UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE ENFERMERÍA

MODULO DE CIRUGÍA

CASO CLÍNICO

Topón Guañuna Evelyn Pamela

Viracocha Pila Erika Gabriela

ESTUDIANTES

TERCER SEMESTRE

Paralelo 1

MSc. Edita Cabrera

Marzo 2019- Agosto 2019

 CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACIÓN

Paciente: Aguiza Caiza Segundo Edad: 40 años

Alfredo
Ocupación actual: Agricultor
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Instrucción: Primaria
Lugar de residencia: Guaranda
Lugar y fecha de nacimiento:
Guaranda, 14 de Marzo 1979. Grupo Étnico: Mestizo

Religión: Católico

Grupo sanguíneo: O positivo

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente casado tiene tres hijos residente en Bolívar orientado consciente con higiene
conservada, refiere que ingresa al centro de salud por un cuadro clínico de dolor
abdominal intensidad de 6/10, no se ha auto-medicado fue transferido al Hospital
Eugenio Espejo ingresa a emergencia despierto, con piel pálida, taquiapneico con dolor
abdominal a nivel de la fosa iliaca derecha fue sometido a una cirugía y actualmente se
encuentra en 7mo día postquirúrgico al momento hemodinamicamente estable, no
presenta signos de respuesta inflamatoria, diuresis espontanea, buena tolerancia a
líquidos ,realiza deposición.

ANTECEDENTES

Patológicos:

o Personales: no refiere.
o Familiares: madre hipertensa
 Hábitos

o Fisiológicos: alimentación 3 veces al día, micción de 4-5

veces al día, deposición 1 vez al día.
o Patológicos: no presenta alergias, no consume tabaco ni drogas, consumo de
alcohol ocasionalmente.

Condiciones socio-económicas

o Paciente mestizo, vive en Guaranda en casa propia junto a su esposa y 3 hijos, su

vivienda es de hormigón armado con el techo de zinc, cuenta con 3 dormitorios,
cocina, baño, sala y cuenta con los servicios básicos. Refiere la crianza de
animales domésticos cuyes y pollos para su comercialización posteriormente.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Signos vitales P/A FR FC T SATO2

Al ingreso 110/70 mmHg 18 lpm 100 lpm 36.4 C 91% aire

ambiente

Al realizar 120/80 mmHg 18 lpm 77 lpm 36.4 C 90 % aire

HC ambiente

o Paciente orientado en sus tres esferas con facies somato expresiva normal, de
Tronco bien desarrollado con extremidades cortas y semigruesas. Deambula
con un poco de dificultad se observa que en la cama mantiene una postura
supino o dorsal. Higiene corporal conservada piel turgente y elasticidad normal,
co- lor concuerda con el resto del cuerpo. Mantiene una buena implantación
del cabello, forma y color normales en las uñas con un llenado capilar de 2 seg,
tem peratura 36.4°.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Al momento del ingreso

Paciente consciente, taquicardico, abdomen con dolor a la palpación a nivel de la de la

fosa iliaca derecha, Extremidades con fuerza conservada

Actual

Cabeza Ojos: isocoricas reactivas a la luz,

conjuntivas
Boca: con ausencias de algunas piezas
 dentales mucosa hidratada
Oídos: pabellón auricular de
implantación normal conducto
auditivo externo permeable sin secreción
Cuello Corto, simétrico, sin presencia masa a
nivel del cuello
Tórax tórax simétrico con expansibilidad
conservada, frecuencia respiratoria 18
respiraciones / minuto
Abdomen Color de la piel concuerda con la del
resto del cuerpo , se evidencia 2 heridas
quirúrgica de aproximadamente uno de
4cmy otro 20cm,suave depresible, con
dolor leve a la palpación sobre herida
quirúrgica
Región genital No se explora
Extremidades Color de piel concuerda con el resto del
cuerpo, no se observa la presencia de
cicatrices, movimientos articulares
conservados, elasticidad conservada,
músculos con tono y fuerza muscular

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

o Obstrucción intestinal

DATOS DE LABORATORIO

Pruebas Fecha: 08-05-2019

QB 16.06

NEUTRÓFILOS 86%

HEMOGLOBINA 13.5

HEMATOCRITO 39.6

PLAQUETAS 282

UREA 33.4

CREATININA 0.84

Fecha: 10-05-2019

LEUCOCITOS 8.76%

NEUTRÓFILOS 66.2%

HEMOGLOBINA 11.6

HEMATOCRITO 35.10

PLAQUETAS 256
 DATOS DE IMAGEN

NOTAS POST QUIRÚRGICAS

o DG. Pre quirúrgico: exámenes que se realizó para la cirugía

o Cirugía realizada :
*Laparotomía exploratoria
*Adhesiolisis
*Anatomosis transverso-rectal latero terminal
*Colocación de drenaje.

Indicaciones:

o Control de signos vitales cada 6 horas

o Curva térmica cada 4 horas
o Control de ingesta y eliminación estricto
o Dieta líquida amplia
o Incentivo respiratorio cada hora por 10 minutos

Tratamiento

o Paracetamol 1g vía oral cada 8 horas

o Keteroloco 30 mg IV PRN
o Metanizol 2 g IV cada 8 horas

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Portador de colostomía, postquirúrgico de restitución del tránsito intestinal