluyen las siguientes:
Enfermedades musculosqueléticas. Los procesos degenera-
tivos de las articulaciones que soportan el peso corporal, los
trastornos del pie del tipo hallux valgus o callosidades, la os-
teoporosis y las fracturas son las situaciones que más predis-
ponen a la inmovilidad.
Enfermedades neurológicas. Los trastornos cerebrovascula-
res, la enfermedad de Parkinson y la demencia senil en sus
últimas fases evolutivas favorecen la inmovilidad.
Enfermedades cardiovasculares. La insuficiencia cardíaca,
la cardiopatía isquémica, las alteraciones vasculares periféri-
cas y la enfermedad respiratoria crónica restringen la activi-
dad y pueden llevar al encamamiento.
Fármacos. Gran variedad de fármacos, por sí mismos o por
sus efectos secundarios, pueden disminuir la actividad física.
Entre ellos destacan los sedantes e hipnóticos, que pueden
causar somnolencia y trastornos de la marcha, y los antipsi-
cóticos, en especial los similares a la fenotiazina, que poseen
efectos extrapiramidales causantes de rigidez y disminución
de la movilidad.
Factores psicológicos y ambientales. La disminución de la
movilidad es una manifestación común de la depresión. El
miedo a las caídas, la presencia de alteraciones sensoriales y
la existencia de un medio ambiental peligroso favorecen la
inmovilidad.
Complicaciones. Las consecuencias de la inmovilidad son
graves y numerosas. El reposo en cama debe reservarse para
aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente a
mantener una actividad física sobrepasa a los riesgos muy
significativos de la inmovilidad.
La falta de omisión, inherente a no reconocer los proble-
mas de movilidad como situaciones patológicas y, por lo tan-
to, potencialmente tratables, es sólo sobrepasada en frecuen-
cia y severidad por el pecado de “consejo”, que ocurre
cuando familiares, amigos o profesionales de la salud acon-
sejan el reposo en cama como un plan terapéutico para los
ancianos.
La inactividad prolongada o la permanencia en cama en-
trañan consecuencias físicas, psicológicas y sociales adver-
sas. Las principales son:
1. Alteraciones del metabolismo, que incluyen balance
cálcico y nitrogenado negativo, alteración en la tolerancia a
la glucosa y modificaciones farmacocinéticas.
1293
GERIATRÍA
TABLA 10.13. Terapia física en el paciente anciano inmovilizado
Objetivos
Aliviar el dolor
Evaluar, mantener y mejorar la amplitud articular
Evaluar y mejorar la fuerza, dureza y coordinación musculares
Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad
Valorar las ayudas a la deambulación
Modalidades del tratamiento
Ejercicio activo (isométrico e isotónico)
Ejercicio pasivo
Calor local
Hidroterapia
Ultrasonidos
Estimulación eléctrica transcutánea
2. Trastornos psicológicos de tipo depresión y desarrollo
de delirio.
3. Alteraciones musculosqueléticas, que incluyen fatiga,
contracturas, atrofia muscular y disminución de la densidad
ósea.
4. Complicaciones cardiopulmonares, pues, como conse-
cuencia del encamamiento prolongado, se produce una alte-
ración de los reflejos vasculares y una disminución del volu-
men plasmático, todo lo cual predispone a la hipotensión
postural. Es bien conocida la aparición de tromboflebitis,
tromboembolia pulmonar, atelectasias y neumonía por aspi-
ración, debido a su elevada morbimortalidad.
5. Consecuencias gastrointestinales y genitourinarias, a ve-
ces olvidadas, del tipo estreñimiento, impactación fecal, in-
continencia urinaria y/o fecal e infección urinaria son fuente
de molestias para el paciente y pueden producir una casca-
da de complicaciones.
Tratamiento. En primer lugar se debe proceder a una cuida-
dosa evaluación del estado funcional del paciente. Esta evalua-
ción debe incluir una detallada historia clínica y una valora-
ción en las áreas física, mental (cognitiva y psicológica) y
social. Los componentes de la valoración física comprenden
las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y de la
movilidad. Esta última puede realizarse a través del test de le-
vantarse y andar de Tinnetti que consiste en que el paciente se
levante de la silla, ande 10 pasos, se dé la vuelta y se siente.
Una vez conocido el grado de capacidad existente, y en
función de ella, se propondrán unos objetivos realizables a
través de tratamiento y medidas repetidas de la capacidad
funcional. La fisioterapia debe ir dirigida a aliviar el dolor,
aumentar la fuerza, el endurecimiento muscular, la amplitud
articular y a mejorar la marcha. La terapia ocupacional enfo-
ca sus esfuerzos en la capacidad funcional en las actividades
de la vida diaria mediante la utilización de ayudas y adapta-
ciones del propio hogar (tabla 10.13).
Caídas
Las caídas son un problema clínico importante entre los
ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias físicas,
psíquicas y sociales.
La incidencia depende de la localización del anciano. En
el domicilio se producen 0,5 caídas/persona/año, el 5% de
las cuales causan lesiones que en el 50% de los casos requie-
ren hospitalización. En el medio hospitalario la incidencia es
de 1,5 caídas/cama/año y se relaciona con la severidad de la
enfermedad, el motivo de ingreso y la utilización de fár-
macos. La caída ocasiona una cascada de desastres, de for-
ma que aparecen complicaciones significativas en el 13% de
los casos. En el medio residencial la incidencia es de 2 caí-
das/cama/año, de las cuales el 10-25% provoca lesiones, y el
2,4% implica fracturas.
Causas. Varios factores relacionados con la edad, que sue-
len interactuar con un medio agresivo y peligroso, contri-
1294
buyen a la inestabilidad y las caídas. Los sistemas visual, au-
ditivo, neurológico y musculosquelético deben trabajar en
perfectas condiciones para mantener el equilibrio o respon-
der ante situaciones inesperadas.
La visión es importante para mantener la estabilidad tanto
en reposo como en movimiento. La disminución en la agu-
deza y los campos visuales y en la sensibilidad de contrastes
son hechos observados en este grupo poblacional.
En los ancianos es frecuente el hallazgo de depósitos cál-
cicos en el órgano de Corti, cuya consecuencia es una pérdi-
da del equilibrio, sobre todo en la realización de movimien-
tos bruscos.
Con el envejecimiento se observa una disminución en los
estímulos propioceptivos, en la velocidad de conducción
nerviosa y en la fuerza y la contracción musculares. Asimis-
mo se comprueban cambios en la marcha. Los ancianos tien-
den a desarrollar una postura en flexión y una base de sus-
tentación ampliada. Es frecuente observar una marcha lenta
con pasos cortos y arrastrando los pies, con una disminución
en el balanceo de los miembros superiores. La presencia de
enfermedades degenerativas osteoarticulares y los frecuentes
problemas podológicos pueden predisponer a las caídas.
Para una mejor comprensión, las caídas se dividirán, aun-
que de forma artificial, en tres grandes grupos etiológicos:
1. Caídas accidentales. Constituyen el 37% de las caídas.
No obstante, los accidentes ocurren habitualmente en pre-
sencia de una situación subyacente que incrementa la
posibilidad de que se produzcan. En pacientes con depri-
vaciones sensoriales, los riesgos ambientales deben ser cui-
dadosamente valorados. Éstos incluyen: a) suelos resbaladi-
zos por la presencia de agua y/u orina, brillantes al estar
pulidos o encerados, presencia de alfombras de pelo alto o
de rugosidades; b) una iluminación excesivamente intensa,
inadecuada o escasa; c) en el baño suelen ser frecuentes las
caídas por la presencia de un piso húmedo o con obstácu-
los, ausencia de barras o asideros y/o una taza de baño muy
baja, y d) escaleras con ausencia de pasamanos, pobremen-
te iluminadas, peldaños gastados o muy elevados.
En el hospital y en la residencia, el lugar más frecuente de
caídas es la habitación, sobre todo al lado de la cama, mien-
tras el paciente se acuesta o se levanta. El pico de máxima
incidencia de caídas en estos niveles asistenciales ocurre en
las primeras semanas. El motivo es la falta de familiaridad
con el medio y la ansiedad.
Las actividades asociadas con mayor frecuencia a caídas
son el traslado hacia la cama (acostarse o levantarse), la silla
o el baño, coger objetos del suelo, bajar escaleras, superfi-
cies resbaladizas, realización de actividades peligrosas como
deportes, subirse en sillas, etc.
2. Caídas sin síncope. El 20-25% de las caídas ocurren sin
accidentes ni síncopes. Las enfermedades que producen de-
terioro sensorial, neurológico, cognitivo o musculosquelético
incrementan el riesgo de caídas. El factor de riesgo cardio-
vascular más frecuente es la hipotensión ortostática, que
puede ser asintomática en el 20% de los ancianos. Existen va-
rias situaciones en las que se puede hacer sintomática, entre
ellas figuran: situaciones de bajo gasto cardíaco, disfunción
del sistema nervioso autónomo, deterioro del retorno veno-
so, permanencia en cama y utilización de determinados fár-
macos.
Las enfermedades neurológicas, como la de Parkinson, la
parálisis supranuclear progresiva, la hidrocefalia con presión
normal, los tumores intracraneales, los hematomas subdura-
les, la disfunción vestibular y la neuropatía periférica, afec-
tan el control postural, producen una marcha anómala y, por
lo tanto, favorecen las caídas. En la demencia, la frecuencia
de caídas aumenta debido a una falsa interpretación de los
peligros ambientales y de las propias capacidades.
Existe una correlación directa entre el número de fárma-
cos y la frecuencia de caídas. Los sedantes, al disminuir los
reflejos y el sensorio, son los que se asocian más a menudo a
caídas. Otros grupos farmacológicos incluyen: diuréticos, hi-
potensores, antagonistas del calcio, hipoglucemiantes, nitra-

tos, barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. Los aminoglucó-
sidos, la furosemida, el ácido acetilsalicílico y la quinidina
afectan el sistema vestibular y, por este mecanismo, favore-
cen las caídas.
3. Caídas con síncope. Los síncopes causan el 1% de todas
las caídas. El 50% de ellas son de origen cardiovascular. Las
arritmias sólo causan síncopes y caídas cuando se asocian a
alteraciones en la irrigación cerebral. Otras causas cardíacas
son el infarto agudo de miocardio de presentación atípica, la
miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica.
Entre las causas de síncopes vasovagales, incremento del
tono vagal con bradicardia e hipotensión, se encuentran la
tos, la micción, la hiperventilación y la defecación.
Consecuencias. Las caídas tienen consecuencias en los ám-
bitos médico, psíquico y social.
1. Los problemas médicos son los más obvios e incluyen
fractura de cadera, columna vertebral y costillas. Los ancia-
nos suelen presentar más traumatismos craneales como con-
secuencia de una alteración fisiológica del reflejo de protec-
ción, que consiste en extender la mano para evitar el golpe
cefálico.
La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuen-
cia (80% de todas las fracturas del anciano) requiere hospita-
lización. El 25% de los pacientes fallece en los siguientes
6 meses, y el 60% de los que sobreviven presentan disminu-
ción importante de la movilidad y el 25% permanece con de-
pendencia funcional.
Los hematomas y las laceraciones cutáneas son comunes
en los ancianos debido a los cambios en la piel, alteraciones
vasculares o enfermedad subyacente.
2. Las consecuencias psicológicas incluyen miedo, depre-
sión y ansiedad.
3. Las repercusiones en el ámbito social pueden ser dra-
máticas e incluyen dependencia, aislamiento social e inclu-
so institucionalización.
El punto final y básico de las consecuencias negativas es
la pérdida global de capacidad funcional.
Evaluación y tratamiento. En todas las personas mayores
de 75 años que sufran una caída es mandatoria la realización
de una evaluación sistemática y detallada.
La conocida recomendación de realizar una historia co-
rrecta es particularmente valiosa en las caídas. Se valorarán
las actividades antes, durante y después de la caída, la exis-
tencia de síntomas prodrómicos y la medicación global que
recibe el paciente.
La audición y la visión deben examinarse cuidadosamen-
te. Hay que valorar la utilización de lentes, la agudeza visual,
la visión periférica y la discriminación de colores y contras-
tes.
