Seminario C - (14!03!19) - Bases Generales de La Cirugía (Autoguardado)

Bases generales de la cirugía
Dr. Rafael Calpena Rico Seminario C - 14/03/19
Seminario C
CONTENIDO
1. LA ENTREVISTA CLÍNICA .............................................................................................................................2

A. CASO PRÁCTICO 1 ..................................................................................................................................2
2. HERIDAS 1 .................................................................................................................................................3
A. CASO PRÁCTICO 2 ..................................................................................................................................3
3. HERIDAS 2 .................................................................................................................................................6
A. CASO PRÁCTICO 3 ..................................................................................................................................6
4. TRAUMATISMOS TÉRMICOS POR EL FRÍO ...................................................................................................7
A. CASO PRÁCTICO 4 ..................................................................................................................................7
5. PACIENTE CON QUEMADURAS.......................................................................................................................8
A. CASO PRÁCTICO 5 ..................................................................................................................................8
B. CASO PRÁCTICO 6 ..................................................................................................................................9
6. PACIENTE POLITRAUMÁTICO ................................................................................................................... 11
A. CASO PRÁCTICO 7 ............................................................................................................................... 11
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................. 12
Lucía Martín García

Revisado por Raúl Ferrer Grau Medicumh©
Universitat Miguel Hernández. Página 1 de 12
Segundo - Grado Medicina 2018/2019
1. LA ENTREVISTA CLÍNICA
A. CASO PRÁCTICO 1
Un médico de guardia, recibe en Urgencias un niño de 7 años, que acude acompañado por un familiar
(dice ser su tío…). Durante la inspección, apreciamos diversas lesiones de tipo contusión, hematomas
y equimosis varias, señales de que el niño ha sufrido diversas heridas y, una lesión casi cicatrizada, que
impresiona de hubiese sido producida por la quemadura con la ceniza de un cigarrillo.
a) ¿Cuál es el diagnóstico posible, la causa probable de estas lesiones?

Maltrato, porque tiene contusiones, hematomas, quemadura de cigarrillo… y, sobre todo tiene lesiones
en diferentes estadíos evolutivos.
b) ¿Qué tratamiento propone sobre las lesiones?

Realizar una cura local: tratar las heridas agudas con hielo, en el caso de las crónicas tratarlas con
algún heparioide tópico como por ejemplo Thrombocid. Las quemaduras serán tratadas con algún
antiséptico como por ejemplo Silvederma o Betadine en gel.
c) ¿Qué actitudes o iniciativas propone para solucionar el “problema social” del paciente?
Primero, como medida preventiva, debemos ingresarlo 1 o 2 días en el hospital, a pesar de no padecer
signos y síntomas que conlleven una hospitalización inmediata. Intentar hablar con el paciente para
sacar la máxima información posible sobre la situación.
Seguidamente, debemos ponernos en contacto con servicios sociales y hacer un parte de lesiones,
puesto que siempre que tengamos la sospecha de que las lesiones de un/una paciente puedan haber
sido producidas por otra persona, debemos rellenar un parte judicial con la situación de el/la paciente,
o bien notificar a un juez la situación (ambas opciones son válidas, y en el servicio de Urgencias se
realizan con gran facilidad y de forma inmediata).
Después de diversos tipos de traumas, aparecen cuerpos extraños en el interior del paciente (balas
tras heridas por arma de fuego, “pinchos de palmera”…)
d) ¿Está indicado operar a todos los/las pacientes con cuerpos extraños para extraerlos?
No, esto dependerá de si los cuerpos extraños están causando síntomas, o si están cerca de un órgano
al cual puedan causar una lesión, de forma que, si se percibe que es peligroso, se puede plantear
extraerlo. Si no está relacionado con lo que el/la paciente refiere, no es necesaria la extracción.
e) El abuelo Juan González, tiene una bala en su cuerpo (en la radiografía se ve en el pulmón
derecho) desde la época de la Guerra Civil. ¿Lo operarías?
No, porque ya ha pasado mucho tiempo y probablemente al extraerla el paciente podría morir.
No obstante, ha de ser observado puesto que a veces los cuerpos extraños en situación de baja inmunidad
pueden producir infección.

