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PRIMERAS SESIONES DE
TRATAMIENTO DE UN CASO REAL
Definición:
Hay múltiples definiciones de encopresis, así como discrepancias entre algunos autores.
Pero pese a éstas, se aprecian varios puntos de consenso: la mayoría admite la necesidad de
descartar la presencia de factores orgánicos como causa principal, y asumen el carácter
involuntario del mismo.
Tras leer varias definiciones, me quedo con la de Doleys (1978): “Emisión de material fecal
de cierta cantidad y consistencia, en la ropa u otros lugares inaceptables, sin causa orgánica,
que ocurre después de los 3 años”
Un niño con encopresis es aquel que tiene dificultad para controlar correctamente la
evacuación intestinal.
Así, nos llegarán a consulta probablemente después de que el médico diga que es un
problema psicológico. Aún así, siempre debemos pedir una exploración exhaustiva a los
padres.
Existen niños encopréticos en todas las esferas sociales, y de todos los niveles intelectuales.
Causas: ?
No existe una única causa para todos los casos. Se produce de diferentes formas y por
diversas razones. Puede ser debida a factores intelectuales (por ejemplo, trastorno de
aprendizaje); físicos (Estreñimiento); psicológicos (miedo al retrete); sociales (negligencia
o entrenamiento demasiado laxo, coercitivo, o rígido en los hábitos de limpieza);
ambientales (ambientes estresantes, aseos inadecuados en casa o en el colegio; experiencias
de separación (y otras traumáticas) y alimentación baja en fibra y exceso de lácteos.?
Nota a los padres/madres: ?Una gran parte de los problemas en la infancia no sólo se deben
al aprendizaje de conductas inapropiadas e indeseadas del niño, sino que la mayoría son
consecuencia del fracaso del niño en aprender habilidades y conductas apropiadas,
socialmente deseables. Sobre todo en los primeros años, se asocian con habilidades
inadecuadas que impliquen autocontrol o control sobre el propio cuerpo. El hacer cualquier
cosa bien requiere un buen entrenamiento, e implica a dos personas: un aprendiz y un
maestro.
CASO
Adrián, 6 años. Es el mayor de dos niños. Los padres acuden a consulta, entre otros
problemas, porque desde que le quitaron el pañal, con 2 años, nunca ha adquirido la rutina,
y actualmente se ensucia la ropa interior 3-4 veces por semana. Ya no lleva pañal. Tras la
evaluación, establezco que se trata de encopresis no retentiva, primaria. No cursa con
estreñimiento ni con enuresis. No es nocturna.
El patrón suele ser siempre el mismo: el propio niño relata que como está jugando, no
quiere perder el tiempo en acudir al baño, y se aguanta totalmente hasta que se hace caca
encima (tanto en el colegio como en casa). Sí nota las sensaciones, porque a veces sí acude
al baño sola, y no se ensucia. No le importa demasiado mancharse ni oler mal. Los padres
notan cuando se está haciendo caca, porque le ven tirado en el suelo, jugando, y apretando
las piernas, y es cuando le dicen que debe ir al baño. Pero él insiste en que no se hace caca,
y muchas veces le tienen que llevar físicamente en volandas.
En el cole también le ocurre. Hablé con el tutor, y me dijo que hay días que no se mancha.
Lleva siempre calzoncillos para cambiarse.
No le han hecho una exploración física completa para descartar otras patologías. Les insisto
en la necesidad de una exploración.
– Hacerle razonar, explicándole las consecuencias que tiene el oler mal para los
compañeros de clase y la gente de alrededor.
– Reforzarle cuando hace caca donde corresponde. Pero lo hacen de modo poco
sistemático, alternando con castigos.
– Los padres suelen cogerle cuando creen que tiene ganas (ven que está apretando las
piernas) o cuando consideran que debe hacer (después de las comidas) y están con él en el
WC mas de 20 minutos, mirando la Tablet, hasta que defeca o no.