Se debe realizar una cuidadosa exploración de la marcha
con el paciente vestido y calzado en forma adecuada, inicial-
mente sentado en un sillón apropiado. La zona que ha de re-
correr debe estar libre de barreras y el suelo debe ser uni-
forme. Entre los diferentes parámetros que hay que tener
en cuenta destacan: a) simetría en la longitud de los pasos;
b) inclinación pelviana; c) amplitud del paso largo; d) mo-
vimiento de los brazos, y e) postura del tronco durante la
deambulación.
Se debe examinar el equilibrio, observando balanceo, bra-
ceo y oscilaciones durante la incorporación desde la silla, en
bipedestación, en la deambulación de puntillas y en el giro
del cuerpo.
La valoración del paciente que ha sufrido una caída debe
incluir la exploración del medio ambiente, en busca de pel-
daños desgastados, barandillas en mal estado, existencia de
alfombras, muebles inestables, escasa iluminación, etc. Asi-
mismo, se explorará la capacidad para la realización de acti-
vidades básicas (escala de Katz) e instrumentales (escala de
Lawton-Brody), el estado cognitivo (miniexamen cognitivo
de Folstein) y la presencia de depresión (escala de Yesa-
vage).
PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
TABLA 10.14. Principios del tratamiento del anciano
que ha sufrido una caída
Tratamiento de las lesiones
Tratamiento de la causa subyacente
Terapia física y educacional
Entrenamiento de la marcha
Fortalecimiento muscular
Ayudas para la deambulación
Adaptaciones
Calzado adecuado
Actuaciones sobre el medio
Eliminar obstáculos
Iluminación adecuada
Modificaciones del hogar
El objetivo básico del tratamiento del paciente después de
una caída es minimizar el riesgo de nuevas caídas sin com-
prometer la movilidad y la independencia funcional. Los
componentes estratégicos para prevenir las caídas son los si-
guientes: a) valoración y manejo de los factores de riesgo;
b) observación y evaluación del balanceo y de la marcha;
c) valoración de la seguridad del medio, y d) revisión de las
circunstancias de las caídas previas.
Las primeras medidas terapéuticas consistirán en mejorar
el estado general de salud, tratar los problemas obvios e inte-
rrumpir la ingesta de fármacos perjudiciales.
Tanto el fisioterapeuta como el terapeuta ocupacional
pondrán en marcha programas específicos de fortalecimien-
to muscular y de reentrenamiento de la marcha y del balan-
ceo. El terapeuta corregirá las posturas incorrectas y adiestra-
rá en las formas seguras de acostarse, sentarse y levantarse
tanto de la cama como de la silla. Al aumentar la movilidad,
lo hará la seguridad del paciente. Dentro del quehacer del te-
rapeuta ocupacional, las adaptaciones en el hogar, que se
acompañarán de una disminución de los peligros ambienta-
les, ocupan un lugar primordial del manejo terapéutico (ta-
bla 10.14). El apoyo psicológico es otro punto fundamental,
sobre todo en relación con los temores del paciente. Puede
ser beneficioso el refuerzo social que implique un aumento
en el número y la variedad de contactos.
Úlceras por presión
Constituyen la situación más común, prevenible y tratable
de las que acompañan al anciano inmóvil. Como su nombre
indica, se producen sobre áreas del cuerpo que están ex-
puestas a una presión elevada y prolongada.
Se estima que, después de 3 semanas de encamamiento,
la prevalencia es del 7,7%. El 71% de las úlceras por presión
aparecen en pacientes mayores de 70 años. Se calcula que
aproximadamente el 20% de los ancianos que viven en resi-
dencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento
de su evolución.
Factores de riesgo. El principal factor de riesgo es la inmo-
vilidad, bien por encamamiento bien por sedestación persis-
tente.
Los cambios que ocurren en la piel asociados al envejeci-
miento, como la pérdida de vasos en la dermis, el adelgaza-
miento de la epidermis, el aplanamiento de la línea de unión
dermoepidérmica, la pérdida de fibras elásticas y el aumento
de la permeabilidad cutánea, incrementan la susceptibilidad
al desarrollo de úlceras.
Lo mismo ocurre con los trastornos nutricionales, como la
hipoproteinemia y los déficit de cinc, de hierro y de ácido as-
córbico. La incontinencia, tanto urinaria como fecal, multi-
plica por cinco el riesgo, al igual que todo tipo de fracturas,
sobre todo de cadera. Otros factores de riesgo son la presen-
cia de deterioro cognitivo, la insuficiencia vascular periféri-
ca, la desnervación y la anemia.
1295
GERIATRÍA
TABLA 10.15. Principios en el cuidado de las úlceras por presión
Prevención
Identificar a los pacientes de riesgo
Disminuir la presión y fricción
Mantener la piel seca y limpia
Nutrición e hidratación adecuadas
Evitar la sobresedación
Úlceras de grados I y II
Evitar la presión y la humedad
Cuidados locales de la piel
Úlceras de grado III
Desbridar tejidos necróticos
Limpieza y cuidados de la úlcera
Úlceras de grado IV
Desbridar tejidos necróticos
Reparación quirúrgica
Antibióticos sistémicos si existe celulitis u osteomielitis
Cuatro son los elementos implicados en la génesis de estas
úlceras: la presión, las fuerzas de cizallamiento-estiramiento
y de fricción, y la humedad. La fricción y la humedad son los
factores más importantes en el desarrollo de lesiones superfi-
ciales de la piel, mientras que la presión y el cizallamiento le-
sionan los tejidos profundos.
Estadificación. Las úlceras por presión se clasifican según el
grado de lesión tisular. Las nuevas recomendaciones de la
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) estable-
cen cuatro estadios:
Estadio I. Piel intacta pero eritematosa que no blanquea
con la presión.
Estadio II. Pérdida parcial del espesor cutáneo, con afecta-
ción de la epidermis y la dermis. La úlcera es superficial.
Estadio III. Pérdida completa del espesor de la piel, con
afectación del tejido celular subcutáneo. La lesión puede ex-
tenderse hasta la fascia subyacente, pero no atravesarla.
Estadio IV. Pérdida de la piel en todo su espesor, con des-
trucción extensa, necrosis tisular o lesión de los músculos,
huesos o estructuras de soporte.
Al clasificar las úlceras, es importante señalar que los mús-
culos y el tejido subcutáneo son más susceptibles a la lesión
que la epidermis. Por tanto, el clínico debe sospechar una
afectación mayor de la que puede indicar la lesión de la su-
perficie cutánea.
Tratamiento. Con respecto al tratamiento, tanto profiláctico
como terapéutico, cabe descatar las siguientes medidas (ta-
bla 10.15):
Medidas generales. La mejor medida es la movilidad conti-
nuada del paciente: cambiarlo de posición cada 2 h, colo-
carlo girado 30º en posición oblicua, no elevar la cabece-
ra de la cama más de 30º y levantarlo si está sentado cada
10 min durante 10 seg. Los colchones de aire con presión al-
ternante y los de agua disminuyen a menos de la mitad la in-
cidencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados.
Medidas antipresión. El objetivo de los diferentes métodos
existentes es reducir la presión sobre las estructuras óseas a
valores inferiores a 32 mmHg, ya que es la presión aceptada
a partir de la cual puede cesar el flujo sanguíneo y producir-
se isquemia.
Los medios se pueden clasificar en estáticos y dinámicos. Los
estáticos sólo ejercen su función cuando se moviliza el pacien-
te, y entre ellos se incluyen geles, espumas y algunas camas de
aire. Los dinámicos requieren un sistema de energía adicional.
Entre ellos destacan las camas de aire con presión alternante, el
sistema de soporte de baja pérdida de aire, las camas de aire
fluidificado y los modernos sistemas de microsferas.
Medidas sistémicas. Los factores nutricionales son de gran
valor, y puede ser útil establecer una dieta rica en calorías y
aminoácidos con suplementos vitamínicos (vitamina C). Se
1296
ha comprobado que uno de los mejores factores de cicatriza-
ción de las úlceras es el establecimiento de un balance nitro-
genado positivo.
Los antibióticos administrados por vía sistémica están indi-
cados en presencia de sepsis, celulitis, osteomielitis y como
profilaxis de la endocarditis. Las sepsis originadas en las úl-
ceras de presión tienen una mortalidad del 50% en pacientes
hospitalizados. En el 20-30% de los casos están causadas por
más de un germen. Por lo tanto, están indicados antibióticos
de amplio espectro (cefotetán o ticarcilina-ácido clavuláni-
co) que cubran microorganismos gramnegativos, grampositi-
vos y anaerobios.
Medidas locales. El tratamiento local de la úlcera depende,
en gran medida, de la extensión del daño tisular.
a) Desbridamiento. Si existe material necrótico está indi-
cado realizar un desbridamiento local sin lesionar el tejido
de cicatrización. El azúcar granulado puede ser de utilidad
para limpiar el exceso de secreción purulenta. La utilización
de preparaciones enzimáticas tipo colagenasa, fibrinolisina,
desoxirribonucleasa y estreptocinasa-estreptodornasa puede
ayudar al desbridamiento quirúrgico.
Es razonable usar un antiséptico local durante un período
corto. Los que han demostrado ser bactericidas y no citotóxi-
cos son, entre otros, la povidona yodada al 0,001% y el hipo-
clorito sódico al 0,005%.
b) Curas oclusivas. Los apósitos hidrocoloides oclusivos
han demostrado ser útiles en las heridas superficiales, pero
no en las profundas. Constituyen el tratamiento óptimo para
las úlceras en estadio II.
c) Cirugía. Se escinde la úlcera en bloque con amplios
márgenes hasta el hueso y se efectúa un injerto rotando una
placa de espesor completo, con grasa y músculo, para cubrir
la herida. Este tipo de tratamiento se debe valorar en los esta-
dios III y IV.
d) Apósitos húmedos. El desbridamiento quirúrgico y enzi-
mático y las gasas no selectivas retrasan la epitelización. Por
lo tanto, deben suspenderse cuando se haya eliminado el
material necrótico y sólo se observe tejido de granulación
sano y rosado. Cuando la herida está limpia se requiere un
ambiente húmedo para que se produzca la migración de las
células epiteliales hacia la superficie desde el tejido de gra-
nulación profundo.
Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria se puede definir como la pérdi-
da involuntaria de orina que provoca un problema higiénico
y/o social demostrable objetivamente. Su incidencia en an-
cianos que viven en la comunidad es del 5-10%, en pacientes
hospitalizados del 35% y a nivel residencial alcanza al 50%
de la población.
En relación con la edad se han observado algunos cam-
bios en el tracto urinario bajo, aunque la universalidad de
los resultados es dudosa. No obstante, entre los cambios en
la función vesical que se atribuyen a la edad se incluyen: me-
nor capacidad de la vejiga, aumento del volumen residual,
contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución de la
longitud funcional de la uretra. Todas esas alteraciones pre-
disponen al anciano a desarrollar incontinencia.
Tipos de incontinencia
Incontinencia transitoria. En el 50% de los ancianos hospi-
talizados que presentan incontinencia, ésta es de tipo reversi-
ble, mientras que en el 33% de los que viven en la comuni-
dad se trata de pérdidas urinarias transitorias. Las causas que
desencadenan la incontinencia aguda son múltiples, pero las
principales son: infecciones del tracto urinario, delirio, vagi-
nitis o uretritis atrófica, fármacos (sedantes, diuréticos, anti-
colinérgicos, antagonistas del calcio), disfunción psicológi-
ca, trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia),
inmovilidad e impactación fecal.

Incontinencia de urgencia. También conocida como inesta-
bilidad del detrusor, es el tipo de incontinencia urinaria más
frecuente (65% de los casos) entre las personas mayores.
Esta incontinencia se produce cuando las contracciones no
inhibidas del detrusor superan la resistencia de la uretra, lo
que permite la pérdida de pequeñas cantidades de orina. Los
ancianos presentan una súbita urgencia de orinar y un resi-
duo posmiccional con frecuencia menor de 50 ml.
Básicamente, existen cuatro mecanismos responsables de
este tipo de incontinencia: defectos en la regulación por par-
te del SNC, obstrucción del tracto urinario inferior, afecta-
ción orgánica vesical e inestabilidad idiopática.
