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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 12 May 2021 20:58 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 79102644
Nombre : RODOLFO PATIÑO MENESES Fecha Nacimiento : 26 Mar 1956
Dirección : CR 89 A BIS 56 19 SU Telefono :3091608
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3219884576 E-Mail : Blanca.ortegon.sierra73.@gameil.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BOGOTA Nit : 816001182 Código : 5659
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 5874700
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 11 Jun 2021
Diagnosticos :I10X-I69.4-F33.9-E10.9 Nap Anterior : 01491-2121147527
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05122021175976
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

5096 30 (CMD 10)-LINAGLIPTINA TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 5 MG

[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 221 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : DanielaGG Cargo o Actividad : Medico Domiciliario
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES