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Espacio para la fotografía

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Fecha de aprobación: Mayo/2021

FICHA DE INSCRIPCIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE

POBLACIÓN BENEFICIARIA

INCLUSION AL PLANO PRODUCTIVO A LA POBLACION PRIORIZADA

DEL SECTOR ARTISTICO Y CULTURAL DE LA REGION CARIBE
COLOMBIANA.

Operador: SEMBRANDO CULTURA COLOMBIANA.

Inscripción No. Fecha: Localidad:

1.1 Nombre y apellidos 1.2 Sexo LGTBI

1.3 Presenta discapacidad ¿Cuál?

Si No

1.4 Fecha de nacimiento 1.5 Edad:

1.5.1. ¿Ya cuenta con algunas de las dosis de vacunación contra el Covid 19?

UNA DOSIS SEGUNDA DOSIS NINGUNA

1.6. No. De identificación

Localización:
1.7. Barrio o corregimiento
1.8. Comuna
1.9. Estrato

1.10. Dirección 1.11 No. Teléfono fijo o celular

1.12 Correo electrónico

1.13 Tiene redes sociales? SI NO CUAL? INSTAGRAM

FACEBOOK
TIK-TOK
TWITER

2. ESCOLARIDAD

2.1 ¿Qué nivel educativo tienes?

Ninguno: Bachillerato Profesional Posgrado
Primaria: Técnico
 3. INFORMACIÓN SERVICIOS DE SALUD

3.1 ¿Qué servicio médico tiene? EPS Nombre de la EPS

SISBEN

No tiene 3.2 Tipo de sangre A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

3.3. ¿Cuentas con ARL? SI NO

3.4. ¿Te encuentras afiliado a una caja de compensación familiar? SI NO

4. DATOS SOCIOECONÓMICOS Y LABORALES

4.1 ¿Cuántas personas viven en tu casa? No. de adultos: No. de menores:

4.2 ¿Con qué tipo de etnia te identificas? Raizal Afro descendiente Palenqueros Indígena

4.3 ¿Puedes contribuir con alguna idea, bien o servicio para este proyecto? Escribe aquí abajo

Terreno: Motocicleta: Especie animal:

Otro:

4.4 ¿Tiene cónyuge o compañera permanente? SI NO

4.5 ¿Su compañera realiza alguna actividad productiva o tiene alguna habilidad por explotar, si es así, cítela aquí? :

4.6. Si perteneces alguna agrupación musical, deseamos saber si cuentas con garantías, tales como pago de prestaciones sociales, bonificaciones,
ahorros programados, incentivos educativos, formativos, subsidio de vivienda, auxilios de cualquier tipo u otros, discrimínelo aquí:

4.7. Tipo de vivienda:

Familiar Propia Arrendada

5. ORIENTACIÓN ARTÍSTICA
5.1 ¿Perteneces a la nómina de un grupo musical? Si No

¿Cuál, y qué instrumento manejas?

6. AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Yo, actuando en nombre propio,

identificado (a) con la cc. No. de En cumplimiento de la Ley 1581
de 2012, por la cual se dictan disposiciones para la protección de datos personales, otorgo mi consentimiento a la
Cooperativa SEMBRANDO CULTURA COLOMBIANA, para tratar mi información personal, de acuerdo con la política de
tratamiento de datos personales la cual he suministrado de forma voluntaria y es verídica.