La hiperactividad del detrusor con deterioro de la contrac-
tilidad, entidad descrita recientemente, es desde el punto de
vista urodinámico un subtipo de inestabilidad del detrusor.
La valoración urodinámica parece indicar un deterioro pro-
gresivo de la inestabilidad, aunque son necesarios más estu-
dios para confirmar esa hipótesis. Es una causa preponderan-
te entre los ancianos ingresados.
Incontinencia por rebosamiento. Ocurre cuando la presión
de llenado vesical excede a la uretral, pero sólo con grandes
volúmenes de orina dentro de la vejiga. Suele corresponder
a la etapa final de la obstrucción del tracto inferior urina-
rio y se caracteriza por un residuo posmiccional superior a
100 ml.
Dentro de este grupo se puede incluir el diagnóstico urodi-
námico de detrusor acontráctil. Suele asociarse a lesiones
neurológicas tipo accidente vascular cerebral, neuropatía
diabética o tumoraciones del centro sacro. Clínicamente se
manifiesta con síntomas obstructivos, aunque algunos pa-
cientes pueden referir polaquiuria.
Incontinencia de estrés. Se produce cuando el aumento de
presión intrabdominal supera la resistencia uretral, permi-
tiendo la expulsión de pequeñas cantidades de orina. Entre
sus causas se incluyen la deficiencia estrogénica, la debili-
dad de los músculos pelvianos, la debilidad del esfínter ure-
tral y la obesidad. Clínicamente existen pequeñas pérdidas
de orina después de la tos o de un acceso de risa. El residuo
posmiccional es mínimo.
Incontinencia funcional. Este tipo de incontinencia tiene lu-
gar cuando un anciano continente con tracto urinario intac-
to no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar.
Son variadas las situaciones que contribuyen a este tipo de
incontinencia, entre ellas: depresión, hostilidad, alteraciones
musculosqueléticas, ausencia de iluminación en la habita-
ción, etc.
Evaluación. Como en la mayoría de las entidades clínicas,
es conveniente la protocolización diagnóstica. Se comenzará
por una historia clínica lo más completa posible. En la explo-
ración física se prestará especial atención a la sensibilidad
anal y perianal, con observación del introito vulvar, evalua-
ción prostática, motricidad y reflejos tipo bulbocavernoso y
cremastérico.
Se recomienda una valoración del residuo posmiccional
de todo anciano con incontinencia y se sugiere el estudio
urológico en pacientes con más de 100 ml. El estudio urodi-
námico formal (cistomanometría, flujometría, prueba de pre-
sión detrusor/flujo miccional, perfil uretral) no se realiza ha-
bitualmente durante la evaluación inicial. Las indicaciones
para la práctica de este estudio son: incontinencia tras ciru-
gía prostática, antes de cirugía de la incontinencia, ausencia
de respuesta médica, aumento del residuo posmiccional y
existencia de grandes dudas diagnósticas.
Tratamiento. Incontinencia de urgencia. Los tratamientos bá-
sicos de este tipo de incontinencia incluyen los farmacológi-
cos y la terapia de comportamiento. Se utilizan fármacos con
actividad anticolinérgica y con propiedades antiespasmó-
dicas del tipo oxibutinina (2,5 mg/8-12 h), propantelina
(15 mg/6 h), flavoxato (100-200 mg/6-8 h). Entre los efectos
secundarios de estos fármacos destacan: confusión, agita-
ción, hipotensión y, sobre todo, sequedad de boca. Los anta-
PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
TABLA 10.16. Tratamiento de la incontinencia urinaria
en los ancianos
Tipo de Tratamiento Tratamiento
incontinencia no farmacológico farmacológico
De urgencia Terapia de comportamiento Oxibutinina
Entrenamiento de hábitos Flavoxato
Reentrenamiento vesical Imipramina
Entrenamiento de la Propantelina
continencia
Biorretroacción
Estrés Ejercicios del suelo pelviano Estrógeno
Biorretroacción +
Estimulación eléctrica Agonista
Cirugía alfadrenérgico
Por rebosamiento Sondaje Prazosina
Cirugía Betanecol
Por hiperactividad Terapia de comportamiento Relajante
del detrusor Sondaje vesical tipo
Pañales oxibutinina
gonistas del calcio limitan la disponibilidad de los iones de
calcio necesarios para la contracción del detrusor y, median-
te este mecanismo, reducirían las contracciones no inhibi-
das. No obstante, la experiencia con estos fármacos es es-
casa.
La teloridina es un fármaco con propiedades anticolinérgi-
cas y bloqueadoras de los canales de calcio, bien tolerado
por los ancianos. No se conoce en la actualidad su eficacia
en relación con otros fármacos.
Las técnicas de comportamiento incluyen entrenamiento
de hábitos, continencia y reentrenamiento vesical. Requie-
ren que el anciano tenga niveles funcionales elevados y esté
motivado. Las técnicas de biorretroacción intentan evitar la
incontinencia alterando las respuestas fisiológicas de la veji-
ga y la musculatura del suelo pélvico. Una última opción con
resultados esperanzadores es la estimulación eléctrica.
Incontinencia por rebosamiento. En casos de obstrucción
prostática se realizará la prostatectomía. En las situaciones
de obstrucción de la uretra distal en el sexo femenino se pro-
cederá a dilataciones uretrales o a uretrotomía endoscópica.
El tratamiento farmacológico utilizando agonistas colinérgi-
cos y bloqueadores adrenérgicos no suele ser eficaz. No se
tiene experiencia, en la actualidad, con los nuevos inhibido-
res de la α-reductasa.
En los casos de detrusor acontráctil, el único método utili-
zado es el cateterismo vesical intermitente.
Incontinencia de estrés. Las contracciones repetidas de los
músculos del suelo pelviano mejoran la incontinencia de es-
trés en el 60% de los pacientes. Estos ejercicios deben reali-
zarse varias veces al día (100 repeticiones o más), y pueden
transcurrir de 2 a 9 meses antes de que se aprecie su efecto.
La estimulación eléctrica del suelo pelviano con corriente fa-
rádica puede ser útil en algunos casos.
El tratamiento farmacológico está basado en la utilización
de alfadrenérgicos (seudoefedrina, 15-30 mg/6-8 h) y un es-
trógeno por vía oral o vaginal.
El tratamiento quirúrgico consiste en la elevación de la
unión uretrovesical hacia una situación intrabdominal por
encima del pubis.
En ocasiones sólo es posible manejar la incontinencia con
la utilización de colectores externos, compresas y otros mate-
riales con propiedades absorbentes (tabla 10.16).
Trastornos sexuales
Los prejuicios sociales y la ignorancia llevan a muchos
profesionales de la salud a evitar el tema de la sexualidad en
el anciano. Durante años, la sexualidad de los ancianos fue
1297
GERIATRÍA
catalogada como una aberración; sin embargo, cada vez pa-
rece más claro y aceptado que la función y la satisfacción se-
xuales son deseables y posibles en la mayoría de ellos. No
obstante, en la actualidad muchas insatisfacciones sexuales
no son referidas y, en consecuencia, no son diagnosticadas
ni tratadas correctamente.
La actividad sexual depende de las características físicas,
psicológicas y biográficas del individuo, de la existencia de
una pareja y de sus características y también del contexto so-
ciocultural en el que se lleva a cabo la relación.
Cambios anatómicos y funcionales
Varones. Predominan los cambios en la fisiología sobre las
modificaciones anatómicas. La erección es más tardía y re-
quiere más caricias y contactos en la estimulación directa so-
bre el pene. El período refractario tras la erección aumenta
notablemente, de forma que una vez desaparecida, suelen
pasar días antes de obtener otra erección completa.
La eyaculación se retrasa como consecuencia de una dis-
minución en la sensibilidad del mecanismo eyaculador, re-
duciéndose de igual manera la frecuencia de eyaculaciones
precoces. El orgasmo tiene una duración más corta y gene-
ralmente hay una reducción o ausencia de la primera etapa
o demanda eyaculatoria. La segunda etapa, la expulsión del
bolo seminal a través del pene, acaba con una o dos contrac-
ciones en el anciano, en contraste con las cuatro o más con-
tracciones del hombre joven.
Se desconoce la causa precisa de todos esos cambios. Se
ha observado un descenso de testosterona circulante y de su
conversión en dihidrotestosterona, pero la significación de
estos descensos es desconocida en la actualidad.
Mujeres. La reducción en los niveles de estrógenos y proges-
tágenos y de la eficacia circulatoria produce una serie de
cambios anatómicos y funcionales en la mujer de edad avan-
zada. La pérdida de tejido vulvar, la reducción del cérvix, del
cuerpo del útero y de los ovarios y la leve disminución del ta-
maño del clítoris tienen un efecto mínimo sobre la actividad
sexual. Las diferencias en el canal vaginal, con mayor in-
fluencia en el comportamiento sexual, que se relacionan con
la edad son: reducción de la longitud y circunferencia, aisla-
miento gradual de los pliegues vaginales, disminución de la
mucosa y pérdida de elasticidad.
Desde el punto de vista funcional, los datos más importan-
tes son la disminución en la capacidad de la vagina y el au-
mento del tiempo requerido para su lubricación. Es significa-
tivo el hecho de que la respuesta clitorídea permanezca
intacta e incluya la elevación y el alisamiento del borde ante-
rior de la sínfisis.
Cambios psicosociales
Numerosos problemas en las áreas psíquica y ambiental
dificultan el mantenimiento de una actividad sexual conti-
nuada en el anciano. Por su importancia y frecuencia cabe
destacar los siguientes:
1. El progresivo alargamiento entre las erecciones y la ma-
yor dificultad para conseguirlas pueden producir una situa-
ción de ansiedad, la cual, a su vez, puede reducir aún más la
actividad sexual.
2. Muchas personas se niegan a cambiar sus costumbres y
no aceptan otros métodos de actividad sexual como la esti-
mulación oral o manual. De esta manera se empobrece y re-
ducen más las posibles expectativas.
3. Cambios en los “cánones” de belleza que llegan a origi-
nar situaciones de “rechazo” del propio cuerpo.
4. Disponibilidad de pareja y capacidad de ésta para man-
tener actividad sexual. Así, el 74% de los varones y el 57% de
las mujeres casadas mantienen alguna actividad sexual, fren-
te al 31% de los varones y el 6% de las mujeres sin pareja.
5. La institucionalización no elimina el deseo ni las necesi-
dades sexuales, pero su expresión se ve con frecuencia frus-
1298
trada por la ignorancia o malestar del personal del centro y/o
por los reglamentos inhumanos y mecánicos sobre el com-
portamiento institucional “apropiado”.
6. Las propias personas mayores no admiten su deseo ni
su capacidad o, si lo hacen, la culpa puede ser un compañe-
ro silencioso.
Cambios patológicos
Además de los cambios asociados al envejecimiento en
los aspectos anatómicos, funcionales y psicosociales, mu-
chas enfermedades y fármacos pueden alterar la capacidad
sexual.
La diabetes de larga duración se acompaña de afectación
vascular y neuropática, ambas relacionadas con la ingurgita-
ción y erección del pene. La cirugía pelviana, a menudo sin
causa directa, ha significado una barrera a la actividad se-
xual efectiva. Con el perfeccionamiento de los procedimien-
tos quirúrgicos, los vasos sanguíneos apenas resultan afec-
tados. No obstante, la resección transuretral de próstata pro-
duce, en un pequeño porcentaje de individuos, impotencia
orgánica. Otras enfermedades que pueden interferir en una
vida sexual normal incluyen: uremia, enfermedades del tiroi-
des, desnutrición, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
artrosis, artritis reumatoide y presencia de secuelas neuroló-
gicas.
La enfermedad coronaria produce con frecuencia la termi-
nación de la sexualidad sobre todo después de un infarto
agudo de miocardio. Esta situación está basada en rumores,
mitos y miedos. Las recomendaciones al paciente coronario
normalmente se refieren a dejar de fumar, reducir el coleste-
rol y la ingestión de lípidos, mientras que la actividad sexual
cabe interpretarla en el contexto de las actividades físicas de
rehabilitación.