f) Ana Pérez fue operada de una colecistectomía hace 5 años. Recientemente le han practicado unas
radiografías de abdomen en el estudio de un dolor en fosa iliaca izquierda y se evidencia “una aguja”
en el hipocondrio derecho. ¿Qué harías?
No operar para extraer la aguja, porque en principio, este hecho no guarda relación con el dolor por
el que ha acudido a la consulta, aunque sí tiene relación con la operación que le hicieron hace 5 años.
En este caso, lo primero que debemos hacer es informar a el/la paciente de aquello que vemos, y las
consecuencias que pueda ocasionar. En segundo lugar, deberemos disculparnos (siempre es mejor
dar la cara), y finalmente, será el/la paciente quien tome una decisión sobre qué hacer con el
problema.
Hay casos en los que la aguja emigra y produce sintomatología. En este caso, se haría un TAC para
buscar la localización y se procedería a extraerla.
Un tipo especial de traumatismos es el que ocurre por mecanismos de explosión, con cambios bruscos
de presión sobre líquidos y gases, que pueden producir estallidos en el organismo:
g) Piense qué estructuras pueden lesionarse en el cuerpo por el mecanismo de estallido.
Las vísceras, tanto las macizas (pulmones, bazo…), como vísceras huecas (estómago, intestinos…). También
el tímpano (por el cambio de presión).
2. HERIDAS 1
A. CASO PRÁCTICO 2
Patricia acude a Urgencias con una herida en la cara anterior del muslo derecho, casi paralela a la
trayectoria del fémur. La herida es más larga que profunda, afecta a la piel y tejido celular subcutáneo,
y parece que se vislumbra al fondo el músculo recto anterior del cuádriceps femoral. Los bordes tienen
aspecto de magulladura.
Es importante que el/la médico/a realice algunas preguntas a la paciente y a los amigos que la
encontraron con el problema y la han traído a Urgencias:
a) Formule algunas preguntas para aclarar circunstancias de la herida:

¿Cómo se ha hecho la herida? ¿Cuánto tiempo ha pasado desde que se la hizo? ¿En qué condiciones se
encontraba? ¿Ha tomado algún medicamento, cuál? ¿Se ha puesto algo en la herida, qué?
¿Antecedentes? ¿Ha sangrado, cuánto? ¿Ha perdido el conocimiento en algún momento? ¿Cómo era
el objeto? ¿Alergias? ¿Ha limpiado la herida, cómo?
b) ¿Qué explorará el/la médico/a que atiende a Patricia en la herida y en el área anatómica
correspondiente?
El/la médico/a explorará mediante la visión y exploración manual qué estructuras pueden estar
afectadas (en el caso de padecer mucho dolor se realizará bajo anestesia o sedación). Por otro lado,
si los bordes de la herida están limpios, magullados, azulados… (Esto se ha de saber para evitar una
posible úlcera o necrosis al realizar la sutura). Así como si la herida está limpia, si en ella aparecen
cuerpos extraños… Comprobar movilidad, sensibilidad y termoalgesia.

c) ¿Qué clínica puede tener Patricia? ¿De qué se queja?

Herida abierta, dolor, y en el caso de haber sangrado, también hemorragia.
d) ¿Qué pasos seguirá el/la médico/a que le atiende?

Primero explorar, lavar con suero fisiológico, extraer cuerpos extraños, poner antisépticos y suturar la
herida con anestesia local o sedación. La sutura se realizaría de dentro a fuera y sin dejar huecos para
evitar infecciones y traumatismos internos. Después tapará la herida, por el posible roce con la ropa
y para evitar infecciones, también le administrará antibióticos, antiinflamatorios (si hay un cuadro
inflamatorio) y sobre todo la antitetánica (toxoide=vacuna).
e) ¿Puede optarse por el cierre primario de la herida de Patricia?

