Apendicitis aguda

• Causa más frec de abdomen agudo en todas las edades

• Mayor incidencia en 2ª y 3ª décadas de la vida
• Varones/mujeres de 2:1
ANATOMÍA
• Ubicación: FID, a 2cm del orificio ileocecal
• Es una prolongación del ciego
• Mide 6-10cm de largo y 3-5mm de diámetro
• Posee meso independiente
o Vasos apendiculares
o Arteria apendicular: rama de la cecal posterior: rama de arteria
ileocecoapendicocólica
o Venas: drenan em VMS
• 4 capas del intestino
• Submucosa: folículos linfoides
• Variantes anatómicas:
o Alteración en la rotación del ciego durante la etapa embrionaria
▪ Ascendente anterior o posterior
▪ Pelviana
▪ Descendente interna (+frec) o externa
▪ Retrocecal ascendente
▪ Embarazo (HD): asciende em sentido antihorario
▪ Mal rotación (HI)
FISIOPATOLOGÍA
Desencadenante: obstrucción de la luz.
• Causas:
o Hiperplasia linfoidea: 60% casos (+ frec en jóvenes)
o Fecalito: 35% + frec en adultos (fibrosis y neo)
o Cuerpos extraños
o Parásitos: área endémicas
o Estenosis inflamatorias o tumorales
• Proceso:
o Obstrucción de la luz
▪ Acumulación de secreciones normales de mucosa del apéndice y
sobrecrecimiento bacteriano.
o Aumento de presión intraluminal
▪ Genera = distensión de pared estimula nervios del dolor visceral → dolor
abdominal difuso (apendicitis congestiva).
o Compromiso vascular e isquemia
▪ Presión intraluminal aumenta → elevación de presión intersticial em pared →
sobrepasa la presión venosa y arterial → congestión e isquemia (apendicitis
flegmonosa).
o Sobrecrecimiento bacteriano
▪ Se producen úlceras en mucosa e invasión de pared por bacterias que
liberan toxinas → fiebre, taquicardia y leucocitosis.
▪ Infección alcanza serosa y peritoneo → dolor se localiza em FID → signos de
irritación peritoneal.
 o Necrosis de la pared y perforación
▪ Si proceso continúa → gangrena y perforación (apendicitis gangrenosa).
▪ Formación de absceso localizado o, si la perforación es libre em cavidad,
peritonitis.
• Historia natural:
o Inflamación → isquemia → perforación → absceso → peritonitis
o <24hs de evolución = 90% sin perforación
o >24hs de evolución = 65% con perforación
DIAGNÓSTICO
• Clínica:
o HC y anamnesis
▪ Dolor (forma de inicio – cronología de Murphy)
• Cronología de Murphy:
o Principio: dolor visceral, intensidad moderada, mal localizado
(epigastrio o zona periumbilical).
o Inflamación progresa → peritoneo parietal (a 4-12hs del inicio)
→ dolor somático, aumenta intensidad y se localiza em FID.
▪ Anorexia
▪ Náuseas, vómitos (posteriores al comienzo del dolor)
▪ Fiebre (T° diferencial):
• Moderada = aumenta 1-1,5 grados
• Hipertermia ↑ FC (taquicardia)
▪ Falta de eliminación de gases y heces
▪ Síntomas atípicos = extremos de la vida
o Examen físico
▪ Inspección
▪ Palpación (dolor y defensa FID – Blumberg)
• Punto doloroso de • Punto de Lanz
McBurney • Punto de Lecene
• Signo de • Punto de Morris
Blumberg • Maniobra del
• Signo psoas
contralateral de • Maniobra de
Blumberg Yódice-
• Gueneau de Sanmartino
Mussy
▪ Percusión (reacción peritoneal)
▪ Auscultación
▪ Tacto rectal y vaginal
• Tb se usa como maniobra de distracción (Yódice-Sanmartino) mientras
se palpa el abdomen (para localizar mejor el dolor).
o Signos:
▪ Punto de McBurney con signo de Blumberg = irritación peritoneal en FID
▪ Defensa = inicia en FID (Blumberg) y, con perforación y peritonitis
generalizada, progresa a todo el abdomen (signo de Gueneau de Mussy).