Los fármacos psicotropos (antidepresivos tricíclicos, anti-
parkinsonianos) con efecto anticolinérgico disminuyen la ca-
pacidad de erección. El alcohol y los sedantes debilitan la
erección y retardan la eyaculación. Los fármacos antihiper-
tensivos, incluidos los betadrenérgicos, causan disminución
de la libido, falta de erección y retraso en la eyaculación. En
consecuencia, en cualquier paciente con disfunción sexual
es necesaria una revisión precoz y cuidadosa del tratamiento
medicamentoso.
La causa más frecuente de disfunción sexual de origen psi-
cógeno es la depresión, que debe descartarse en cualquier
caso. También puede existir una depresión reactiva a una
disfunción debida a otra causa, que la empeore.
Impotencia. Dispareunia
La impotencia es un problema muy frecuente entre los va-
rones ancianos, afectando al 25% de ellos a los 65 años, al
55% a los 75 años y hasta al 75% a los 80 años. La causa más
frecuente en los ancianos, a diferencia de los jóvenes o per-
sonas de edad media, es la vascular, responsable de casi la
mitad de los casos. En el 25% puede ser secundaria a fár-
macos, y hasta en el 10%, a depresión. El tratamiento de la
impotencia debe encaminarse a la causa específica. No obs-
tante en la actualidad se dispone de diversos métodos ines-
pecíficos, como sistemas de tumefacción en vacío, prótesis
peneanas, inyecciones intracavernosas de papaverina, fento-
lamina o prostaglandinas, que pueden dar resultados acepta-
bles.
La dispareunia de introducción puede afectar al 30% de
las mujeres posmenopáusicas. El adelgazamiento y la seque-
dad de las paredes vaginales pueden dificultar la penetra-
ción y causar dolor y sangrado. La uretra y la vejiga, que su-
fren una ligera atrofia, pueden complicar los síntomas
genitales. Las contracciones uterinas durante el orgasmo
pueden ser espasmódicas y dolorosas en lugar de rítmicas y
placenteras. La restauración hormonal (estrógenos y proges-
terona) es la terapia más aceptable, en la actualidad, para las
mujeres menopáusicas y, al parecer, ha sustituido al trata-

miento basado en estrógenos. Es un tratamiento eficaz para
aumentar el bienestar y la habilidad para la actividad sexual,
reduce la inestabilidad vasomotora, la vaginitis y mejora la
lubricación inadecuada. Este método no parece aumentar el
riesgo de cáncer endometrial, flebitis o hepatopatías. La utili-
zación de lubricantes grasos durante el coito puede mejorar
la dispareunia de introducción. Se discute en la actualidad la
utilidad de los andrógenos en las mujeres posmenopáusicas.
Se ha sugerido que la masturbación puede ayudar a man-
tener la potencia en los varones de edad avanzada y la lubri-
cación en las mujeres de la misma edad. Además, estimula el
apetito sexual, contribuye al bienestar y relaja las tensiones.
La investigación clínica y social sugiere que la barrera más
destructiva y restrictiva de la actividad sexual de los ancia-
nos es la actitud social negativa ante la sexualidad en la últi-
ma fase de la vida. El médico tiene una posición privilegiada
para ofrecer la educación sanitaria, de manera que se com-
prendan los cambios normales de la sexualidad con la edad,
dar consejos que sirvan de apoyo y no de crítica y sugerir la
terapia química y/o psicológica cuando sean necesarios.
Trastornos del sueño
Las quejas sobre el sueño en los ancianos no deben ser in-
fravaloradas, pues éstos consumen el 40% de todos los hip-
nóticos administrados.
Existen variaciones en el patrón del sueño con el envejeci-
miento fisiológico, entre las cuales cabe destacar las siguien-
tes:
1. En general, el tiempo total de sueño está disminuido. El
anciano pasa la mayor parte de su sueño en fases I y II no-
REM, y es escasa la fase IV. La fase REM está conservada has-
ta edades muy avanzadas. No obstante, las variaciones indi-
viduales son muy amplias.
2. Alteración para conciliar el sueño. Así, una de cada
3 mujeres y uno de cada 5 varones mayores de 65 años tar-
dan una media de 30 min en conciliar el sueño.
3. El número de despertares, una vez alcanzado el sueño,
se incrementa con la edad. La mayoría de las personas ma-
yores de 65 años presentan despertares de duración superior
a 30 min.
4. Hay una mayor tendencia a las siestas; así, alrededor del
20% de los ancianos realizan de forma habitual y rutinaria
una siesta.
5. Las enfermedades crónicas, muy frecuentes en los ancia-
nos, con síntomas de dolor, disnea o polaquiuria, pueden inter-
ferir en el sueño normal. También pueden influir en el sueño
enfermedades psiquiátricas, como depresión, ansiedad y de-
mencia. La ingesta de fármacos, muy frecuente en ancianos,
puede alterar tanto la cantidad como la calidad del sueño.
Evaluación. En primer lugar hay que establecer claras dife-
rencias entre las enfermedades y las alteraciones del sueño.
Así, las quejas sobre las formas de conciliar y mantener el
sueño son endémicas, naturales e irreversibles en los ancia-
nos y con pocas consecuencias en la calidad de vida y, por
lo tanto, no requieren un abordaje diagnóstico y terapéutico
complejo. No obstante, la diferencia entre enfermedades y
alteraciones no es fácil, sobre todo en el anciano.
Hay que realizar una historia médica y psiquiátrica com-
pleta, con especial atención al consumo de fármacos y alco-
hol. Se debe obtener información sobre el medio ambiente
durante el sueño, el patrón de comidas, la práctica de ejerci-
cio físico y la existencia de situaciones estresantes. Se efec-
tuará una exploración física completa en busca de signos de
enfermedades que afecten el sueño.
Cuando se requieran estudios más específicos se utilizará
la polisomnografía: el paciente duerme 2-3 noches en un am-
biente con temperatura y ruidos controlados y se realizan
medidas cuantitativas de latencia del sueño, tiempo total de
sueño, frecuencia y duración de los despertares, fases del
sueño y movimientos corporales.
PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
Las diversas alteraciones del sueño se han clasificado de
forma consensuada en los siguientes grupos: a) alteracio-
nes para conciliar o mantener el sueño; b) somnolencia ex-
cesiva; c) alteraciones del ritmo vigilia-sueño, y d) parasom-
nias.
Insomnio
Las personas con insomnio se quejan de dormir mal por la
noche y acusar cansancio durante el día. Esta alteración pue-
de ser transitoria o persistente. Los insomnios transitorios es-
tan desencadenados por un problema médico, situacional o
psicológico agudo. Se debe tratar la causa subyacente, lo
que incluye consejos generales, retirada de fármacos y/o al-
cohol y, en ocasiones, tratamiento a bajas dosis y durante pe-
ríodos cortos con hipnóticos.
El insomnio se considera persistente cuando su duración
es superior a 3 semanas. Entre sus causas destacan:
1. Psicológicas, como la depresión, estados de ansiedad,
miedo y enfermedad afectiva bipolar.
2. Abuso de hipnóticos-sedantes.
3. Situaciones médicas como dolor, disnea, parestesias,
disfagia y abstinencia alcohólica.
4. Mioclonías relacionadas con el sueño. Consisten en mo-
vimientos periódicos de flexión de rodillas, tobillos y caderas
con extensión de los dedos de los pies, que suelen durar 20-
40 seg y tienen una periodicidad de más de 5 episodios por
hora de sueño. Estos movimientos alteran el sueño normal y
se asocian a apnea del sueño, narcolepsia, fibromialgias
y uremias. Su prevalencia varía entre el 4 y el 30% del total
de quejas del sueño. En estos pacientes puede ser eficaz rea-
lizar un ejercicio físico moderado antes de acostarse y/o do-
sis moderadas de clorazepam u oxazepam.
Antes de iniciar un tratamiento farmacológico se debe in-
vestigar el ambiente que rodea al sueño e incluso indicar al-
gunas técnicas que puedan mejorar al insomne. Asimismo,
se indicarán consejos generales, entre los que destacan evi-
tar la ingestión de cafeína, nicotina y alcohol antes de acos-
tarse y la permanencia en la cama sin estar dormido largos
períodos, e indicar técnicas de relajación progresiva, au-
tohipnosis, meditación y biorretroacción.
Puede iniciarse el tratamiento con difenhidramina, antihis-
tamínico sedante, debido a sus escasos efectos secundarios.
Los ancianos con insomnio crónico se pueden beneficiar de
dosis mínimas de antidepresivos del tipo amitriptilina o trazo-
dona.
Las benzodiazepinas, debido a su toxicidad y riesgo de de-
pendencia en los ancianos, se utilizarán con mucha cautela,
eligiendo la mínima dosis y el fármaco de menor actividad y
vida media. El alprazolam y el oxazepam inducen un co-
mienzo rápido del sueño, tienen poca acumulación y provo-
can menos intoxicación. Sin embargo, los riesgos de toleran-
cia, dependencia y reacciones de retirada son altos. Las
benzodiazepinas de vida media larga, como el diazepam, de-
ben evitarse en los ancianos. Los barbitúricos presentan va-
rios inconvenientes, como tendencia a crear hábito, graves
interacciones medicamentosas, problemas enzimáticos he-
páticos y fenómenos de rebote como agitación y delirio. És-
tos son los motivos por los que está contraindicado su uso en
el tratamiento del insomnio.
Somnolencia
Se caracteriza por un adormecimiento diurno excesivo,
con deterioro del sueño nocturno. Es importante descartar
todas las causas que puedan ser responsables, algunas fácil-
mente corregibles, y a las que personas mayores son tan pro-
pensas, por ejemplo, hipotiroidismo, uremia, hipercalcemia,
anemia, hipercapnia, alteración de la función hepática, epi-
lepsia, esclerosis múltiple y neurosífilis. Ciertos fármacos
pueden generar efectos sedantes en los ancianos y ser res-
ponsables de somnolencia. Entre ellos se incluyen: barbitúri-
cos, neurolépticos, antihistamínicos, benzodiazepinas, anti-
1299
GERIATRÍA
depresivos e hipotensores. Una vez descartadas las causas ci-
tadas, es posible hallar:
1. Enfermedades respiratorias relacionadas con el sueño,
como la apnea del sueño, que es la causa más común de
somnolencia diurna. Este síndrome se caracteriza por perío-
dos de apnea o hipopnea de 10 seg de duración, que ocu-
rren más de 5 veces a la hora o 30 veces en 7 h. Se pueden
distinguir tres formas: a) apnea central, causada por fallo del
SNC en la estimulación del diafragma y de los músculos in-
tercostales; b) apnea obstructiva, causada por alteración en
la relajación de los músculos de la garganta en la faringe pos-
terior, y c) apnea mixta, constituida por un tipo central que
va seguido de un componente obstructivo.
El abordaje terapéutico en las formas obstructivas, si son
severas, se basa en la cirugía. En las formas centrales se han
utilizado varios fármacos, como teofilina, medroxiprogestero-
na, protriptilina y naloxona con resultados dudosos.
2. Narcolepsia, caracterizada por crisis de hipersomnia y
cataplejía, que se presentan juntas o aisladas. Puede ser
idiopática o secundaria a tumores cerebrales, encefalitis o
traumatismos. El tratamiento consiste en la utilización de es-
timulantes del SNC del tipo anfetaminas, pemolina y antide-
presivos en casos rebeldes.
3. Somnolencia idiopática, que representa el 15% de todas
las hipersomnias. El despertar del sueño es difícil, pasando
después a una situación como de embriaguez durante por lo
Aspectos éticos de la asistencia en geriatría
J.M. Ribera Casado
Cuestiones generales
Las consideraciones éticas referidas al paciente anciano
no tienen por qué ser particularmente distintas de las que se
plantean ante un paciente de cualquier otra edad. No obs-
tante, sí existen algunos aspectos más específicos en los que
merece la pena insistir.
Se trata de valorar una serie de problemas en alza en los
últimos años, que, al igual que otros aspectos de la bioética
no referidos de forma específica al anciano, tienen su princi-
pal razón de ser en dos circunstancias que han alcanzado
gran desarrollo durante este tiempo. En primer lugar, en el
progreso tecnológico de la medicina, que ha incrementado
de forma espectacular su oferta efectiva en términos diagnós-
ticos y terapéuticos, incluyendo apartados como la recupera-
ción o la rehabilitación. En segundo término, en las transfor-
maciones ocurridas en la sociedad. Entre estas últimas las
más importantes en nuestro caso han sido las siguientes:
1. Los cambios demográficos, con el consecuente aumen-
to de la población de más edad, tanto en términos relativos
como absolutos (véase Conceptos y generalidades).