Dependiendo de lo limpia que se encuentre la herida y los bordes, y del tiempo que haya pasado desde
que se la hizo. En el caso de ser una herida limpia (incluyendo los bordes) y no hayan pasado más de
6 horas (límite de margen), si se podría realizar un cierre primario.
f) ¿De qué factores piensa que depende la decisión?

El grado de limpieza tanto de la herida como de los bordes, así como del estado de estos últimos, y el
tiempo que haya pasado desde que el/la paciente se ha hecho la herida.
g) ¿En qué circunstancias no resulta aconsejable realizar un cierre primario?

Cuando en la herida aparecen cuerpos extraños, presenta un color cianótico o ha pasado mucho
tiempo desde que el/la paciente se hizo la herida, en estos casos, podemos optar a hacer un Friedrich
(avivar los bordes).
Cuando Patricia se va a casa, una vez realizado el tratamiento de Urgencias:

h) ¿Cómo describirá el/la médico/a las características de la herida?
Describirá el trayecto, forma, longitud y localización de la herida, cómo se ha tratado y futuras curas.
i) ¿Qué datos reflejará en el informe de asistencia?

Además de describir la herida, aparecerán reflejadas las indicaciones que debe seguir el/la paciente para
la cura de la herida hasta que se le retiren los puntos (generalmente 7 días), como: llevar cuidado cuando
se lave, ya que la herida estará blanda, pero aun así debe lavarla bien; que no se haga cura hasta
pasadas 48 horas si se conserva limpia (medidas de curas), y estas siempre las deberá de realizar en
un centro sanitario y no por su cuenta; que lleve cuidado de no darse un golpe, al igual que debe llevar
cuidado sobre los lugares donde va a estar y va a caminar, porque deberá de evitar lugares como los
gimnasios o lugares con tendencia a hacer ejercicio; si tiene dolor puede tomarse analgésicos como
Ibuprofeno o Paracetamol, y en el caso de necesitar antiinflamatorios, el/la médico/a también hará
la receta e indicará cuándo y cuánto debe tomar. Por otro lado, deberá informar a el/la paciente de
que si desea una baja laboral, debe acudir con el informe a su médico/a de cabecera, puesto que será
quien lo realice. También le informará de cuando debe venir a ponerse la siguiente dosis de la
antitetánica.

j) ¿Qué debe hacer el/la médico/a de Atención Primaria los días posteriores?
Debe de hacer un parte de baja, diversas revisiones para ver la evolución de la herida y finalmente,
quitarle los puntos. En el caso de ver que se infecta la herida, que presenta dolor, tumefacción o
aspecto patológico, de entrada deberá intentar curarla allí, pero si ve que va a más, deberá desviar a
el/la paciente a el/la médico/a que le haya operado o le haya hecho la sutura. Además de programar
la siguiente vacuna antitetánica.
k) ¿Y un mes y un año después?

Seguir administrando el toxoide, vacuna antitetánica.
l) Aproximadamente, ¿cuándo retirará los puntos de sutura?

Generalmente, unos 7/8 días. Todo depende de la localización y evolución de la herida.
Cinco días después, Patricia vuelve con la herida roja, caliente, hinchada, dolorosa y le cuesta caminar:
m) ¿Qué puede ocurrir en la herida?
Que se haya infectado.
n) ¿Qué hay que hacer en la herida?

Si no es muy grave, es decir, nos encontramos con una herida un poco eritematosa y poco seca por
alrededor, hay que limpiarla y controlar infección con antibiótico. En el caso de ser grave, debemos
drenarla con un tubo o quitar todos los puntos que veamos convenientes para poder drenarla bien,
en este caso, la herida debe quedar abierta para realizar la cura desde dentro (cura por segunda
intención).
o) ¿Cómo cicatrizará la herida a partir de entonces?

