TALLER

CDSS
Respuestas al taller propuesto en la guía “sistemas de información en salud
que incluye el tema de sistemas de soporte a la toma de decisiones (CDSS)”.

a. En la atención en salud, ¿cuál es la diferencia entre una guía y un protocolo?

Ambas definen la atención o cuidado que ha de recibir el enfermo. Pero si

buscamos la diferencia entre cada una encontramos que las vías definen cuándo,
cómo y en qué secuencia se ha de proporcionar la atención o cuidado y además
especifican los objetivos de cada fase, una herramienta de gestión clínica,
destinada a facilitar la atención sistemática y multidisciplinaria del paciente.
Mientras que un protocolo es la forma de plasmar, para toda la organización, el
modo de actuar deseado frente al cliente, buscando unificar los criterios,
conceptos, creencias e ideas diversas que se puedan tener respecto a qué es una
buena atención; en la guía de práctica médica los protocolos se usan
especialmente en aspectos críticos que exigen apego total, como ocurre en
urgencias (reanimación) o bien cuando hay regulación legal, como en medicina
forense.

Ambas complementan y no reemplazan el juicio del profesional, son una forma de

adaptar las guías de prácticas clínicas o los protocolos al ejercicio real y concreto
de un centro asistencial, son la versión operativa de las guías clínicas en atención
en salud.

b. ¿En qué consiste la práctica clínica basada en la evidencia?

La PBE (Prácticas Basadas en la Evidencia) o MBE (Medicina Basada en la

Evidencia) Consiste en un método de resolución de problemas que, a través de la
investigación secundaria y la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor
evidencia científica clínica, es disponible para la toma de decisiones sobre el
cuidado individual de cada paciente.

La PBE se presentó como la alternativa a la medicina tradicional basada

únicamente en la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad y en
la experiencia clínica.

Es proporcionada y adoptada por una amplia gama de profesionales sanitarios

entre los que se encuentran los enfermeros y enfermeras y por distintos autores
precursores del movimiento en las disciplinas correspondientes siendo: “La toma
de decisiones relativas al cuidado o atención de los pacientes (práctica clínica)
integrando los siguientes elementos: La mejor evidencia externa derivada de la
investigación, la experiencia clínica (entendida por maestría clínica) y los valores,
necesidades, expectativas, preferencias, en definitiva la perspectiva del paciente,
posteriormente añaden el elemento de considerar los recursos existentes”.
Hay más definiciones sobre lo que se entiende como Prácticas Basadas en
Evidencias, pero son muy semejantes y todas ellas coinciden en tres aspectos
importantes:

Las decisiones deben tomarse en base a la mejor evidencia disponible.

Además de la evidencia se necesita incorporar el juicio clínico y habilidades del

profesional sanitario.

Debe incluirse aspectos básicos como son las preferencias del paciente y los
recursos disponibles.

c. ¿Cómo se clasifica la evidencia y las recomendaciones en salud?

Los niveles de evidencia provienen no sólo de la solidez del diseño del estudio
sino también de la solidez de los resultados finales. Además, todas las
recomendaciones deben considerar otras características que no pueden ser
sopesadas o resumidas fácilmente, como:

 Efectos adversos y morbimortalidad del factor objeto de estudio.

 Nivel de confianza estadística.

 Intervalos de tiempo y duración de la observación.

 Número de participantes en el ensayo.

 Garantías de la calidad del ensayo.

Indica hasta qué punto se puede confiar en que la estimación del efecto es
correcta. En otras palabras, la utilidad de la estimación de la magnitud del efecto
de la intervención depende de la confianza que le demos a dicha estimación. Dos
conceptos para clarificar: Magnitud del efecto y cuánta confianza en esa
estimación de la magnitud.

Muchas recomendaciones se toman en función de evidencia de baja calidad, lo

que ha producido guías clínicas inadecuadas y recomendaciones que llevan a los
médicos a actuar en perjuicio de sus pacientes. Reconocer la calidad de la
evidencia puede prevenir estos errores.