2. La propia modificación de la forma de ser y de estar del
anciano en la sociedad. El anciano actual es más culto y exi-
gente que el de hace una década y tiene mayor conciencia
de sus propios derechos y deberes. Ello es reconocido por la
sociedad y por los poderes públicos que la representan. Ex-
presión de este hecho pueden ser los programas electorales
de los partidos políticos que incluyen, cada vez con más fre-
cuencia y extensión, puntos relativos a la población mayor.
Sin embargo, como veremos, esta mayor exigencia de prota-
1300
menos 2 h. El sueño nocturno es normal y reparador. No
existe un tratamiento ideal en este momento, ya que los esti-
mulantes del SNC han dado pobres resultados.
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gonismo del anciano no siempre es aceptada de buen grado
por la sociedad.
3. De los dos puntos anteriores se derivan connotaciones
socioeconómicas importantes. Piénsese en lo que suponen
en cuanto a costo las pensiones de jubilación o de enferme-
dad, el consumo de farmacia, la creación de una infraestruc-
tura amplia de residencias, etc. Pero, sobre todo, lo que re-
presenta la necesidad de repartir unos recursos que no son
infinitos, pero de los que el anciano es, en buena lógica, el
grupo etario más necesitado.
4. El mismo cambio en la relación médico-paciente que,
partiendo de una concepción vertical y paternalista como
modelo único existente desde la medicina griega hasta bien
entrado este siglo, ha iniciado su transformación hacia un
patrón mucho más horizontal. Este modelo actual añade a
los tradicionales principios de “beneficencia” (procurar el
bien del enfermo) y de “no maleficencia” (no dañar al pa-
ciente) contemplados en el código hipocrático, dos nuevos
principios claves en la bioética actual: el de “autonomía”
(respeto a los criterios y a la voluntad del enfermo) y el de
“justicia” (dar a cada uno lo suyo con igual consideración y
respeto). Puede afirmarse que, en el caso de la geriatría, este
cambio de modelo y la incorporación de los principios de
autonomía y justicia se está operando de forma mucho más
lenta y dificultosa que en otras áreas de la medicina.
Por todo lo anterior, se debe admitir que, de hecho, en la
práctica diaria sí surgen con frecuencia problemas específi-
cos en este terreno referidos a la población anciana.
En los años sesenta se acuñó en EE.UU. el término ageís-
mo, definido como “discriminación en contra del anciano
sobre la base de su propia edad”. En este sentido, o en el

más amplio de falta de tolerancia en muchos casos y de abu-
so franco en otros, el vocablo se ha incorporado a otros dife-
rentes “ismos” más clásicos, como pueden ser el racismo o el
sexismo. Actitudes “ageístas” –viejistas, podríamos decir en
español– son comunes fuera y también dentro de la profe-
sión médica. La palabra “viejo” se utiliza, a menudo, como
insulto o, al menos, de forma despectiva. En nuestra propia
profesión y en el ámbito hospitalario es habitual oír quejas
acerca de lo desagradable que resulta atender a pacientes de
edades avanzadas. Expresiones como “tengo la desgracia
de que sólo me ingresan viejos” o calificativos como “puros”,
“momias” o “ficus” referidos a los enfermos de más edad son
frecuentes en nuestros hospitales. En el marco de este viejis-
mo hay que contemplar buena parte de los problemas éticos
que se comentan a continuación.
Aplicabilidad de la “alta tecnología” a la población anciana
Cada vez con mayor frecuencia se tiende a utilizar el crite-
rio de “rentabilidad” al establecer decisiones médicas. Esta
rentabilidad puede serlo en términos muy variados: econó-
micos, posibilidad de recuperación, expectativa de vida del
paciente, presión social, etc. Sobre esta base, el anciano,
sobre todo el que “no es de pago”, se ve con frecuencia dis-
criminado negativamente cuando presenta su opción a un
programa de coste tecnológico elevado o necesariamente li-
mitado en cuanto al número de personas que pueden benefi-
ciarse de él. Esto ha ocurrido y sigue ocurriendo en situacio-
nes como los programas de hemodiálisis, el acceso a
unidades de cuidados especiales o el orden de prioridad
ante determinadas exploraciones diagnósticas (resonancia
magnética, TC, etc.) o terapéuticas (anticoagulación oral,
trombólisis coronaria, alta cirugía, programas de trasplantes,
etc.). En EE.UU. se ha llegado a sugerir que este tipo de me-
didas aplicadas a la población mayor sólo se utilicen cuando
el anciano sea capaz de sufragarlas por sí mismo. En nuestro
propio país, una encuesta muy extensa realizada en el ámbi-
to nacional ha revelado que la edad en sí misma es criterio
absoluto de exclusión para entrar en una unidad coronaria
al menos para el 25% de los médicos que trabajan en ellas.
En otras ocasiones han sido criterios supuestamente médi-
cos los que han determinado esta selección negativa, crite-
rios que, en muchos casos, al generalizarse la técnica, han
demostrado ser falsos y para los que hoy no se considera la
edad una contraindicación. Sin embargo, en la práctica, el
anciano sigue encontrando barreras cuando se establece
el orden de prioridades para acceder a estos procederes.
Situaciones clínicas que pueden servir de ejemplo serían,
entre otras, la cirugía coronaria, las angioplastias, los proce-
dimientos trombolíticos, determinados trasplantes de órga-
nos, etc. En todos estos casos se partía a priori de que la
edad era una limitación, en ocasiones excluyente, para acce-
der a estos recursos terapéuticos. Hoy, muchos de estos pro-
cedimientos son norma entre la población anciana e, inclu-
so, en algunos casos, como en la angioplastia coronaria o en
la propia terapia trombolítica, es precisamente en esta pobla-
ción donde se han obtenido mejores resultados.
La edad nunca debe ser un criterio determinante para ne-
gar a un paciente el acceso a éstos u otros recursos tecnoló-
gicos, fundamentalmente por razones éticas, basadas en el
principio de justicia enunciado antes. Aunque sólo fuera por-
que el anciano ha contribuido tanto o más que cualquier
otro individuo más joven a crear la riqueza tecnológica que
puede ofrecer la medicina de hoy, no habría razón moral al-
guna para negarle la posibilidad de acceder a ella.
En todo caso debe admitirse que es posible que el pacien-
te de edad avanzada tenga en muchas más ocasiones razo-
nes “médicas” reales que desaconsejen su incorporación a
algún programa de este tipo. Si esto ocurre, la negativa se es-
tablecerá sobre esta base, pero nunca utilizando como argu-
mento la partida de nacimiento.
No obstante, al lado de este derecho debe admitirse la po-
sibilidad de renunciar a él por parte del paciente de edad
ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA
avanzada en algunos casos concretos y, de forma especial,
cuando esta tecnología puede convertirse en instrumento
agresor para la calidad de vida del propio individuo, sin ofre-
cerle a cambio la esperanza de un futuro mejor. Se ha demos-
trado que cuando se plantea a una persona mayor la posibili-
dad de expresarse sobre este tipo de medidas, en muchos
casos, sus objetivos y actitudes difieren bastante de las imagi-
nadas por sus médicos. El anciano, en general, acepta riesgos
más altos de mortalidad quirúrgica o posquirúrgica que los
que le plantea el cirujano, pero, en cambio, es menos procli-
ve a someterse a maniobras como la reanimación o la depen-
dencia tecnológica que ofrecen muchas unidades especiales.
Muchos ancianos prefieren que se les permita morir ante el
temor de ser sometidos a procedimientos excesivamente
agresivos. Este punto, la voluntad del protagonista, su salva-
guardia ante tratamientos inadecuados, es algo que necesa-
riamente debe ser también tomado en consideración.
Decisiones en torno al problema de “la residencia”
Decimos los geriatras que nuestro objetivo prioritario es
mantener al anciano en su propia casa, arropado al máximo
por su entorno familiar más inmediato. Ello no siempre es
posible. ¿Dónde ubicar al anciano incapacitado física o psí-
quicamente y/o al que su familia no puede o no quiere man-
tener en casa? El problema es más político que médico. Una
buena infraestructura de residencias asistidas, de programas
de atención a domicilio, de hospitales de día y, en general,
una amplia oferta de servicios sociales contribuiría a minimi-
zarlo. En España, según el Plan Gerontológico Nacional de
1993 viven solas el 18% de las personas de más de 60 años y
el 21,5% de las mayores de 80. Vivir solo plantea numerosos
problemas de todo tipo y aumenta la morbimortalidad. En
muchos casos traduce, además, un rechazo de familiares
muy próximos, hijos con frecuencia, que no desean “cargar”
con el anciano. En residencias viven alrededor del 2,5% de
los mayores de 65 años. La media europea se sitúa entre el
4 y el 9%. Aproximadamente una tercera parte de nuestras
camas de residencia corresponden al sector público, otro ter-
cio a instituciones religiosas y el resto a organismos privados
no religiosos.
Mientras exista una limitación importante en la oferta de
estas camas, la prioridad para acceder a los medios de que
se dispone depende en muchos casos de una decisión médi-
ca. El papel del médico se plantea aquí en términos de edu-
cación sanitaria al paciente y a la familia, de orientación so-
bre las posibilidades existentes y también de presión social y
política para mejorar en cantidad y calidad esta oferta. Una
alta capacidad profesional reconocida en este terreno será el
mejor aval para presionar ante los poderes públicos en estas
cuestiones.
Importa insistir en el valor que tiene “la casa” para el an-
ciano. Si disponer de un hogar adecuado, con todas las con-
notaciones que ello implica, constituye una aspiración lógi-
ca para un individuo de cualquier edad, en el caso del
“viejo” esta necesidad es aún mayor, sobre todo por dos ra-
zones. En primer lugar, porque pasará en esa “casa” la mayor
parte del día. En segundo término, ligado al anterior, porque
lo previsible es que se convierta en su domicilio último y de-
finitivo. Además, el anciano tiene una mayor dificultad para
aceptar y adaptarse a “lo nuevo”, para reubicarse, por lo que
esta reubicación definitiva debe aproximarse lo más posible
al modelo de hogar que cabría considerar como óptimo.
Por todo ello conviene insistir en que entre las obligacio-
nes del médico en este terreno está la de velar por una bue-
na asistencia sanitaria en las residencias de ancianos, corres-
pondan éstas al sector público o privado, y denunciar todo
tipo de insuficiencias o de abusos en este sentido. La inde-
fensión en que viven muchos de estos ancianos, el espíritu
de lucro que caracteriza a muchas de estas residencias y el
propio “ageísmo” social antes comentado, convierten al an-
ciano aislado en presa fácil de todo tipo de gentes sin escrú-
pulos y en víctima propiciatoria de las mafias de la miseria.
1301
GERIATRÍA
Derecho al “consentimiento informado”
Se deriva del principio de autonomía y constituye el pri-
mero de los derechos del paciente de cualquier edad en ma-
teria de salud. Supone la principal garantía para mantener la
propia autonomía, la propia capacidad de decisión. El médi-
co debe informar de todas las posibles opciones diagnósticas
y terapéuticas, con sus ventajas e inconvenientes, incluida
la de no hacer nada. Junto a ello podrá recomendar una u
otra de estas opciones, pero deberá ser el paciente quien,
adecuadamente informado, preste o no su conformidad al
plan propuesto. Esto implica la necesidad de un diálogo y el
reconocimiento por parte del médico de que el paciente ha
comprendido el tema y tiene capacidad para decidir a favor
o en contra de su propuesta (rechazo informado).
Elementos esenciales de este derecho son: la comunica-
ción correcta de la información, su comprensión y la volun-
tariedad del consentimiento o rechazo por parte del enfer-
mo. En el caso del anciano, este derecho suele pasarse por
alto en mayor medida que a otras edades, tanto por parte del
médico, como, con frecuencia, por parte de la familia, que
tiende a erigirse en intérprete exclusivo de su voluntad y con-
veniencia.