Más lentamente, dejará marca, ya que se realiza por segunda intención.
p) El cierre completo de la herida ¿Tardará más o menos que antes? ¿La cicatriz será mayor o
menor?
Más y mayor. Puede formar cicatrices hipertróficas.
En el hipotético caso de que la herida se encuentre en el dedo índice de la mano derecha de Patricia:
q) ¿Qué estructuras pueden haberse lesionado?
Algún tendón lesionado o infectado, afectación de algún nervio colateral. Rara vez se va a infectar el
hueso o la articulación porque solamente suele ocurrir en pies diabéticos (enfermos
inmunodeprimidos).
r) ¿Cómo lo averiguamos?
Porque producirían una repercusión funcional sobre la flexión-extensión del dedo.

3. HERIDAS 2
A. CASO PRÁCTICO 3
En el supuesto de que la herida fuera producida por una mordedura de un perro:
a) ¿Qué enfermedades puede contraer Patricia?
La rabia.
b) ¿Se puede suturar la herida?

Sí, aunque dependerá de la herida, porque al ser de perro antiguamente se dejaban abiertas, pero
actualmente dependerá del grosor, el aspecto, la limpieza que se pueda hacer… Si se realiza la sutura,
el/la médico/a deberá vigilarla durante unos días para observar la evolución.
c) ¿Qué “precauciones”, qué conducta debe iniciarse respecto al perro agresor?

Saber qué tipo y raza de perro es, quién es el dueño, contactar con él, saber si está vacunado…
Si la herida de Patricia fuese producida por una mordedura de un reptil:

d) ¿Qué características diferenciales tiene este tipo de herida?
El veneno, el cual puede producir parálisis neuromuscular originando una parálisis respiratoria y
trastornos en la coagulación.
e) ¿Qué problemas puede tener el/la paciente en los siguientes minutos/horas?

Que el veneno produzca parálisis neuromuscular, shock, parada cardíaca, trombosis, hemorragia…
f) ¿Qué medidas locales sobre la herida realizaría en el lugar del accidente?

Intentar extraer el veneno (a modo ventosa), disminuyendo la cantidad inoculada. O dejar expuesta la
zona afectada, limpiar y hacer un torniquete, pero solo momentáneamente hasta que la zona pueda
ser limpiada.
g) ¿Cuál medida tomaremos para intentar salvar la vida de el/la paciente?

Ir de urgencia al hospital.
Si la herida se ha producido por un arma de fuego:

h) ¿Cuáles pueden ser las características diferenciales?
Una herida producida por un proyectil puede producir mucha más lesión del orificio que vemos en la
piel. Puede haber órganos dañados.
i) ¿Cómo sabemos cual es el orificio de entrada y el de salida?

El de entrada será más pequeño, por la velocidad del impacto y porque va arrastrando tejidos
conforme impacta con el organismo. Además, presentará bordes negros por presencia de pólvora.
Cuando sale lo hará junto con tejidos y por ello el orificio será más grande.
En los casos de arma blanca, no siempre se opera la lesión, al contrario que las heridas por arma de
fuego, que se abren un 99% de las veces.
j) ¿De qué depende la lesión producida?

De la velocidad de impacto, el calibre de la bala, la forma… La bala una vez dentro puede chocar con un
hueso, cambiar la trayectoria y provocar más lesiones internas.
k) ¿Qué medidas se tomarán para salvar la vida de el/la paciente?

Se aplicará el sistema ABCDE, es decir, medidas de soporte vital básico. Sobre la herida, evitar que se
desangre, y en el caso de esta encontrarse en una cavidad, al no poder hacer hemostasia por
compresión en esa zona, deberemos drenarla para evitar el posible neumotórax que producirá un
colapso pulmonar o taponamiento pericárdico, en el caso de ser abdominal, podemos reponer la
volemia, pero no podremos realizar ningún tipo de compresión.
l) ¿Qué debe hacer el/la médico/a cuando atiende en Urgencias una herida producida por un arma
de fuego, de “circunstancias no aclaradas”?
Notificarlo mediante un parte de lesiones a las autoridades (vía judicial).
4. TRAUMATISMOS TÉRMICOS POR EL FRÍO
A. CASO PRÁCTICO 4
Alejandra, mujer de 18 años, de morfotipo leptosómico (altos y delgados) y conformación
“estrogénica”. En muchas ocasiones tiene las manos frías. Durante los últimos días de este mes de
febrero, coincidiendo con el frío, acude a consultar con su médico por unos nódulos duros y fríos en las
puntas de los dedos de las manos.
a) ¿Qué tipo de lesión es con toda probabilidad?