Evaluación:
Tras 3 sesiones de evaluación (2 con los padres y 1 con el niño), establezco la línea base de
su problema:
Le ocurre 3-4 veces por semana. No suele haber factores predisponentes. Tanto si están de
vacaciones como si no; si el ambiente familiar/escolar es bueno o hay un poco de estrés,
eso no le influye. Siempre se ensucia. Nada de lo que han intentado, les ha servido. Le
suele ocurrir principalmente cuando está jugando en el patio de colegio, o en su casa, pues
dice que no quiere perder tiempo de juego en el ir al WC. Conoce cada uno de los pasos
previos que tiene que hacer para ir al baño, y los posteriores (notar sensaciones, aguantarse,
dejar lo que tenga que hacer entre manos, buscar el baño, bajarse los pantalones, etc.). Los
padres se lo han enseñado y sabe hacerlo él solo. Nota bastante las sensaciones físicas,
aunque no siempre. Sí admite que cuando está en el colegio, a veces no sabe qué decir a sus
compañeros mientras está jugando.
Tratamiento:
2) Entrenarle en contracción esfínter. Tanto de pie, sentado, como corriendo. Le digo que es
?como hinchar un globo. “Cuando notes las ganas, practica en contraer ?el esfínter, hasta
que se pase la urgencia, y buscas un WC rápido”. Lo practicamos en consulta y en casa, con
los padres.
3) Entrenarle en Autoinstrucciones: En cuando note las señales, tiene que dejar lo que esté
haciendo, y buscar el WC más cercano. Decirse a sí mismo: “Venga, ahora toca hacer
caqueta, ?luego seguiré con lo que esté haciendo, que soy todo un campeón”.
4) Con los padres y el tutor: psicoeducación en técnicas de conducta. Decido que las
primeras 4 semanas apliquen principalmente Refuerzo Positivo y Extinción. Descarto
cualquier tipo de castigo o costo de respuesta (excepto cambiarse él mismo su ropa interior
y tirarla a lavar) ya que lo han aplicado demasiado, e inconsistentemente y en la evaluación
detecto que tiene una rutina semanal demasiado rígida, con muy poco tiempo de juego,
demasiadas obligaciones, exigencias y deberes para su corta edad.
Les doy información sobre el refuerzo positivo, se trata de una técnica que intenta influir en
el mantenimiento e instauración de conductas deseables. Si las consecuencias de la
conducta de Adrián se recompensan, es probable que la conducta se fortalezca y puede
llegar a repetirse:
– Sociales: alabanzas por parte de los padres/tíos/abuelos/ profesores, cada vez que Adrián
vaya solo al WC, y no se haya ensuciado la ropa. O bien verbal, palmadita, beso, caricia,
sonrisa.
– Recompensas tangibles: tiempo extra para jugar con el lego, para ver la TV, ponerse la
camisa más de un día a la semana, dinero para la hucha, etc. (Estos son los refuerzos que a
Adrián más le motivan)
? Si no has hecho caca, no pasa nada, ya tendrás ganas luego. Pero recuerda, en cuanto
notes lo que te he dicho, vas al baño, o si no sabes dónde está, lo preguntas.
? Los padres no dicen nada si no hace caca o si mancha la ropa. Aplicando la Extinción.
? Cada vez que el niño vaya al baño por iniciativa propia, reforzar mucho, haga caca o
no. ?
– Al final del día, cogerán el registro, los papis le darán las gracias por colaborar, y por
cada Estrellita, recibirá 0´5 Euros que él meterá en la hucha.
– Además, si consigue estar 3 días sin ensuciarse la ropa, podrá ponerse camisa para ir al
colegio (es una prenda que le encanta, y sólo le dejan un día a la semana)
– Reforzarle con alabanzas cada vez que Adrián vaya solo al baño, y cada vez que ?haga
caca, además de ayudarle a poner la Estrellita.
– En cambio, si vemos que está jugando y se ha hecho caca, no se le riñe, se le dice con
tono neutro: “Adrián, se te ha vuelto a olvidar, vamos juntos al baño”. En este caso, No se
le pone la Estrellita, y se le dice que no va a recibirla.
– Como queremos conseguir que Adrián sea autónomo, ya no estaréis con él en el baño,
pues puede actuar de Refuerzo Positivo, por la gran atención que recibe cada vez que va al
baño.
– Sacar más tiempo de juego entre semana, pues sólo tiene 30 minutos al día en casa.
NOTAS:
Las 2 primeras semanas, como ya les anticipé, se siguió manchando la ropa, pero a partir de
la 3ª, sólo 2 veces, y la 4ª, 1 vez. Seguimos en tratamiento.