Un problema que surge con frecuencia es el de la capa-
cidad real para tomar decisiones por parte del paciente. Si-
tuaciones de demencia, de dificultad de comunicación
o enfermedades diversas, fundamentalmente neurológicas o
psiquiátricas, hacen que pueda resultar difícil valorar este
punto en los casos límite. El médico es quien primero debe
juzgar este aspecto. Para ello deberá valerse de cuantos ele-
mentos considere oportunos, incluidas las diversas pruebas
clínicas a su alcance y la amplia gama de tests homologados
para medir la situación mental de un anciano. Muchas veces,
el propio sentido común es el mejor elemento complementa-
rio en esta valoración. Conviene tener en cuenta que el he-
cho de que el paciente sea poco cooperador o adopte, a jui-
cio del médico, una mala decisión, no constituye prueba
alguna de incapacidad. Excepto en los pacientes en coma o
muy demenciados, la incapacidad casi nunca suele ser abso-
luta y es importante respetar el margen de capacidad que
pueda quedarle al anciano.
Cuando, pese a todo lo anterior, exista incapacidad mani-
fiesta, el consentimiento debe proceder de la familia (proxy
consent). Es importante valorar que las decisiones no vayan
en perjuicio del propio anciano, ya que sus intereses no
siempre son coincidentes con los de su familia. Tampoco
aparece siempre claro quién es el representante auténtico
del paciente y puede haber discrepancias entre los distintos
miembros de la familia. Una ayuda puede ser, en ocasiones,
la existencia de documentos notariales o de testimonios es-
critos por parte del propio interesado.
Otros derechos del anciano en relación
con la profesión médica
Son derechos que se derivan de decisiones médicas con
incidencia directa en las condiciones de vida cotidiana del
anciano y que influyen de modo muy importante en su cali-
dad de vida. A modo de ejemplo, entre los muchos posibles
se puede tomar el derecho a conducir. Poder conducir un au-
tomóvil representa en nuestra sociedad una de las formas de
independencia más evidentes. El proceso de envejecer, con
sus limitaciones de todo tipo, especialmente las referidas a
los órganos de los sentidos, implica una posibilidad más ele-
vada de sufrir accidentes de tráfico. En la superación de este
dilema, que puede servir de ejemplo para otras situaciones
comunes en la vida diaria, tienen un papel muy destacado
tanto el legislador como el médico. El primero debe actuali-
zar las normas de renovación de permisos de conducir y exi-
gir unas revisiones serias y a plazos tanto más cortos cuanto
mayor sea la edad del individuo. Al médico corresponde ac-
tuar con rigor y seriedad, manteniendo un equilibrio entre lo
que razonablemente puede constituir un riesgo y lo que su-
1302
pone un reconocimiento de calidad de vida y de indepen-
dencia para quien dispone ya de un margen muy estrecho
de una y otra.
Abuso y maltrato del anciano
El reconocimiento efectivo de que el anciano, al igual que
otros colectivos más frágiles –niños, mujeres–, puede ser, y
de hecho es, víctima de abusos y malos tratos por parte de
sus cuidadores o de las personas que conviven con él, data
de fechas tan recientes como los años setenta. Serían el lími-
te superior del espectro del síndrome de la violencia familiar.
La American Medical Association ha definido el abuso en
1987 como todo “aquel acto u omisión que lleva como resul-
tado un daño o amenaza de daño para la salud o el bienestar
de una persona anciana”. Se trata de una definición muy am-
plia que incluye las tres categorías esenciales que perfilan el
tipo de abuso: maltrato físico, abuso psicológico y abuso
económico. Con frecuencia estas distintas formas de abu-
so se superponen en una misma víctima.
Aunque, por razones obvias, no existan datos fiables de
prevalencia, estudios llevados a cabo por sociólogos y traba-
jadores sociales en EE.UU. estiman que, por encima de los
65 años, al menos el 2-3% de la población es víctima de algu-
na forma de abuso, proporción que aumenta a medida que
lo hace la edad del grupo analizado. En muchas ocasiones el
anciano no se queja o, en todo caso, no llega a denunciar
el hecho. Hay que considerar que en aquel país la denuncia
es siempre legalmente obligada cuando el abuso se produce
en residencias, y lo es también cuando ocurre en el domici-
lio en la legislación de la mayor parte de los estados de la
unión.
Se trata de una cuestión que incide directamente en la
práctica médica. Muy pocas veces lo hace por el papel que,
eventualmente, el médico pueda desempeñar como protago-
nista directo de alguna forma de abuso, pero con mucha ma-
yor frecuencia por su función de testigo y, en ocasiones, de
denunciante cuando compruebe que estos hechos se han
producido. También por su papel de velador y de apoyo al
anciano para que no lleguen a ocurrir. El médico debe estar
especialmente sensibilizado con este punto, tener un alto ín-
dice de sospecha y, ante la menor duda, indagar de la forma
que estime más oportuna en cada caso. Un buen conoci-
miento del medio en el que transcurre la vida del anciano
puede ser muy útil en este sentido. También lo es conocer
cuáles son los mecanismos que con mayor frecuencia deter-
minan la existencia de abusos, tema que desborda las posibi-
lidades de desarrollo de esta exposición.
Además del descubrimiento y de la denuncia, algunos
otros papeles del médico en este terreno pueden ser los si-
guientes: la atención profesional, urgente o no según los ca-
sos, ante los daños producidos; la información y educación a
la eventual víctima acerca de sus derechos y posibilidades
de actuación; el apoyo al analizar posibles soluciones o es-
trategias de actuación individuales o colectivas –eventual-
mente como asesor del legislador–, o la búsqueda de interlo-
cutores válidos alternativos cuando se trata de víctimas no
competentes.
Cabe señalar, por último, que en ocasiones puede plan-
tearse un importante problema ético, especialmente en los
casos de los médicos de familia, cuando, como ocurre con
frecuencia, el agresor responsable de los abusos se encuen-
tra dentro del círculo íntimo de la misma familia y es tam-
bién, por ello, paciente del propio médico.
Atención al paciente terminal
En torno al paciente terminal se centra buena parte de los
problemas éticos más importantes con los que debe enfren-
tarse el médico. Constituye una paradoja que una de las ca-
rencias que las facultades de medicina permiten al estudian-

te que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al
aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de mo-
rir. Salvo excepciones, cabe afirmar que ningún programa,
disciplina, clase teórica o práctica permite exponer, comen-
tar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al
médico el encuentro con la muerte. Tampoco la formación
posgraduada se ocupa en especial de este tema. Es al inicio
de su ejercicio profesional cuando un día cualquiera ese es-
tudiante –ya médico– se encuentra por primera vez con la
muerte de forma directa, sin otros apoyos que aquellos que
por sí mismo sea capaz de procurarse, y se ve obligado a en-
frentarse a una situación que lo sobrecoge y le plantea, junto
a los problemas médicos más o menos previsibles, otros ab-
solutamente inéditos, muchas veces no imaginados y ante
los que, con frecuencia, la primera tentación es la de huir.
La omisión de una cuestión tan esencial responde, cons-
ciente o inconscientemente, a algo que ha sido definido
como una de las características de nuestra época: la tenden-
cia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte.
Hablar de ella resulta de mal gusto. Tampoco es un tema so-
bre el que pensemos demasiado. Sólo cuando toca muy de
cerca, algún familiar o amigo muy próximo y, enseguida, ten-
demos a olvidarlo. “La muerte y yo nunca nos encontramos”,
decía Epicuro. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma.
Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy dis-
tinta es que nos sintamos morir. Además, en último término,
es el otro el que se muere. La muerte representa un fallo, un
fracaso, una frustración para todos, pero que se revela espe-
cialmente desagradable y acusadora para los médicos.
El anciano es con más frecuencia que ningún otro el pro-
tagonista de esta historia: 4 de cada 5 muertes hospitalarias
sobrevienen en mayores de 65 años. Además, en el anciano,
el problema se plantea con tintes más dramáticos. El anciano
nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte. Nues-
tra sociedad, hombres y mujeres, ven en él a un heraldo pró-
ximo que les anuncia un camino inevitable y les recuerda su
condición de mortales. Se mueren los viejos y está bien que
así sea. Es ley de vida, se dice. Cabe añadir todavía que el an-
ciano tiene una experiencia mayor de la muerte. La ha vivi-
do en más ocasiones a través de sus conocidos y de su pro-
pia familia. Se sabe más familiarizado con ella. La sabe
necesariamente próxima y todas estas vivencias le otorgan
mayor sensibilidad ante ella.
Dos son los mensajes de partida: el médico no puede
rehuir este tema, que encontrará desde el primer día, ni pue-
de esquivar su propia responsabilidad, ya que tendrá que
asumir, quiéralo o no, un papel que se extiende más allá del
mero ejercicio de curar –o intentar curar–, para el que ha
sido preparado, y se aproxima al de un director de escena
que debe –o al menos eso se espera de él en muchas ocasio-
nes– ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que
acompañan a la muerte de su enfermo. Por consiguiente,
nuestro médico debe prepararse para ello desde su período
de formación, reflexionar y asumir unas cuantas ideas –sus
ideas– que le permitan evitar las inhibiciones, no tener que
improvisar y afrontar, en suma, de una manera coherente
esta situación.
Ante el hecho de la muerte sólo tenemos dos certezas: la
seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del mo-
mento. Su realidad, la idea que tenemos de la muerte y de su
después condicionan la actitud ante la vida de un gran nú-
mero de seres humanos. En el plano medicosocial nuestra
época ha introducido cambios importantes en la manera de
vivir la muerte, que van más allá del deseo de ignorarla ya re-
ferido. Se muere de otra forma y en otros sitios. Los hospita-
les e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama. La
tecnificación y los aparatos sustituyen a la familia. Además,
en muchos casos los avances de la medicina permiten una
razonable estimación aproximativa de algo tan importante
como es cuándo se va a producir la muerte. Todo ello ha de-
terminado que la búsqueda de una “muerte digna” se haya
convertido en uno de los temas –y de las obsesiones– más
discutidos de nuestro tiempo.
ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA
A la persona que se siente morir, y mucho más a la que
sabe que se va a morir, se le plantean diferentes conflictos
que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos
conflictos, básicamente, pueden agruparse en dos grandes
apartados: pérdidas y temores. Entre las pérdidas, una de las
más importantes es la de la propia independencia. Indepen-
dencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la socie-
dad, para ganar dinero, para manejarse por sí mismo en un
sentido moral y también en el sentido más físico de la expre-
sión (vestirse, comer, lavarse, cubrir sus necesidades fisio-
lógicas, etc.). Se producen pérdidas de imagen y de apa-
riencia, pérdidas en muchos casos del control de los acon-
tecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso
para seguir el proceso de la propia enfermedad. Son pér-
didas a menudo automáticas e inevitables, pero que en oca-
siones se le imponen al paciente desde fuera, desde la
propia familia, desde la sociedad o desde la institución sani-
taria, lo que puede multiplicar el carácter doloroso del con-
flicto.
Entre los miedos cabe destacar en primer lugar el temor a
la propia muerte, y aquí cabría recordar los trabajos de Elisa-
beth KÜBLER-ROS, con su sistematización de las cinco fases
por las que suele pasar el moribundo: negación, indignación
y rabia, regateo, depresión y aceptación. A menudo, estos
miedos se traducen en pérdidas de esperanza, en sentimien-
tos de frustración cuando se analiza la vida pasada, o en exa-
geración del sentido de la responsabilidad al pensar en los
problemas que se dejan pendientes. El miedo se expresa
también en aspectos mucho más concretos: al dolor que
puede llegar, a los efectos del tratamiento, a la situación eco-
nómica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los
amigos.
En el caso del anciano, estos conflictos normalmente se
multiplican. A todo lo expuesto cabe añadir nuevos proble-
mas. Piensa que ya ha vivido demasiado y que “los otros” lo
saben, que por ello no se le trata como a los jóvenes y que su
pérdida será menos llorada. Con frecuencia se siente como
una carga y que lo suyo sería estar ya muerto. El anciano es
consciente, además, de que la sociedad está organizada en
función de la juventud y de la productividad, lo que acentúa
su sensación de estorbo. Además, en muchos casos, él mis-
mo espera y hasta desea la muerte. Ha sufrido suficientes
pérdidas en su entorno para sentirse muy solo –con frecuen-
cia de hecho lo está– en un mundo que él no entiende ni le
entiende. El “dejarse morir” constituye un fenómeno mucho
más común de lo que habitualmente se piensa en personas
de edad avanzada. Con todo, ninguna de estas consideracio-
nes evita, aunque sí matiza, el carácter conflictivo con que el
proceso de morir se plantea en el anciano.