Sabañones (eritema permeo). Se da sobre todo en zonas laxas (orejas, nariz…)
b) ¿A qué se debe?
Congelación local de tejido, de primer grado.
c) ¿Qué tratamiento le aconsejaremos?

Abrigarse y administrar calor y crema hidratante sobre la zona afectada. Antihistamínicos,
vasodilatadores…
En los últimos días de ola de frío, un adulto varón de 35 años, sin enfermedades previas, quedó
expuesto a intemperie y frío, y sospecha que tiene el antepié derecho congelados. El vehículo no le
funciona, pero parece no estar lejos de un caserío habitado. Le acompaña su esposa, que se encuentra
bien. Con su teléfono móvil, consultan con un Servicio de Urgencia alejado.
d) ¿Qué consejos podríamos ofrecer telefónicamente?

Que vayan al caserío, que el hombre se cambie la ropa húmeda por seca, que no tome fármacos y no
tome nada de alcohol (produciría hipotermia), tabaco (produciría vasoconstricción) o café. Es
importante no hacer recalentamiento para no producir quemaduras por calor (lo típico de poner el
miembro cerca de una chimenea, o algún aparato que desprenda calor).
Cuando este paciente llegue al Centro asistencial, procederán al recalentamiento sumergiendo el

miembro congelado en agua caliente a 38-44ºC no más de 10-15 minutos…
e) ¿Por qué?
Porque el enfermo debe calentarse con calor seco, pero si supera los 10-15 minutos a 38-44ºC las proteínas
pertenecientes al miembro afectado tienden a desnaturalizarse por el cambio tan brusco de temperatura
y, por lo tanto, el cuadro clínico podría empeorar.
Si el paciente desarrolla vesículas en el área congelada:

f) ¿Qué está ocurriendo?
Que la congelación ha pasado a ser de segundo grado.
Si resta un área de necrosis y gangrena seca:

g) ¿Procederías a la amputación?
No. Una gangrena producida por congelación suele tener un pronóstico muy favorable, porque la
circulación de los/las pacientes suele ser buena, y la necrosis suele irse por sí misma con el paso del
tiempo. En el caso de que esto no sea así y con el paso del tiempo el miembro siga necrosado, el
porcentaje de miembro que deberá ser amputado, será menor del que se hubiese amputado en un
principio.
Si esta paciente hubiese tenido afectación sistémica, un cuadro de Hipotermia, con una temperatura
corporal de 32ºC, tendría muy deterioradas la función respiratoria, renal, digestiva, de su sensorio, del
aparato circulatorio (bradicardia, disminución del gasto…) En un momento concreto, si tiene una
parada cardiaca:
h) ¿Qué consejo le darías a el/la sanitario/a que realice la reanimación?
Que prolongue la reanimación, porque la expectativa de que pueda recuperarse el/la paciente es mucho
mayor. *La reanimación debe realizarse durante bastante tiempo en ahogados, congelados y
electrocutados.
5. PACIENTE CON QUEMADURAS

A. CASO PRÁCTICO 5
En el mes de Julio del año pasado, Pedro, llega procedente de Madrid de vacaciones, a nuestra Playa
de San Juan. Quiere “ponerse moreno” cuanto antes. El segundo día, vestido con traje de baño, acude
a la playa, desde las 12:00 a las 14:30. Al poco de llegar, se tumba al sol y se queda dormido. Al volver
a casa, y de forma creciente a lo largo de toda la tarde, tiene un prurito y unas molestias intensas con
el roce de la ropa. Decide acudir a Urgencias a Consultar. Algunas cuestiones:
a) ¿Qué le pasa a Pedro?

Que tiene quemaduras de primer grado, ya que como síntomas principales presenta eritema, prurito
y algo de dolor.
b) ¿De qué color estará su piel?