Un sistema formal que categorice la calidad de la evidencia ayuda a que sea mejor
comprendido por los clínicos. Pese a que la calidad de la evidencia es un continuo
y la categorización tiene algún grado de arbitrariedad, los beneficios de la
simpleza y la transparencia superan estas limitaciones.
El sistema GRADE clasifica la calidad de la evidencia en 4 niveles: Alta,
moderada, baja y muy baja. El significado de calidad alta, moderada, baja o muy
baja se presenta en la (Tabla 1).

Tabla 1 Significado de los niveles de calidad de la evidencia.

Calidad de la
evidencia Definición
Es muy poco probable que nueva investigación modifique
Alta nuestra confianza en la estimación del efecto
Es probable que nuevos estudios tengan un impacto
importante en nuestra confianza en la estimación del
Moderada efecto, y quizás pueda modificar esta estimación
Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto
importante en nuestra confianza en la estimación del
Baja efecto, y es probable que modifique esta estimación
Muy baja Cualquier estimación del efecto es muy incierta

La evidencia que proviene de estudios clínicos aleatorizados se presupone como

de alta calidad, pero este nivel puede disminuir en función de:

 Limitaciones del estudio.

 Inconsistencia de los resultados.

 Evidencia indirecta.

 Imprecisión.

 Sesgo de reporte.

En la propuesta GRADE los estudios se clasifican de tal manera que los estudios
controlados aleatorios corresponden de entrada a “calidad alta” y los
observacionales a “calidad baja”. Existen además otros cinco factores que pueden
justificar disminuir la calidad y otros tres que pueden justificar aumentar la calidad
de la evidencia (Tabla 2).
Tabla 2 Evaluación de la calidad de la evidencia según el tipo de diseño de
los estudios.

Calidad
del
Calidad de la conjunto
Diseño de evidencia de la
estudio inicial Disminuir sí Aumentar sí evidencia
Limitaciones en
el diseño o la
ejecución Fuerza de
Importante (-1) asociación
Ensayos clínicos Muy importante Fuerte (+1) Alta
aleatorizados (-2) Muy fuerte (+2)
Alta ÅÅÅÅ
Inconsistencia
Importante (-1) Gradiente
Muy importante dosis-respuesta Moderada
(-2) Presente (+1)
OÅÅÅ
Consideración
de los posibles
factores de
Incertidumbre confusión que
en que la habría en el
evidencia sea efecto (+1)
directa
Importante (-1) Sugerirían un
Muy importante efecto espurio Baja
(-2) si no hay efecto
(+1) OOÅÅ
Impresión
Importante (-1)
Estudios Muy importante Muy baja
observacionales (-2)
Baja OOOÅ
Sesgo de
publicación
Importante (-1)
Muy importante
 (-2)

Niveles de evidencia y grados de recomendación de sign (scottish intercollegiate

guidelines network).

Niveles de evidencia científica

1+ Meta-análisis (MA), de alta calidad, revisiones sistemáticas (RS) de ensayos

+ clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

MA bien realizados, RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien

1+
realizados con poco riesgo de sesgos.

1- MA, RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos.

RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios

2+
de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
+
probabilidad de establecer una relación causal.

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo

2+ de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación
causal.

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo

2-
significativo de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos.
 Grados de recomendación

Al menos un MA, RS o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente

aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica
A
compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre
ellos.

Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como

2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestren
B
gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 1++ o 1+.

Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como

2+ directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestren
C
gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 2++.

Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde

D
estudios clasificados como 2+.

Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de

elaboración de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.

Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso

√*
del equipo redactor.

* En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prácticos importantes que

es necesario destacar y para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia
científica. En general, estos casos están relacionados con algún aspecto del
tratamiento que nadie cuestionaría habitualmente y son valorados como puntos de
«buena práctica clínica»
Niveles de evidencia y grados de recomendación para preguntas sobre
diagnóstico.

Adaptación del nice (national institute for health and care excellence) de los
niveles de evidencia del oxford centre for evidence based medicine y del centre for
reviews and dissemination2.

Niveles de evidencia
Tipo de evidencia científica
científica

Ia RS con homogeneidad de estudios nivel 1.

Ib Estudios de nivel 1.

Estudios de nivel 2.
II
RS de estudios de nivel 2.

