CONCENTIMIENTO INFORMADO ( PACIENTE)

NIT: 900300127-9

FECHA DE AUTORIZACIÓN: _________________________________________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE: __________________________________________________________________________
No. DE ARCHIVO DE HISTORIA CLINICA: ______________________________________________________________
NOMBRE TECNICO DEL PROCEDIMIENTO QUE SE VA A REALIZAR:
_______________________________________________________________________________________________
TIPO DE ANESTESIA: _____________________________________________________________________________
FECHA PROGRAMADA PARA REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO: _______________________________________

DECLARACIÓN DEL PACIENTE

1. Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de este procedimiento. También me han
aclarado todas las dudas y me han informado los posibles riesgos y complicaciones. Además, me han explicado el
procedimiento anestésico que va a ser utilizado y los riesgos posibles de la anestesia.
2. También me han explicado los riesgos relacionados con las enfermedades preexistentes y su posible incidencia en el
resultado final y que existen riesgos de difícil o imposible previsión, que por ese motivo no pueden ser advertidos antes del
procedimiento, tales como reacciones alérgicas o idiosincráticas a medicamentos, productos sanguíneos o materiales
utilizados durante el procedimiento o la anestesia.
3. He sido informado sobre los recursos científicos y tecnológicos con que cuenta la institución para la realización de las
intervenciones y tratamientos indicados, así como las otras alternativas de tratamiento y las consecuencias derivadas de la no
aplicación de ellos.
4. Entiendo y acepto que el personal médico y paramédico involucrado empleará todos los medios a su alcance, buscando mi
seguridad, pero que no existen garantías absolutas del resultado final del procedimiento.
5. Comprendo perfectamente que el procedimiento va a consistir en lo siguiente (en lenguaje
sencillo):_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________ y que será realizado por el(los) doctor(es):
________________________________________________________________________________________________
6. Doy mi consentimiento para que me efectúen el procedimiento descrito arriba, y los procedimientos complementarios o
alternativos que sean convenientes durante la realización de este, a juicio de los profesionales que lo lleven a cabo.
7. Doy mi consentimiento para que me administren la anestesia señalada arriba, así como las medidas complementarias o
alternativas que se estimen oportunas.
8. Puedo revocar este consentimiento cualquier momento que lo considere oportuno.
9. En cualquier caso, deseo que se me respeten las siguientes condiciones:(si no hay condiciones, escríbase ninguna. Si no
se aceptan alguno de los otros puntos, hágase constar):
________________________________________________________________________________________________
10. Entiendo que en caso de no aceptar el procedimiento o la anestesia propuesta en este documento, puedo continuar
recibiendo atención médica en esta institución, aceptando las limitaciones y riesgos derivados de mi decisión.

Firma del paciente: ___________________________________CC N°________________________________________

Nombre del testigo: ________________________________________________________________________________
Firma del testigo; ___________________________ _________CC No.________________________________________

DECLARACIÓN MÉDICA Y FIRMAS

Médico(s) responsable(s): ___________________________________________________________________________

Hemos informado al paciente y a sus familiares el propósito y naturaleza del procedimiento descrito arriba, de sus
alternativas, posibles riesgos y de los resultados que se esperan, me he ofrecido a contestar cualquier pregunta al respecto y
he contestado todas las preguntas hechas. Creo que el paciente y sus familiares han comprendido completamente lo
explicado y contestado.

Firma del profesional: ______________________CC.____________________ No de registro ___________________

Firma del profesional: _____________________CC. _____________________No de registro. ___________________

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