▪ Signo del psoas (p/ apéndice pelviano):
• 2 variantes:
o 1ª = pct en decúbito dorsal, se le pide levante la pierna derecha
extendida mientras el médico ofrece resistencia al movimiento
(si hay dolor = positivo).
 o 2ª = pct en decúbito lateral izquierdo, se le pide que extienda el
muslo derecho hacia atrás (si hay dolor = positivo); el médico tb
puede ofrecer resistencia al movimiento.
▪ Distensión abdominal (si hay peritonitis y/o plastrón)
▪ Hiperestesia cutánea temprana en territorio inervado por nervios raquídeos
derechos (T10, T11, T12).
▪ Signo de Rovsing = dolor “espejado”, palpación en FII desencadena dolor en
FID.
▪ Signo del obturador = dolor en hipogastrio al rotar internamente el muslo
derecho.
• Laboratorio
o Hemograma
o Leucocitosis
▪ Moderada con desviación a la izquierda en 95% casos (10.000-18.000).
▪ >15.000 = peritonitis.
▪ 30% casos = valores normales (<10.000).
• Resultan en dxs tardíos o incorrectos en 20-30%.
o Glucemia
o Ionograma
o Urea
o PCR
o Amilasa
o Creatinina
o Orina = hematuria microscópica (leucocitos o eritrocitos).
• Imágenes
o Rx simple de abdomen
▪ Distensión o nivel hidroaéreo em íleo terminal
▪ Fecalito o aire em luz del apéndice
▪ No da dx
o Ecografía abdominal
▪ Sensibilidad de 86% y especificidad de 92%
▪ Puede ser dx (depende de la localización del apéndice)
o TC
▪ Dx y muestra complicaciones
▪ Se usa para dx dudoso y pcts con alto riesgo (ancianos, niños,
inmunosuprimidos)
▪ Sensibilidad de 95% y especificidad de 94%
▪ Signo de la escarapela o de la diana (anillos)
o Índice de Alvarado:

Índice de Alvarado
Signos y síntomas Puntaje
Cronología 1
Anorexia 1
Náuseas y vómitos 1
Defensa 2
Blumberg 1
T° diferencial 1
Leucocitos 2
Desviación a la izquierda 1
Total 10
 ▪ Interpretación:
• >6:
• Varones = cx.
• Mujeres = ecografía antes de cx.
• 4-5 = imágenes, internación y observación, cx.
• <4 = control ambulatorio.
• Laparoscopía exploradora:
o Diferenciar causas de abdomen agudo qx de etiología dudosa
o Evitar laparotomías innecesarias
o Reduce procedimientos dxs
o Posibilita tto
o Es dx
o Se usa principalmente en mujeres por la posibilidad de presentaren cuadros de
origen ginecológico (que son de fácil solución laparoscópica)
o Principal desventaja: invasivo y requiere anestesia general
• Dd:
o + frec:
▪ Adenitis mesentérica
▪ Ausencia de enfermedad orgánica
▪ Origen ginecológico:
• EIP
• Ruptura de quistes o folículos
• Endometriosis
• Embarazo ectópico
• Salpingitis
• Pelviperitonitis
▪ Gastroenteritis aguda
o Otros:
▪ Diverticulitis de Meckel
▪ Diverticulitis cecal
▪ Ileítis
▪ Enteritis regional
▪ Invaginaciones intestinales (niños <2 años)
▪ Úlcera péptica perforada
▪ Patologías de origen urinario: infección, litiasis
▪ Peritonitis primaria
▪ EC
▪ Diverticulitis colónica
▪ Tumores de ciego y apéndice
▪ Colecistitis aguda
▪ Pancreatitis
▪ Infecciones por CMV en inmunodeprimidos
▪ Patología extraabdominal: neumonía basal derecha (principalmente en niños)
▪ Alteraciones a nivel de genitales masculinos: epididimitis, torsión testicular
TTO
• Tipos:
o Cx convencional (laparotomía)
▪ Abordaje por incisión de McBurney
o Cx laparoscópica
 • Elección:
o Apendicectomía + lavado y drenaje de colecciones (generalmente por laparoscopía).
o Preoperatorio: hidratación parenteral y ATB.