Eritematoso (rojo langosta)

c) ¿Qué estructura anatómica estará afectada?

La epidermis, se ha producido una vasodilatación de los vasos dérmicos.
d) ¿Cuántos días le restan de molestias?

Pocos días (aproximadamente una semana), porque la quemadura es de primer grado y la epidermis crece
y prolifera rápidamente.
e) ¿Qué podemos ofrecerle para el tratamiento?

Aftersun y una gran hidratación de la piel, y en el caso de tener dolor tomarse un paracetamol, o
tomar ansiolíticos si tiene inquietud o ansiedad producidos por la quemadura.
f) ¿Qué precauciones podría haber tenido en consideración?
Haberse puesto crema protectora e ir a la playa a otra hora más prudente.
B. CASO PRÁCTICO 6
Margarita, determinado día estando en su hogar mientras controlaba el estado del guiso de su cocido,
tiene un accidente y le cae la olla sobre el brazo izquierdo, voltea el recipiente con el líquido caliente y
le cae sobre su cuerpo, afectando sobre todo a ambos miembros inferiores en su cara anterior. Al
momento tiene un intenso dolor, comienza a gritar y una vecina acude a socorrerla. Al poco tiempo,
mientras acuden al Servicio de Urgencias, comienzan a aparecer por diversas partes de su cuerpo
ampollas. En determinados lugares, sobre todo, donde tuvo el contacto con la olla, la piel se convierte
en “cuero”.
a) ¿Qué tipo de quemaduras tiene Margarita?

Quemadura de 2º-3º grado, porque las ampollas o frictemas son la lesión principal de las quemaduras
de 2º grado, aunque el hecho de que la piel se convierte en “cuero”, indica que en esa zona la
quemadura es más profunda y por lo tanto de 3º grado.
b) ¿Qué estructuras tiene afectadas?

Piel y tejido celular subcutáneo.
c) ¿En qué partes de su cuerpo tendrá dolor?

En el lugar de la quemadura de 3er grado no habrá dolor porque las terminaciones nerviosas han
degenerado.
d) ¿Qué debe hacer la vecina para aliviar su dolor?

Quitarla del sitio de exposición, no poner las quemaduras bajo agua fría porque hará que salgan más
ampollas, llamar a la ambulancia para trasladarla al hospital, en el caso de haberse quemado la ropa
y estar pegada debe dejarla, simplemente debe taparlas con un paño húmedo, no conviene que le dé
ningún medicamento por las posibles pruebas que le hagan en el hospital y no tratar las heridas con
cremas.

e) ¿Cuál es el porcentaje aproximado de superficie total quemada?

Brazos 2-3%, piernas 18%. *Según el Dr. Diez: 22-23% según la “regla de los 9” (brazos 9%, piernas 18%,
cabeza 9%, periné 1% y tronco 18%), donde en este caso las partes que se ven afectadas son las dos partes
anteriores de los miembros inferiores y el antebrazo de un solo brazo).
f) ¿Qué problemas plantean las lesiones locales?

Deshidratación de la piel a nivel local y dolor, a medio plazo es una fuente de infección.
g) ¿Qué debe hacer el/la médico/a que recibe a Margarita en el Área de Urgencias?
Observar las constantes vitales, la diuresis… Quitar las prendas con cuidado para poder hacer la
exploración siempre con agua o suero fresco, debe poder delimitar la cantidad de superficie afectada,
pudiendo aplicar siempre sedación para evitar el dolor, lavar con suero, poner algún tipo de
antiséptico como por ejemplo betadine, vendar para evitar infecciones, poner mucho suero y
administrarle analgésicos y antibióticos. Poner vacuna antitetánica.
h) ¿Eliminará todas sus ampollas?

La tendencia es a liberarlas, sobre todo las más grandes o las que estén rotas, para evitar riesgos de
infección. Las pequeñas no se eliminarán.
i) ¿Cuánto tiempo tardará en curar sus lesiones?