Resulta imposible dar unas normas específicas acerca de
cuál debe ser la actuación del médico cuando se encuentra
con un anciano moribundo. Tampoco se conoce bien cuál
es su actitud habitual en estas situaciones. Una fuente de in-
formación importante –aunque local– en este sentido la
constituye el estudio nacional sobre la eutanasia y otras deci-
siones médicas relativas al final de la vida que se está llevan-
do a cabo en Holanda, y cuyos primeros resultados empie-
zan a ser publicados. Estos trabajos incluyen encuestas
detalladas a 405 médicos, y el análisis de datos obtenidos
prospectivamente con información acerca de 2.250 muertes.
La muestra es amplia, representativa e ilustra bien la actitud
del colectivo médico holandés ante esta situación. El 79% de
la población objeto de este estudio corresponde a pacientes
mayores de 65 años.
De acuerdo con los primeros resultados se sabe que: a) en
el 17,5% de todas las muertes se administraron opiáceos para
aliviar el dolor y otras molestias en dosis suficientemente al-
tas para que existiera la posibilidad de acortar la vida del pa-
ciente; b) en otro 17,5% la decisión más importante fue la de
no tratar; c) en el 1,8% de los casos al parecer se llegaron a
administrar dosis letales de fármacos a requerimiento del pa-
ciente; d) en el 0,3% se produjo “asistencia médica” al suici-
dio, y e) finalmente en el 0,8% se realizaron actuaciones que
1303
GERIATRÍA
pudieron terminar con la vida del paciente sin que existiera
una petición explícita y persistente por parte de éste. Aunque
se trata de datos holandeses no dejan de resultar altamente
significativos.
En todo caso tiene interés recordar algunos de los proble-
mas concretos con los que deberá enfrentarse el médico al
llegar a este punto.
Comunicación de la noticia
Se debe o no informar al paciente de su situación. Los há-
bitos varían mucho según los distintos países y culturas. En el
mundo de habla inglesa la tendencia es a decir la verdad. En
ello pueden influir diversos factores, desde una tradición que
tanto en lo religioso como en lo social favorece esta tenden-
cia, hasta, probablemente, sobre todo en EE.UU., razones
mucho más pragmáticas, como pueden ser el miedo a proce-
sos por mala práctica médica. En el mundo latino se tiende
mucho más a ocultar la verdad. Se llevó a cabo una encuesta
relativamente amplia sobre este tema hace años en la que se
pedía la opinión del encuestado tanto referida a sí mismo
como a sus padres y a su cónyuge, así como las razones de
sus respuestas. Merece la pena destacar la inconsecuencia
que representa el hecho de que mientras la mayoría de las
respuestas eran favorables a una información extensa referi-
da a la propia persona, consideraba que los márgenes de co-
nocimiento debían ser mucho más restringidos para los de-
más, especialmente en el caso de los padres (los ancianos).
Las razones que eran válidas para uno mismo, es decir, dere-
cho a la verdad, capacidad para asimilar la noticia, necesi-
dad de resolver asuntos materiales o espirituales, etc., no lo
eran para unos padres de los que se pensaba que no iban a
ser capaces de asumir esa información, iban a sufrir mucho
o a los que, en todo caso, se consideraba necesario evitarles
una previsible angustia.
Debe admitirse que sobre este tema no existen recetas ge-
nerales. Ningún médico puede decirle a otro cómo actuar.
Se trata de algo muy personal, que varía en función de varias
circunstancias, en particular de cuatro: características de la
enfermedad, situación y personalidad del enfermo, actitud
del entorno sociofamiliar, especialmente importante en el
caso del anciano, y, por último, forma de ser y de pensar del
propio médico. En todo caso, al médico debe exigírsele una
reflexión previa cuidadosa, pormenorizada y muy individua-
lizada antes de tomar una decisión.
La experiencia demuestra que en la mayoría de las situa-
ciones es factible mantener al paciente en la ignorancia du-
rante todo el proceso. No debe ser éste el objetivo funda-
mental. En el fondo de lo que se trata es de buscar la con-
ducta que pueda ser contemplada éticamente sin rubor y
que, al mismo tiempo, mantenga el respeto por las creencias
y necesidades más íntimamente humanas de la persona que
va a morir. El médico debe tener la mente abierta y resolver
el problema de acuerdo con soluciones individuales y espe-
cíficas para cada caso. Debe ser prudente y tomarse todos
los plazos que necesite hasta que adquiera una conciencia
clara del grado de información que ese paciente concreto es
capaz de asumir. Con frecuencia el enfermo no sabe real-
mente hasta dónde desea llegar en el camino hacia la ver-
dad, ni tampoco en qué medida será capaz de asumirla. Por
eso es importante esperar a que se formulen las preguntas,
observar la convicción con que son planteadas e intentar
profundizar en la capacidad del paciente para asumir las res-
puestas. Hay que tomar conciencia de que en el mismo mo-
mento en el que el médico se manifiesta, inicia una marcha,
de duración y accidentes nunca bien conocidos, pero que
habrá de recorrer hasta el final de la mano del enfermo. De-
berá hacer equipo con él, con su familia y con su enferme-
dad. Serán tareas del médico a lo largo de este camino las de
aliviar los dolores físicos y los males morales, estimular en la
lucha por superar lo que se aproxima, relajar tensiones y an-
siedades, prever y adelantarse a las vicisitudes y complica-
ciones que vayan surgiendo.
1304
Problema del dolor
Los enfermos preguntan con frecuencia acerca del dolor
físico. Sin embargo, el médico debe saber que el temor al do-
lor físico es a menudo más insoportable que el propio dolor
en sentido estricto. Por eso es necesario explicar al enfermo
que en el momento actual todos los dolores son controlables
y que, si llega el caso, se aplicarán los medios precisos para
ello. Mucho más importantes, sobre todo en el caso del an-
ciano, son los sufrimientos morales: el temor a la soledad, al
abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo ancia-
no lúcido percibe y no raramente espera en estas situacio-
nes, el miedo a la muerte y a la separación. También aquí la
actitud del médico tiene gran importancia. Los temores serán
tanto menores cuanto mejor sea la relación interpersonal, la
confianza del paciente en la persona de su médico y en las
capacidades de éste para superar los males y temores que
adivina.
Dónde morir
Se trata de un problema reciente. Hasta hace 40-50 años
no se moría en los hospitales. El gran desarrollo de la medici-
na hospitalaria y la tecnificación de la profesión son los que
han determinado este problema. Ya se han mencionado las
cuestiones que plantean en el terreno ético los avances tec-
nológicos y el derecho que asiste al anciano a poder re-
nunciar a algunas de sus “ventajas”. La muerte en el propio
domicilio, con preferencia a la que se produce en la institu-
ción, sea ésta hospitalaria o no, se asocia habitualmente a un
menor riesgo de agresión médica para el anciano moribun-
do y también a una mayor posibilidad de despedirse de este
mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido.
Atención religiosa
La posibilidad de que el anciano reciba o no una atención
religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos
depende también, muchas veces, de una decisión médica. El
descuido, la inadvertencia, el miedo a la reacción del enfer-
mo o de su familia o, simplemente, la proyección sobre el
paciente de las propias ideas pueden condicionar un vacío
importante en este terreno. Es difícil valorar en qué medida
la religión ayuda a superar buena parte de los problemas que
acompañan el trance del morir. En todo caso existen eviden-
cias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una
proporción muy alta de personas, y más probablemente en
el caso del anciano y en un país como el nuestro de profun-
da tradición cristiana, desea recibir atención religiosa. La
creencia en un más allá, en alguna forma de pervivencia o
de resurrección es algo que puede ayudar de forma muy im-
portante a superar estos momentos. La facilitación de este
tipo de asistencia, no olvidándola, ni sintiéndose incómodo
ante ella, debe estar siempre presente en la mente del mé-
dico.
Orden de no reanimar
Los intentos de reanimación ante una parada cardíaca son
una norma común en buena parte de nuestros hospitales.
Dada la urgencia de la situación, en numerosos casos estos
intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexión indi-
vidual sobre las posibilidades específicas de recuperación
del paciente y sin una información precisa acerca de su vo-
luntad en este sentido. En el caso del anciano hospitalizado,
el pronóstico de las enfermedades que conducen a este pun-
to suele ser sombrío, y las pocas encuestas que se conocen
tampoco apuntan en el sentido de desear ser resucitados. Sin
embargo, también es cierto que no suele disponerse de una
comunicación explícita del anciano sobre este punto. Por
ello, y teniendo en cuenta la agresividad de esta alternativa
terapéutica, sería una buena norma que tanto el médico que
atiende de forma habitual al anciano como al que se le pre-

senta el problema en forma de emergencia médica, extrema-
ran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agre-
sivas.
Alimentación e hidratación artificial
La decisión de proporcionar alimentos o de hidratar a un
paciente anciano, a veces inconsciente, como forma de
mantener su vida constituye otro de los problemas que se le
pueden plantear al médico. Evidentemente se recurrirá a ello
siempre que exista una esperanza razonable de recupera-
ción o mientras se obtiene información clínica suficiente
acerca de este punto. En caso contrario –situaciones termi-
nales no reversibles– la decisión puede depender de factores
como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad
de expresar su voluntad, el grado de sufrimientos asociados,
las posibilidades de mantenimiento de la vía de alimenta-
ción, etc. Por otra parte, en este contexto también existen
grados; así no es lo mismo mantener una simple vía venosa
que un programa detallado de alimentación enteral o paren-
teral. En general cabría admitir que, siempre que ello sea po-
sible, deben intentar mantenerse unas medidas mínimas de
soporte.
Otros puntos conflictivos
Otros problemas, tal vez de segundo orden en relación
con los que se han comentado, pero que también se le plan-
tean al médico en esta situación y que, por consiguiente,
debe conocer, son todos los concernientes a la normativa le-
gal existente en cada caso: informes, certificaciones, normas
de la propia institución, posibilidades del traslado del cadá-
ver, solicitud de autopsia, etc. Buena parte de estos puntos
pueden ser englobados dentro de un contexto más amplio
como es el de relación con la familia. En el buen o mal plan-
teamiento y resolución de estas cuestiones tendrá un papel
muy importante el grado de sintonía que el médico haya ad-
quirido con el entorno sociofamiliar del enfermo, así como
la delicadeza formal y el respeto por la situación que se está
viviendo. En el momento de producirse el fallecimiento el
médico debe tener prevista la posibilidad de atender las cri-
sis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares.
Solicitar y conseguir permiso para un estudio necrópsico es
una de las tareas que inicialmente suelen resultar más incó-
modas y difíciles para el médico inexperto. Sin embargo, es
algo que, en el ámbito de la medicina hospitalaria, siempre
debería hacerse. También aquí las normas sobre cómo ha-
cerlo son bastante superfluas, ya que tanto las situaciones
como las personalidades son muy diferentes, por lo que
cada circunstancia específica determinará cómo debe plan-
tearse la petición. Es un error y, con toda probabilidad, una
falta de responsabilidad profesional considerar que el hecho
de tratarse de un fallecido de edad avanzada resta valor a las
aportaciones que eventualmente puedan surgir a partir del
informe del prosector.
Así pues, son muchos los conflictos que pueden aquejar al
anciano que va a morir y también numerosos los problemas
que se le pueden plantear al médico responsable de afrontar
la situación. Ya se ha señalado que no existen recetas válidas
universales. Pese a ello, se esbozan aquí dos recomendacio-
nes fundamentales, que tal vez puedan tener algún valor. La
primera es que cuando uno se encuentra en este caso debe
ante todo y sobre todo mantener la cabeza fría y no dejarse
llevar por la intensa emotividad de que suele estar impregna-
do el ambiente. La racionalidad debe prevalecer sobre los
sentimientos. Sólo así el médico podrá actuar con libertad y
tomar en cada momento la decisión más correcta.
