Numero de Acreencia : 2270

(Este formulario es de distribución gratuita y debe ser diligenciado en original para radicar la reclamación y copia para la constancia del recibido con
destino al reclamante)
1. DIRECCIÓN Y TÉRMINO MÁXIMO PARA PRESENTAR RECLAMACIONES OPORTUNAS: Una vez diligenciado el formato único de
reclamación, deberá ser impreso en su totalidad para ser radicado con todos sus soportes en la sede administrativa de SALUDCOOP EPS EN
LIQUIDACIÓN ubicada en la CL 128 No. 54 – 07 Barrio Prado Veraniego – Bogotá, en las fechas comprendidas entre el viernes dieciocho (18) de
Diciembre de 2015 y el dí a Lunes dieciocho (18) de Enero de 2016, dentro del horario: de 8:00 a.m. a 12:00 p.m. y de 2:15 p.m. a 5:00 p.m.,
hora Colombia.
2. DATOS DEL RECLAMANTE
Tipo de Identificación Cédula Ciudadanía Nombre/Razón Social: cesar julio saenz cabezas
Número: 93153004
Dirección: cra 18A N° 3- 230 barrio fundadores
Ciudad: Saldaña Departamento: Tolima
Teléfono: 2665043 Celular: 3134600101-3118937421
Email para notificación: alexareyes0324@gmail.com
Representante Legal: Cédula:
Nombre Apoderado: NIT/ Cédula:
Email para notificacion:
Datos entidad bancaria para pagos:
Tipo de Cuenta: Ahorros No.Cuenta: 42714561698 Banco: Bancolombia
Con la firma de este formulario de manera expresa, voluntaria e irrevocable declaro que conozco el contenido de la resolución No. 00002 del 25 de
Noviembre de 2015 por medio de la cual se adopta el reglamente para la realización d e notificación electrónica de los actos administrativos de
carácter particular de SALUDCOOP EPS EN LIQUIDACION.; En consecuencia, con la suscripción del presente formulario declaro que acepto los
términos y condiciones establecidos en el acto administrativo (Resolución 00002 de 2015) publicado en la página web www.saludcoop.coop, el
cual declaro haber leído y entendido en su totalidad por lo cual me comprometo frente a los términos y condiciones allí establecidos a actuar en todo
momento bajo los postulados de buena fe. En tal sentido autorizo que SALUDCOOP EPS EN LIQUIDACION me notifique por vía electrónica en
la dirección de correo electrónico registrada en el formulario, la totalidad de actos administrativos que sean proferidos con ocasión del proceso de
liquidación que tengan relación directa con la petición y/o reclamación formulada en cumplimiento de lo establecido en el artículo 56 y en el numeral 1
del artículo 67 del código de procedimiento administrativo y delo contencioso administrativo.

Con la firma del presente documento, autorizo a SALUDCOOP EPS EN LIQUIDACION a que registre a información suministrada en sus bases
de datos de conformidad con la ley 1581 de 2012 y el decreto reglamentario 1377 del 27 de Junio de 2013 sobre protección de datos
personales.

3.DATOS CREDITOS A RECLAMAR: En el cuadro siguiente se debe relacionar los montos totales de los créditos que se reclaman, que en caso de
ser varios, se deben relacionar en un anexo que contenga todos los datos detallados de las facturas, cuentas o créditos, con indicación de No. del
documento, fecha de radicación ante la empresa en liquidación, clase de servicio o suministro, valor facturado del contrato y saldo adeudado.

Cuando proceda, se deben relacionar bienes que estén en poder de la entidad en liquidación a titulo no traslaticio de la propiedad (arrendamiento,
comodato, apoyo tecnológico etc.).

4.RECLAMACION POR CONCEPTO NÚMERO DE FACTURAS Valor reclamado (en pesos)

Del número Al número
4.3 Cuentas por servicios de salud 1 10 974,000.00

Total valor reclamado 10 974000.00

5. FIRMAS
Reclamante: Representante Legal: Apoderado: Revisor Fiscal:

CC CC CC CC

Documentos físicos que

Cantidad de CD Backup de CD
acompañan la acreencia

Sello recibido