34 semanas las de 2º grado y 23 meses o incluso más las de 3º grado. A veces es necesario en estos
casos hacer injertos y liberaciones quirúrgicas en las zonas más afectadas y curar por segunda
intención.
j) ¿Son esperables secuelas?

Las posibles secuelas son problemas de cicatrización, cicatrices con mala estética, pérdida de
sensibilidad y función a nivel local debido a las posibles retracciones que puedan producirse.
En el caso de que en la quemadura de Margarita la superficie corporal quemada sea la totalidad de

ambos miembros inferiores, además de la afectación del brazo, la pérdida de líquidos sería muy
importante y, con toda probabilidad, entrará en shock hipovolémico. (Peso de la paciente= 60Kg).
k) ¿Qué debemos hacer para prevenirlo desde los momentos iniciales de la asistencia?
Administrar mucho suero, siempre observando la presión venosa central (entre 12-15 mmHg). No
excederse porque se pueden producir edemas.
l) Si hay que aplicar perfusión endovenosa: ¿En qué cantidad aproximada?

40% de suero, pero dependiendo del peso de la paciente y la superficie de las quemaduras.
Seguiremos la siguiente fórmula: peso x superficie x 4ml = 9600ml, casi 10L de suero al día deberíamos
administrar a Margarita. Normalmente se administrarían 8L en las primeras horas y el resto a lo largo
del día, después esta cantidad (10L) habría que ir disminuyéndola conforme van pasando los días.
m) ¿Cómo sabemos que se ha administrado suficiente y no sobrepasamos las necesidades?

Para saber si se está administrado la suficiente cantidad se debe hacer un seguimiento de la diuresis
y la presión venosa central (12-15mmHg).
n) ¿Qué tipos de quemaduras son especialmente graves?

Las eléctricas porque producen la afectación de planos muy profundos, y luego las que se encuentran
en pliegues y la cara.
6. PACIENTE POLITRAUMÁTICO
A. CASO PRÁCTICO 7
Nos encontramos en situación de tener que atender a un accidentado: a un ciudadano que paseaba
por su pueblo o su ciudad le ha caído encima, desplomado, un viejo balcón de un primer piso en un
edificio muy viejo.
a) ¿Qué prioridades, qué objetivos tenemos que cumplir durante la asistencia?

Salvar la vida del ciudadano, no causarle más daños e intentar sacarlo del lugar del accidente, así como
intentar aliviar síntomas.
b) ¿Qué lesiones sufrirá, probablemente?

Traumatismo craneoencefálico, lesión cervical, traumatismo contuso torácico o abdominal, múltiples
fracturas, hematomas…
c) ¿Qué haríamos en primer lugar?

Sacar al paciente del foco para evitar más traumatismos, colocarlo de la forma más adecuada y realizar el
soporte vital básico.
d) ¿Qué medidas realizaremos y en qué orden para aplicar el denominado “Soporte Vital Básico”?
ABCDE:
• A  mantener la vía aérea despejada, escuchando como respira y sobre todo si puede hablar.
• B  que el paciente ventile adecuadamente.
• C  si el corazón funciona correctamente, hay hemorragias o shock hipovolémico.
• D  estado neurológico, se evalúa mediante la escala de Glasgow (respuesta verbal y motora
del paciente).
• E  evitar que tenga nuevas lesiones, llamar al 112, llevarlo al hospital, y evaluar las posibles
lesiones secundarias menos importantes.
e) ¿En qué posición pondremos al paciente?

Decubito supine.
f) ¿Qué haremos si tiene una herida con una hemorragia intensa en el muslo derecho, a la altura
supracondílea?
Intentar comprimirla apretando o realizar un torniquete (debe realizarse con cuidado, aflojando cada 10-
15 minutos).

El paciente está consciente, pero se marea cada vez que se incorpora, tiene la tez pálida, fría y la piel
sudorosa y aunque no tenemos medios para determinar la presión arterial, seguro que está
descendida:
g) ¿Qué volumen hemático ha perdido, aproximadamente?
Ha perdido cierta cantidad de sangre que por los signos podemos decir que 11,5L (20/30 % de la volemia)
Unos instantes después. Nos percatamos de que respira con dificultad

h) ¿A qué puede deberse?
Puede deberse a fracturas costales, lesión del centro respiratorio, neumotórax o hemotórax.
i) ¿Qué hacer, si desarrolla parada respiratoria?