Estudios de nivel 3.
III
RS de estudios nivel 3.

Consenso, opiniones de expertos sin valoración crítica

IV
explícita.

Cumplen:
Estudios de nivel 1  Comparación enmascarada con una prueba
de referencia (gold standard) válida.
 Espectro adecuado de pacientes.

Estudios de nivel 2 Presentan solo uno de estos sesgos:

 Población no representativa (la muestra no
refleja la población donde se aplicará la
prueba).
 Comparación con el patrón de referencia
(«patrón oro») inadecuado (la prueba que se
evaluará forma parte del patrón oro o el
resultado de la prueba influye en la
realización del patrón oro).
 Comparación no enmascarada
  Estudios casos-control

Presentan dos o más de los criterios descritos en los

Estudios de nivel 3
estudios de nivel 2.

Recomendación Evidencia

A Ia o Ib

B II

C III

D IV

d. ¿Qué son los sistemas de soporte a la toma de decisiones pasivos y activos?

En los sistemas de soporte a la decisión (DSS) se llaman modelos o soporte

pasivos a los que sólo recogen datos y organizan de manera eficaz los datos, no
sugieren una decisión específica, y sólo se revelan los datos.
Y un soporte activo procesa datos y muestra explícitamente soluciones basadas
en los datos. Aunque hay muchos sistemas que son capaces de ser activos, sería
difícil poner toda la fe en un modelo de computador sin intervención humana.
Un sistema de soporte a la decisión es una forma de modelar datos y hacer
decisiones de calidad basadas en estos. Tomar la decisión correcta en los
negocios se suele basar en la calidad de sus datos y su capacidad para filtrar y
analizar los datos para encontrar las tendencias en cual usted puede crear
soluciones y estrategias.
Mientras mucha gente piensa en un sistema de soporte a la decisión como una
parte especializada de un negocio, la mayoría de las empresas han integrado a
este sistema en sus actividades día a día de explotación.
Por ejemplo, muchas empresas constantemente descargan y analizan datos de
ventas, hojas de presupuesto y las previsiones de actualización, y su estrategia
una vez que analizan y evalúan los resultados actuales .

Y en un sistema cooperativo de soporte a las decisiones del sistema recoge datos,

analiza y, a continuación, se presta a un componente humano, que luego puede
ayudar a revisar el sistema o refinarlo. Esto significa que un componente humano
y el ordenador trabajan juntos para encontrar la mejor solución.

e. Identifica en tus dispositivos móviles (celular, tableta) o haz una búsqueda en

las tiendas de aplicaciones al menos de cinco herramientas de soporte a la
toma de decisiones en enfermería.

Secpal: Esta es una de las aplicaciones para enfermería que llega de la mano
de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Su objetivo es ayudar a la
toma de decisiones del profesional sanitario ante un paciente que se encuentra
en el último tramo de su vida.

NandaNocNic: Permite a los profesionales de enfermería realizar planes de

curas, trabajar de manera muy sencilla con las taxonomías Nanda, Noc y Nic,
facilitando de este modo la elaboración de planes de curas enfermeros y la
consulta de diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería de una
manera rápida y eficaz.

IDoctus: Aplicación que ofrece información sobre medicamentos,

interacciones, herramientas de cálculo, etc., para facilitar la toma de decisiones
en la prescripción y apoyo al diagnóstico. Incluye resúmenes de los últimos
artículos publicados en revistas clínicas de alto impacto.

AppCo: Simplifica la toma de decisiones en la indicación de la anticoagulación

oral, te sugiere recomendaciones para la atención del paciente que sufre
sangrado y te ayuda en el manejo del paciente anticoagulado.

Askmedline: Herramienta de búsqueda útil para médicos, investigadores y

otros buscadores de información interesados en encontrar evidencia actual.
Bibliografías
Angélica Román, Guías clínicas, vías clínicas y protocolos de atención Clinical
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España, copyright 2018 tecnologías-información.com. Disponible en:
https://www.tecnologias-informacion.com/soportedecisiones.html#:~:text=Sistemas
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%C3%B3lo%20recogen,soluciones%20basadas%20en%20los%20datos.