PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

Lugar Dependencia / area Fecha hora / inicio

Supervisor de la Tarea: Descripción del trabajo

Competencias
1 ¿Estoy certificado para trabajar en altura?
Verificación de condiciones físicas previas a la realización de trabajos*

2 ¿He sufrido traumas/ golpes en cara o cráneo con pérdida de conocimiento o intenso aturdimiento en las últimas 72 horas?

3 ¿He presentado enfermedad del oído que amerito tratamiento médico durante las últimas 24 horas?

4 ¿He ingerido medicamento s antigripales o que producen sueño durante las últimas 4 horas antes del inicio de mi jornada laboral?

5 ¿He ingerido bebidas alcohólicas o sustancias alucinógenas las 24 horas previas a la realización del trabajo en altura?

Planeación de labor

6 ¿Se encuentra con un procedimiento específico y claro para la labor a desarrollar

¿Se dispone de los elementos necesarios para trabajar en altura? Señale cual cada trabajador (1,2,3) debe inspeccionar los elementos que requiera utilizar
Barandas: Removibles ______ Fijas _______ NA _______

Arnés Si No # Ident 1: _______________ Si No # Ident 2 ______

7 Ident 3: _____________ 1 Retráctil Si No # Ident 1: Si
Si No
Eslinga Si No
1 # Ident# 3:______________
Ident 1: Si No # Ident 2 Si No
1 T
1 Tipo de Eslinga
Realizo inspección preoperacional
1 visual de los elementos de protección contra caída relacionados en el numeral 7 Arnés, eslingas, retráctil
8 (libre de quemaduras, manchas de químico, uniones rotas , desgates abrasivos, costura de hilo rotas, corrosión argollas, rasgaduras, absorbedor roto,
cierre seguro)
1

Área de trabajo
9 El área en ejecución de la labor se encuentra limpia, ordenada y es óptima para el desarrollo del trabajo

10 Se delimito el área de trabajo, tomando en cuenta la línea de fuego de posible caída de objeto.
Se mantiene distancia mínima de separación para el personal no calificado en trabajas eléctricos de 3m de sistema de acceso a líneas eléctricas ener
11 personal es calificado en trabajos eléctricos tenga en cuenta las distancias establecidas en la RETIE

12 En todo momento en que hay exposición me encuentro protegido contra caída incluyendo desplazamiento?

Elementos básicos de protección personal

13 Usa casco con barbuquejo de tres puntos de apoyo en tareas con posibilidad de caída con pendulación y/o áreas con vientos fuertes

14 Calculo del espacio libre de caída (aplica solo cuando utilice una eslinga con absorvedor de choque).
Distancia anclaje – obstáculo: (m) en caso que no haya obstáculo se considera el Espacio lebre de caida: (m) es la distancia vertica
Nivel del suelo. caida se evite el obstaculo con el objeto mas cercano.
Anclaje

Distancia Longitud de eslinga

de anclaje La distancia ANCLAJE - OBSTACULO, es mayor o igual q
Antes de la
Caida. Absorbedor del choque
SI NO

Altura del trabajador Si la respuesta es SI su sistema es seguro, de lo contra

Despues de
la caida Restricción.
Factor de seguridad

Obstaculo mas
cercano.
= ESPACIO LIBRE DE CAIDA
Suelo.

Verificación de puntos de anclajes y conectores

15 Existen puntos de anclajes certificados, estructurales o autorizados.
16 Se tiene adaptadores de anclajes certificados y en buen estado.
Sistema de acceso móvil (escalera), mecánico (toucan, carro canasta, manlift, plataformas eléctricas) o andamios
Se realizó inspección preoperacional de la escalera que se va a utilizar (peldaños, Barandas, estructuras, y ruedas en buen estado sin signos de torce
17
grietas) Esc. #1 Esc. # 1 Esc. # 1
18 Se diligencio la inspección de equipo para trabajo en altura sistema mecánico que va a utilizar

19 Se diligencio el formato de lista de chequeo del andamio que va a utilizar

Plan de rescate
20 Se conoce el plan de rescate en caso de una emergencia.

21 Existe en el área de trabajo personal que este en capacidad de activar en plan de emergencias.

Observaciones y comentarios:

Para iniciar la tarea todos los ítems que apliquen deben decir si, excepto las condiciones físicas. El personal que autoriza debe estar
certificado como coordinador de trabajo en altura.

Persona autorizada:

Nombre T1: Nombre T2:

Firma: Firma:
c.c. c.c.
 CODIGO:

TURAS FECHA:

VERSIÓN:
Hora fin Altura del trabajo
Metros

TRAB 1 TRAB 2 TRAB 3

SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO

s* SI NO SI NO SI NO
mas 72 horas? SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO
e mi jornada laboral? SI NO SI NO SI NO
n altura? SI NO SI NO SI NO

Si No NA

Si No |

elementos que requiera utilizar

Si No # Ident 2 _______________ Si No #
# Ident 1: Si No # Ident 2

Si No # Ident 3:_____________

Tipo de Eslinga:________________________________
eral 7 Arnés, eslingas, retráctil
ón argollas, rasgaduras, absorbedor roto, cortes , guaya deshilachada gancho sin

Si No NA

Si No NA

Si No NA
stema de acceso a líneas eléctricas energizadas. Si el
Si No NA

Si No NA

Si No NA
eas con vientos fuertes Si No NA
Aplica NA
a: (m) es la distancia vertical requerida para que en caso de una
ulo con el objeto mas cercano.
 - OBSTACULO, es mayor o igual que el espacio de caída?

NO

u sistema es seguro, de lo contrario, evalué un sistema de

Si No NA
Si No NA
Si No NA
aformas eléctricas) o andamios Si No NA
edas en buen estado sin signos de torceduras, desgaste,
Si No NA

Si No NA
Si No NA
Si No NA

Si No NA
Si No NA

Nombre de quien autoriza (coordinador de trabajo en altura) Firma.

c.c.

Nombre T3:

Firma:
c.c.