• Complicaciones del tto qx:
o Absceso de herida
o Absceso intraabdominal
o Pileflebitis
• Plastrón apendicular:
o Dolor FID
o Masa palpable
o Pct en buen estado general
o >5 días de evolución
o Tto ATB
o Drenaje percutáneo (3cm o más)
o Evolución favorable = continúa tto médico por 21 días
o Evolución desfavorable = cx
• Apendicitis y embarazo:
o Es la causa más frec de abdomen agudo
o Incidencia = 0,1%
o Cualquier trimestre
o Dificultades: localización del ápex, recuento de GB, estudios radiológicos
o Retardo en hacer cx + perforación + riesgo de mortalidad fetal (14-43%)
o Embarazo NO es contraindicación absoluta de laparoscopía
Mortalidad y morbilidad:
• Morbilidad de 10% con dx temprano y apendicitis flegmonosa y 40% con gangrena o
perforación.
• Mortalidad 0,5-1,3% llegando a 4% en estadíos avanzados.

EXTRA
Tumores del apéndice cecal:
• Dx intraoperatorio o posoperatorio
• 0,9-1,4% de las apendicetomías
• Asintomáticos
• Forma + común de presentación = apendicitis aguda
• 0,4% de todas neoplasias del tracto GI.
• Orden de frec:
o Malignos:
▪ Tumor carcinoide = + frec (45-85%)
▪ Adenocarcinoma (4-6%)
▪ Cistoadenocarcinoma
o Benignos:
▪ Cistoadenoma mucinoso (mucocele)
▪ Leiomioma
▪ Linfoma
• Tipos:
o Tumor carcinoide
▪ + frec del apéndice
▪ + em mujeres
▪ 38-49años
▪ Origen: células neuroendocrinas de la mucosa del tubo digestivo
▪ Bioquímica: Ki-67 elevado
▪ Vía de diseminación principal: linfática
▪ 62% casos = localizado en tercio distal del apéndice
▪ Variedad + agresiva: adenocarcinoide o carcinoide mucinoso
▪ Clínica:
• Asintomático
o Hallazgo incidental em laparotomía
o Apendicitis aguda
o Dolor crónico em FID
o Sme carcinoide clásico
▪ Tto:
• Apendicetomía para <2cm
• Hemicolectomía derecha para >2cm, invasión del meso, tumores de
base apendicular que comprometen el ciego
▪ Px:
• Adenocarcinoides: peor evolución
o Adenocarcinoma apendicular
▪ 0,1-0,2% de todas las apendicetomías
▪ + em hombres
▪ 50-70años
▪ Se origina de adenoma preexistente
▪ 2 patrones histológicos:
• Cistoadenocarcinoma: se origina de cistoadenoma
• Tumor colorrectal: se origina de adenoma velloso
▪ Forma + común:
• Hallazgo em apendicetomía
• Masa abdominal palpable
▪ Tto:
• Hemicolectomía derecha (si va más allá de mucosa)
o Cistoadenoma mucinoso (mucocele)
▪ Dilatación quística del apéndice que tiene mucus por obstrucción de la luz
▪ Benigno: obstrucción por mucosa hiperplásica
▪ Maligno: cistoadenoma o adenocarcinoma mucinoso
▪ Tto:
• Apendicetomía
• Malignos: cuidar para no romper el apéndice (pseudomixoma
peritoneal por implante peritoneal)