La segunda recomendación, quizá más importante, es de
índole general, no puede improvisarse y constituye una acti-
tud que se debe ir aprendiendo a lo largo de toda la vida. Se
trata de la necesidad de haber asumido la propia muerte
como condición indispensable para enfrentarse a la muer-
te de los demás. Sólo de esta manera el médico podrá po-
ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA
nerse en el lugar del otro, forma de comportamiento reco-
mendada en todo momento de la relación médico-paciente
y, mucho más, en estas circunstancias, donde adquiere su
máximo sentido. El resto se deriva de ello. Es algo que,
como dice el Nuevo Testamento, se nos va a dar por añadi-
dura.
Eutanasia y suicidio asistido
La Real Academia de la Lengua Española define el térmi-
no eutanasia como “muerte sin sufrimiento físico y, en sen-
tido restricto, la que así se provoca voluntariamente”. Exis-
ten varias clasificaciones o divisiones de la eutanasia, ante
todo la que la divide en activa y pasiva. La primera, tam-
bién denominada positiva o directa, implica una actuación
expresamente dirigida a facilitar o determinar la muerte del
enfermo. La segunda representa más una omisión que una
acción e incluye tanto la renuncia al uso de las medidas lla-
madas extraordinarias para el mantenimiento de la vida,
como la utilización de fármacos destinados a mejorar algún
síntoma y que pueden secundariamente acelerar la muerte.
Esta última forma ha recibido el nombre de eutanasia acti-
va indirecta. Otra diferenciación complementaria e impor-
tante es la que distingue entre eutanasia voluntaria o invo-
luntaria teniendo en cuenta la voluntad del paciente en los
casos, cada vez más comunes, en los que éste la ha expre-
sado.
Se trata de un tema que es objeto de reflexiones y polé-
micas entre profesionales del pensamiento procedentes de
áreas tan distintas entre sí como la medicina, el derecho, la
ética o la religión. Su discusión rebasa ampliamente el mar-
co académico e intelectual para alcanzar de forma apasiona-
da y extensa a otros muchos grupos sociales y aparecer coti-
dianamente en los medios de comunicación.
Se omiten aspectos tan importantes como las connotacio-
nes legales y religiosas. En relación con ello cabe recordar
que la eutanasia, en España, desde una perspectiva legal se
sigue equiparando a la inducción al suicidio, y así está con-
templada en el artículo 409 del Código Penal, con penas de
6 a 12 años de cárcel que pueden ampliarse a 20 en caso
de ayuda activa. En este terreno también está abierto el de-
bate en España y son previsibles reformas importantes en los
próximos años.
Desde una perspectiva médica y, sobre todo, en algunos
puntos específicos referidos al paciente anciano, hay que re-
cordar en primer lugar que, hoy por hoy, los médicos lleva-
mos a cabo con mano amplia, habitualmente sin escrúpulos
morales, y con aceptación mayoritaria por parte de la socie-
dad, medidas perfectamente encuadrables dentro de lo que
hemos denominado eutanasia pasiva, en particular en indi-
viduos de edad avanzada. Se trata de decisiones como omi-
tir actos que podrían prolongar la vida del enfermo: transfu-
siones sanguíneas, administración de determinados fárma-
cos o traslado a unidades especiales. Junto a ello aplicamos
medidas, sobre todo en situaciones de dolor, que pueden
de hecho acortar la vida. Se trata de decisiones que los mo-
ralistas justificarían en virtud del principio del doble efecto.
Ya se ha comentado cuál es la actitud de los médicos holan-
deses con una legislación mucho más permisiva que la es-
pañola.
La segunda reflexión en este punto es doble, y el carácter
añoso del paciente hace que presente tintes peculiares. Re-
sulta paradójicamente favorable al anciano que su propia an-
cianidad y, según ella, su previsible mala recuperación lo
protejan con frecuencia contra una de las mayores amena-
zas que se ciernen sobre el paciente moribundo: el encarni-
zamiento terapéutico. Las unidades de cuidados intensivos,
máxima expresión de este riesgo y encuadrables dentro de la
“alta y costosa tecnología”, suelen ser reticentes a la hora de
admitir pacientes de edad avanzada. En la misma línea, tan-
to los médicos como el resto del personal sanitario y la fami-
lia, acostumbran a ser indulgentes con el anciano y pensárse-
1305
GERIATRÍA
lo dos veces antes de recomendar cualquier tipo de medida
de las denominadas extraordinarias.
En sentido contrario, el anciano en mal estado y con toda
suerte de limitaciones presentes y futuras, se constituye en el
sujeto ideal para quien tenga la tentación de dar el salto a la
eutanasia activa. Sus mecanismos de defensa son escasos y
las posibilidades de evitar una agresión de este tipo quedan
en un buen número de ocasiones en manos de terceros. Las
decisiones –por acción o por omisión– del médico en estas
situaciones están cargadas de una tremenda responsabili-
dad. Puede surgir un conflicto importante con la familia del
anciano por las presiones que ésta puede ejercer, y que en
buena parte de los casos ejerce en un sentido u otro, atribu-
yéndose el papel de intérprete de aquél. Aquí hay que repetir
que con mayor frecuencia de la que se piensa los intereses y
deseos del moribundo y de su familia pueden no ser coinci-
dentes.
El 20 de septiembre de 1984 un grupo numeroso de médi-
cos franceses de gran prestigio hizo público un manifiesto en
el que, entre otras cosas, afirmaban “haberse sentido impul-
sados en el curso de su carrera a ayudar a los enfermos en
fase terminal a acabar su vida en las condiciones menos ma-
las posibles con la conciencia de haber cumplido su mi-
sión”. También decían estar “dispuestos a abordar con los
enfermos y a petición suya la cuestión de su muerte y a refle-
xionar con ellos acerca del medio de asegurarles un fin tan
desprovisto de sufrimiento y angustia como sea posible”.
En este sentido cabe comentar que en los últimos años
se están introduciendo alternativas orientadas a favorecer
lo que se ha denominado asistencia médica al suicidio, con
la cual se intenta, al menos en EE.UU., encontrar una vía
que permita superar buena parte de los obstáculos éticos y
algunos de los legales que plantea esta situación. Hay que
tener en cuenta que el aumento de la edad se asocia a un
incremento notable del riesgo de suicidio. En EE.UU. una
cuarta parte de los suicidios los llevan a cabo individuos
que han rebasado los 60 años. En España las cifras son pa-
recidas. Además, la mayoría de los ancianos suicidas bus-
can ayuda en su médico, aunque pueden no expresarlo di-
rectamente.
La diferencia fundamental entre la asistencia médica al
suicidio y la eutanasia voluntaria activa estriba en que en el
suicidio asistido el acto final corresponde sólo al paciente y
se reduce enormemente el riesgo de coacción por parte de
médicos, familiares y otras fuerzas sociales. El papel del mé-
dico se limita al de consejero y testigo, así como al de facili-
tar los medios, pero es, en último término, el paciente quien
decide actuar o no y quien, de hecho, actúa. Se trata de una
propuesta-alternativa especialmente valorable en el caso del
anciano.
Como criterios clínicos que justificarían la participación
médica en un suicidio asistido, QUILL, CASSEL y MEIER (1992)
proponen los siguientes:
1. El enfermo debe padecer un proceso incurable y aso-
ciado a sufrimiento muy severo y no controlable. Todo ello
debe conocerlo el paciente así como las eventuales alternati-
vas terapéuticas.
2. El médico debe estar convencido de que esa situación
no se deriva de un tratamiento inadecuado.
3. La petición de morir como consecuencia del sufrimien-
to, debe proceder de forma clara, repetida y libre del propio
enfermo.
4. El médico debe estar seguro de que el paciente no tiene
alterada su capacidad de juicio y es capaz de entender todo
lo que implica su petición.
5. La asistencia médica al suicidio sólo podría darse en el
contexto de una relación médico-paciente óptima y, en la
medida de lo posible, con un conocimiento previo directo
por parte del médico de la enfermedad.
6. Se precisarían la consulta y opinión de otro médico ex-
perto para asegurar que la propuesta del enfermo es volunta-
ria y racional, así como la seguridad del diagnóstico y del
pronóstico.
1306
Por último, cabe requerir una constancia escrita y firmada
por cada una de las partes implicadas de todos los aspectos
mencionados.
La complejidad de este tipo de propuestas es obvia. Sin
embargo, parece evidente que se impone un intento sose-
gado de búsqueda de soluciones para algunas situaciones
terminales y que propuestas como la que se acaba de co-
mentar son a priori acreedoras, al menos, de respeto y refle-
xión.
En una época en la que proliferan las sociedades prodere-
cho a morir dignamente y en las que ya no resulta excepcio-
nal encontrarse con los denominados testamentos vitales,
merece también la pena establecer algunas reflexiones sobre
estos puntos. Frank INGELFINGER, que fue director del New En-
gland Journal of Medicine, comentaba poco antes de morir,
en un editorial de la revista, que a la vista de lo que ocurre
diariamente en nuestros hospitales, con frecuencia resulta
un auténtico sarcasmo hablar de muerte digna y que, tal vez,
a lo máximo que el médico puede aspirar es a no añadir más
indignidad al hecho de morir.
En una línea parecida LÓPEZ ARANGUREN (1992) señala, en
relación con la muerte del anciano, que el individuo nunca
puede ser en sentido estricto protagonista de su propia muer-
te. Siempre será, por definición, el sujeto pasivo. Nosotros no
nos morimos, somos muertos. La máxima aspiración en este
terreno, señala, es una muerte estéticamente digna. Dignidad
equivaldría a la valoración de la propia vida por los demás y
ante los demás. En este sentido la muerte siempre es sólo un
espectáculo en el cual nos morimos para los demás. ¿Qué
pide entonces LÓPEZ ARANGUREN a la muerte? Cuatro cosas:
que sea un espectáculo decoroso, que no desdiga de lo que
fue nuestra vida, que lo sea en compañía y no en el aisla-
miento tecnológico y que lo sea en el propio entorno en el
que hemos vivido.
Son consideraciones todas ellas que deben ser tenidas en
cuenta por el médico, pero que no deben anular el protago-
nismo, o el preprotagonismo, del individuo que va a morir.
El respeto a la persona exige que la existencia de un tes-
tamento vital escrito ante testigos o, en su caso, la de una
voluntad expresamente dada a conocer, también deba ser
tomada en consideración. Ello acentúa la confianza del en-
fermo y le permite, al menos en parte, seguir siendo sujeto de
sus propias decisiones.
Cabe señalar, por último, que en el tema de la eutanasia y
en el de la muerte en general, la situación no suele plantear-
se en términos tan nítidos como a veces lo hacen quienes
hablan o escriben sobre el tema, sobre todo si no se trata de
profesionales de la medicina y sí de expertos en otras áreas
del pensamiento (filósofos, escritores, etc.) cuyas experien-
cias personales sobre la muerte son muchas veces aisladas.
Morirse suele ser un proceso complicado, salpicado de inci-
dentes, donde el punto final no puede predecirse de forma
exacta ni es tan recortado como algunos creen, donde las
miserias, los sufrimientos, las dependencias y, muchas ve-
ces, la falta más o menos completa de conciencia del que
muere convierten en retórica buena parte de esas reflexio-
nes.
Pese a ello, la retórica a veces también ayuda. Por eso po-
dría cerrar este capítulo con unas bellas frases publicadas
por ANTONIO GALA con motivo de la muerte de su madre. Son
palabras que expresan lo que para su autor representa la ex-
presión “morir con dignidad” y que constituyen un buen
ejemplo de auténtico testamento vital: “Desde aquí solemne-
mente solicito que cuando la vida... me retire su ávida con-
fianza, no se me sostenga, ni un solo instante después, ni el
pulso ni el vagido. Deseo vivir con la hermosa dignidad con
que vivió este ser que contemplo adentrarse desesperado
por la muerte, sin que lo dejen preso nuestros perros de pre-
sa melosos y cobardes: el malentendido amor, la abnegación
estúpida, la fraudulenta esperanza. Y deseo morir (nunca
comprenderé ni toleraré el amor inservible) con la hermosa
dignidad con que tiene que morir un ser humano, que ha vi-
vido su vida y va a vivir su muerte.”

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