Auto/Camiones

Formato de inventario equipo pesado

SA-102 • FEBRERO2019
El ajustador deberá llenar las siguientes secciones
Inventario camiones. Se requiere el llenado completo de este formato, en caso de no ser así, el CDR y proveedor acepta cualquier responsabilidad por
faltantes.
Datos del vehículo ingresado
Asegurado X Tercero Marca KENWORTH Tipo KENWORTH T800B
Modelo 2014 No. de placas 668AG9 Color BLANCO Serie 3WKAD40X5EF847409
Traslado
Lugar de Siniestro
LIBRAMIENTO LAGOS DE Centro de Reparación 20 DE
Origen MORENO KM 7 + 100, Fecha 08-01-2021 Destino NOVIEMBRE 450, OCOTLAN,
LAGOS DE MORENO, JALISCO
JALISCO
Observaciones AREA DE CABINA I DORMITORIO NO SE PUDO REALIZAR INVENTARIO A CONSECUENCIA DE VOLCADURA
Nombre y firma de quien entrega Nombre y firma de quien recibe

FRANCISCO JAVIER GODOY

Frontal Sí No Observaciones Cabina dormitorio (camarote) Sí No Observaciones
Defensa X interior
Faros niebla X Molduras X
Cofre (capo) X Colchón X
Faros y bisel X Corbata X
Direccionales X Accesorios (TV, refrigerador, X
Parrilla X Blu-ray o DVD)
Emblema X Caja de herramientas X
Espejos retrovisores convexos X Bastidores X
Exterior cabina conducción Sí No Observaciones Tanques de combustible X
Pasamanos X Estribos X
Viseras X Caja de baterías X
Espejos retrovisores X Baterías X
Puertas X Faldones X
Deflector de aire X Extensiones de cofre X
Parabrisas X Escaleras de acceso X
Brazos y plumas X Rines X
Espejo banquetero X Llantas X
Zepellines X Bastón mangueras X
Suspensión aire X Mangueras X
Cabina conducción interior Sí No Observaciones Cable macho 7 hilos X
Asiento X Flechas Cardán X
Volantes X Crucetas X
Guantera X Loderas X
Instrumentos X Quinta rueda X
Radio AM, FM, CB X Plataforma de trabajo Sí No Observaciones
Tapicerías X Escape X
Cinturones de seguridad X Malla escape X
Caja de herramientas X Tubo salida escape X
Bolsas de aire X Turbo cargador X
Molduras X Codo de escape X
Cabina dormitorio (camarote) Sí No Observaciones Tanques de aire X
exterior Puente balero X
Puertas X Yugos X
Cristales X Flecha intereje X
Deflector X Mazas y tambores X
Pasamanos X Semi remolques X
Suspensión de aire X Termo X
Cabina dormitorio (camarote) Sí No Observaciones Patines X
interior Semáforo X
Tapicerías X Computadora X
Nivel de tanque de combustible Direccional Tracción

X TRASERA

Roja Azul

X X
Firmas de conformidad
Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S.A. de C.V., por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal
de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo que los datos personales proporcionados en este formato puedan utilizarse
para todos los fines del contrato de seguro.
Nombre y firma del ajustador Nombre y firma del asegurado y/o tercero Nombre y firma del operador de grúa

FRANCISCO JAVIER GODOY JUAN CARLOS ROSALES CEDILLO GRUAS SAN MIGUEL
Nota: Es responsabilidad del asegurado o tercero retirar los objetos personales.
AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 6, col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, •
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