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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 08298-2121316829 Fecha y Hora: 13 May 2021 09:55 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 79102644
Nombre : RODOLFO PATIÑO MENESES Fecha Nacimiento : 26 Mar 1956
Dirección : CR 89 A BIS 56 19 SU Telefono :3091608
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3219884576 E-Mail : Blanca.ortegon.sierra73.@gameil.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUNDACION OFTALMOLOGICA Nit : 860048656 Código : 8298
NACIONAL
Dirección : CL 50 13 50 Telefono : 7455999
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 09 Nov 2021
Diagnosticos :H40.8 Nap Anterior : 08298-2100144840
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05132021051913
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8903760500 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR GLAUCOMATOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 221 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : JineydyTO Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES