DECLARACIÓN JURAMENTADA

PAGO APORTES SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD

SOCIAL Y DE PAGO DE APORTES PARAFISCALES

CIUDAD, Córdoba, XXX de XXX de XXXXX.

Señores
NOMBRE DEL CONTRATANTE
Ciudad

Asunto: Declaración de PAGO SEGURIDAD SOCIAL

XXXXXXXXXXXXX identificado como aparece al pie de mi firma, declaro bajo la gravedad de

juramento, que he cumplido y me encuentro al día con mis obligaciones provenientes del Sistema de
Salud, Pensión y Riesgos Laborales, así:

COMFACOR
Periodo Valor
No. Planilla Salud Pensión Riesgos SENA
Cotizado Cancelado
ICBF

Adjunto soportes de pago del mes de XXXX de XXXX.

Atentamente,

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NOMBRE
C.C. No. XXXXXXXX