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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 07/05/2021 11:30:31 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Autorización: (POS-10693) P005-185371304
Impresa el: 04/06/2021 16:49:07 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.27945228 PABON DE CHACON FIDELIA

Edad: 80 Fecha Nacimiento: 27/10/1940 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 31 33A 75 GALAN Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BUCARAMANGA 001
Teléfono afiliado: (7) - 6927152 Teléfono celular afiliado: 3182631001
Correo electrónico: florchacon0318@gmail.com
I.P.S. Primaria : CONSORCIO COMUNEROS- LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BUCARAMANGA S.A

Solicitado por : LOS COMUNEROS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BUCARAMANGA S.A

Nit: 900240018 - 6 Código: 680010341801
Dirección: CARRERA 27 Nº 30-15 LA AURORA Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BUCARAMANGA 001
Teléfono: (7) -

Ordenado por: BOHORQUEZ LUIS

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO NOR-ORIENTE ETICOS
Nit: 892300678 - 7 Código: 000000000000
Departamento: SANTANDER 68
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED ETICOS Municipio: BUCARAMANGA 001
Teléfono: (7) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: K295 GASTRITIS CRONICA, NO ESPECIFICADA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD015649 2 SUCRALFATO 1G/5ML (SUSPENSION ORAL FRASCO*200ML) MD015649

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,500

ENTREGA NUMERO: DOS VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 25/06/2021 Y HASTA EL 24/07/2021 **

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: DIANA PATRICIA ACUNA GUTIERREZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 25/06/2021

N * * Referencia - Cuenta Medica: P005-185371304
Registro impreso por: GINNA MARCELA LUNA MOSQUERA