FORMULARIO Código: FR-SST-14

Fecha: 31-07-2016
Reporte Investigación Incidentes Versión: 00
Página:1 de 3

Lugar de Ocurrencia: Sector Rampa Oeste

Área o Sección: Mina
Faena: Minera los Pelambres
Clasificación: Incidente
Consecuencia: Daño Material

ANTECEDENTES DEL LESIONADO ANTECEDENTES DEL EVENTO

Nombre: Fecha del evento:19-06-2020
Rut: Fecha de reporte: 19-06-2020
Cargo: Hora de ocurrencia: 08:20
Experiencia en el cargo: Hora de ingreso al turno: A ,día
Antigüedad en el cargo: Día de trabajo del turno: 3 día

Descripción del Incidente:

Siendo las 08:20 AM, Conductor Señor: Edgar Martínez, Operador de Retroniveladora, que se
encontraba en sector Rampa, Siente un golpe en cabina, y se detiene para ver el equipo, se percata
que el soporte del equipo-BOX se había desprendió, golpeando la cabina.

Daño Material: trizadura de parabrisas

Fotos, Diagramas, Planos u otra representación gráfica

 FORMULARIO Código: FR-SST-14
Fecha: 31-07-2016
Reporte Investigación Incidentes Versión: 00
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(Asegurar una visión panorámica y de detalle)

Efectividad de los controles críticos aplicables a la tarea (si aplican)

(Nombrar los controles críticos que fallan, asociados a la tarea en que ocurre el incidente)

Causas Inmediatas del Incidente (Fallas activas)

Causas Básicas del Incidente (Causas Raíces)

 FORMULARIO Código: FR-SST-14
Fecha: 31-07-2016
Reporte Investigación Incidentes Versión: 00
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Fallas de Control (Fallas latentes u Organizacionales)

Acciones Correctivas Realizadas

Sobre las causas inmediatas detectadas en terreno.

Control de Cambios

REGISTRO DE MODIFICACIONES
Versión Descripción del Cambio Autorizado Fecha
Pagina/Sección Afectada por Modificación