‘Anamnesis: Historial Clinico — Adolescente consutlorios®! Entrevistador: Fecha: I. DATOS DEL PACIENTE Apellidos y Nombre: Edad: Fecha y lugar de nacimiento: Instruccién: Ocupacién’ Estado civil: Religion: ‘Nombre del Padre, Telf: ‘Nombre de Ja Madre Telt: Hermanos: Edades: Centro de estudio Grado Lugar de habitacién: Procedencia: Teléfonos: Email Recomendado por: ¢Con quién Convive? II. PROBLEMA ACTUAL Motivo de consulta ~ Problema actualTnicio y curso (sintomas) Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y reperc vida social, riesgos para si o para los demas) ensu ‘Ultimos tratamientos recibidos (fisicos y psicolégicos) Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Tipo: Tipo: Tipo: Auto-descripcién de la personalidad Tipo: {.Cémo describiria su personalidad? {Cuil es su filosofia de vida?Il HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL 1. Gestacin (pre-natalidad): dad de la madre al nacer usted: 2. Parto: Tipo de atencion: Privada () Pablica () Eutécieo: Distécico uPor qué? ‘(Fue a termine? ST() No( ): Presentacién (utiliza Sn de Forceps, cesirea) Post-natalidad Estatura al nacer: Estatura al nacer Peso: Perimetro cefilico: Tordeico: Lloré: Refiejs. 3. Desarrollo psicomotor: Lenguaje Juego: “A qué edad camind: Control de esfinteres: Encopresis si () no (). Control a los ( ) ai Enuresis si() no (). Control a los ( ) afios ‘Movimiento de pinza: 4. Alimentacién en Ia infancia: '3. Crianza por parte de los padres: Solo padre: ‘Solo madre: Ambos: Oitro(s) pariente(s) (Indica):6. Juego infantil Tucga solo o con otros nifios: ‘Amigos imaginarios: 7. Cardcter y comportamiento en los primero afios: [8. Relacion Social (niiez) ‘Con los padres: ‘Con los hermanos: ‘Otros familiares: ‘Conocidos: Grado de integracién con ellos: 9. Escolaridad: Tngreso a la escuela ({se adaptd?): Tntegracisn con Tos eompaeros: ‘Comportamiento en el saldn de clases: En las horas de esparcimiento (recreo): Relacién con los demas: ‘Aislamiento: si.) no (). Explique:10. Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de indisciplina): Dificultades académicas (cémo fie la experiencia de los eximenes): 11. Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas de indisciplina): Dificultades académicas (cémo ha sido la experiencia de los exémenes): 12. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios fisiolégicos y aumento del ritmo de madurez (caracteristicas sexuales primarias y secundarias otras particularidades):13. Valores (concepeidn de la vida y el mundo). Estilo de vida: 14, Problemas legales: ‘Normativa familiar 15. Habitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.): 16. Enfermedades y accidentes (desde Ia nifiez.a Ia actualidad):17. Historia sexual {Cuando y cémo aprendié por primera vez sobre el sexo? {Comentaron alguna vez en casa el tema del sexo? {Cuil era la actitud de tus padres acerca del sexo? {Hi tenido experiencias sexuales? Describir Sise masturba, {cuando fue su primera vez? ‘Site masturbas, ,qué imaginas cuando te masturbas? ‘Ses mujer: {Cundo tuvo su primer periodo? {Son regulares sus periodos? {Son cdmodos sus periodos? {Te sientes deprimida antes del periodo? {Utilizas métodos anticonceptivos?IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Rama Paterna Abuelo: Abuela: Padre: ios paternos: Rama materna Abuelo: Abuela: Padre: ios maternos: Hermanos(as) Esposo(a) Hiljos Colaterales (algin familiar que haya sufrido trastomos mentales u organicos, conducta delictiva, ete.)Y. GENOGRAMAVI. CONDUCTA NO VERBAL, DIMENSION NO VERBAL CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA si NO T= Kinestesias ‘OJOS = Contacto ocular directo ~ Falta de contacto ocular sostenido ~ Bajar la vista, mirar hacia el suelo 0 evitar la mirada = Mirar fjamente a una persona o un objeto = Movimiento o parpadeo rapido de ojos; cejas contraidas = Cerrar 0 surcar los parpados > Humedad en fos ojos = Movimiento de ojos = Dilatacién de las pupilas: BOCA [> Sonrisa ~ Labios tensos. Sellados = Muerde o Te tlembia el labio inferior = Boca abierta sin hablar ae EXPRESION FACIAL = Contacto ocular con sonrisa = Ojos tensos y surcos en las csjas, la boca cerrada = _ Ojos rigidos, boca rigida (inanimada) = Eldiiente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello 10CABEZA Mueve la cabeza de arriba hacia abajo Agita la cabeza de izquierda a derecha La cabeza y la mandibula cuelgan hacia el pecho HOMBROS Encoje fos hombros: Dirigidos hacia el frente Hombros encogidos, recogidos o en otra direccion que el terapeuta Brazos cruzados frente al pecho Manos tembiorosas Pufios agarrados a algtin objeto o manos cerradas: Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos Posos gestos, manos y brazos tensos PIERNAS Y PIES Las piemas y Ios pies parecen cémodos y relajados Cruza y desoruza las piemas repetidamente ‘Mueve un pie insistentemente Las piemas y los pies parecen tensos y controlados De cara al terapeuta o en disposicién frontal Gira el cuerpo en otra direccién a la del terapeuta, se acurruca en el asiento Balanceo en Ia silla, se revuelve en el asiento Tenso, postura erecta y rigida en la punta de la sila Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los dedos La respiracion es mas lenta y profunda ulDIMENSION NO VERBAL CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA si NO IF Paralingiiistica NIVEL Y TONO DE VOZ ‘Susurra 0 casino se le oye ‘Cambios de tono FLUIDEZ DE EXPRESION ‘Tartamudeos, dudas, errores Gimotea o balbucea Ritmo lento, rapido o desigual en el discurso Silencio Mie Proxemia DISTANCIA Se aleja Se acerca POSICION EN EL DESPACHO Se sienta detras 0 al lado de un objeto como la mesa o el escritorio Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos niingtin objeto CONTACTO FISICO De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal ‘Toca el brazo del cliente 1V- Medio El despacho del terapeuta es pequefo, pintado de colores pasteles y hay luces suaves 12V- Tiempo = Elciiente trata muchos temas inconexos durante la sesion ~ Repetidamente el cliente demora las respuestas VII. SUMARIO DIAGNOSTICO - RESULTADOS DE EXAMEN ~ TRATAMIENTO. YEVOLUCION 1, Sumario Diagnéstico: SIGNOS Y PATOLOGIAS | TRASTORNOS | NIVEL DE SINTOMAS SINTOMAS AFECCION (eve, Moderado, Grave) ‘Aproximacion Giagnéstica CONFIDENCIAL-SOLO PARA USO PROFESIONAL Este Histril Psioldyico esti sujto alo expresado segin el Cédigo de Pica del Psicdlogo en Venczucla en los Articuls 1, 10 y Capitulo Vil Del Secreto Profesional. Prohibido realizar eopias pariales y/o tetas, Slo can el consentimiento escrito del Pacinte. Se ‘garantia la confidencalidad de fos datos. 13