DECLARATORIA DE BENEFICIARIOS

RONALD PERCY PUMA ARAPA

Conste por el presente documento que yo ………………………………………………………………..
73568328
identificado con DNI No. ……………………………. Av. Chachani Mz. A Lt. 17
y con domicilio actual en: ………………………..
Cerro Colorado
…………………………………………………………………………………………………………………
Asegurado bajo la Póliza de ACCIDENTES PERSONALES contratada por los Señores:

JOY GLOBAL (PERÚ) S.A.C.

Nombro como Beneficiarios en caso de mi fallecimiento a las siguientes personas:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Parentesco F. Nacimiento DNI

PUMA PUMA BASILIO PADRE 13/06/1973 29554699
ARAPA CHAMBI NELIDA NANCY MADRE 09/07/1979 80363115

En fe de lo cual, firmo el presente documento de declaración de beneficiarios.

Arequipa
Lugar: …………………………………. 06-05-2021
Fecha: .……………………………...

73568328
Firma: …………………………………………………….. No. DNI: ……………………………….

NOTA: Agradeceremos legalizar su firma notarialmente