N° de Registro: 080920-0F

DATOS DEL PACIENTE

Tipo de Documento: DNI (X) Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte ( )
Numero de Documento 76833594 Celular 918434005
Edad Sexo FEMENINO
NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MILAGROS GÓNGORA SÁNCHEZ
DIRECCION Jr Vilcanota 216
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
CUSCO CANCHIS SICUANI
Tipo de seguro: SIS ( X ) FFAA ( ) OTROS ( ) NINGUNO( )
¿Es personal de salud? SI ( ) NO ( X )
¿Tienes síntomas? SI ( X ) NO ( ) Fecha de inicio de síntomas: 11/05/2021
MARQUE LOS SÍNTOMAS QUE PRESENTA
Tos Fiebre/escalofríos X Cefalea
Dolor de garganta X Malestar general Irritabilidad/confusión
Congestión nasal X Diarrea Dolor
Dificultad respiratoria X Nauseas/vómitos Otros: ASINTOMÁTICO

DATOS DE LA PRUEBA RÁPIDA

Fecha de ejecución de la prueba rápida: 12/05/2021
Procedencia de la solicitud de diagnóstico:
Llamada al 113 Contacto en caso confirmado X Persona extranjera (migraciones)
De EESS Contacto en caso sospechoso Personal de salud
Otro priorizado
Resultado de la PRIMERO PR Resultado de la SEGUNDA PR, en caso necesario
(x) Reactivo IgM ( ) Reactivo IgM
( ) Reactivo IgG ( ) Reactivo IgG
( ) Reactivo IgM/IgG ( ) Reactivo IgM/IgG
( ) Reactivo No Reactivo ( ) No reactivo

Clasificación Clínica de severidad: Leve ( ) Moderado ( X ) Severo ( ) Asintomático ( )

¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? NO ( ) SI ( X )

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RÁPIDA

Nombre del EESS : LABORATORIO CLÍNICO INKALAB
RENIPRESS 13635
Nombres y Apellidos : MIGUEL ANGEL VARGAS CJURO
Número de DNI 41783824