Respiración asistida (bocaboca).
j) ¿Y si hay parada cardiaca?

Realizar RCP.
Durante la exploración sistémica nos percatamos de que el brazo derecho, está deforme, la movilidad
mínima le produce intenso dolor y no puede moverlo…
k) ¿Qué haríamos?
Puede tener una fractura y por lo tanto, lo inmovilizaremos con algo duro, normalmente con un
periódico, revista doblada en el miembro superior o alguna rama.
Unos instantes después, aparecen en el escenario diversos ciudadanos, que se interesan por el caso:
l) ¿Qué podemos y debemos hacer? ¿Cómo nos pueden ayudar?
Que nos ayuden y llamen al 112. El/la médico/a tiene la responsabilidad de dirigir la actuación.
Uno de los ciudadanos ha contactado con los Servicios Médicos de Urgencias con el teléfono móvil:
estamos a unos 40 minutos por carretera del Centro Hospitalario más cercano:
m) ¿Solicitaremos ambulancia o helicóptero para el traslado eficiente?
Ambulancia es suficiente, puesto que un helicóptero puede tardar más de 1h.
BIBLIOGRAFÍA
Título del Libro, página web u otro material Disponibilidad (Biblioteca, Web, G. Books)
Comisión 2017-2018
Apuntes propios


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Bases generales de la cirugía

Dr. Rafael Calpena Rico Seminario C - 14/03/19

1. LA ENTREVISTA CLÍNICA .............................................................................................................................2

Lucía Martín García

a) ¿Cuál es el diagnóstico posible, la causa probable de estas lesiones?

b) ¿Qué tratamiento propone sobre las lesiones?

Lucía Martín García

a) Formule algunas preguntas para aclarar circunstancias de la herida:

Lucía Martín García

c) ¿Qué clínica puede tener Patricia? ¿De qué se queja?

d) ¿Qué pasos seguirá el/la médico/a que le atiende?

e) ¿Puede optarse por el cierre primario de la herida de Patricia?

f) ¿De qué factores piensa que depende la decisión?

g) ¿En qué circunstancias no resulta aconsejable realizar un cierre primario?

Cuando Patricia se va a casa, una vez realizado el tratamiento de Urgencias:

i) ¿Qué datos reflejará en el informe de asistencia?

Lucía Martín García

k) ¿Y un mes y un año después?

l) Aproximadamente, ¿cuándo retirará los puntos de sutura?

n) ¿Qué hay que hacer en la herida?

o) ¿Cómo cicatrizará la herida a partir de entonces?

Lucía Martín García

b) ¿Se puede suturar la herida?

c) ¿Qué “precauciones”, qué conducta debe iniciarse respecto al perro agresor?

Si la herida de Patricia fuese producida por una mordedura de un reptil:

e) ¿Qué problemas puede tener el/la paciente en los siguientes minutos/horas?

f) ¿Qué medidas locales sobre la herida realizaría en el lugar del accidente?

g) ¿Cuál medida tomaremos para intentar salvar la vida de el/la paciente?

Si la herida se ha producido por un arma de fuego:

i) ¿Cómo sabemos cual es el orificio de entrada y el de salida?

j) ¿De qué depende la lesión producida?

k) ¿Qué medidas se tomarán para salvar la vida de el/la paciente?

4. TRAUMATISMOS TÉRMICOS POR EL FRÍO

a) ¿Qué tipo de lesión es con toda probabilidad?

c) ¿Qué tratamiento le aconsejaremos?

d) ¿Qué consejos podríamos ofrecer telefónicamente?

Cuando este paciente llegue al Centro asistencial, procederán al recalentamiento sumergiendo el

Si el paciente desarrolla vesículas en el área congelada:

Si resta un área de necrosis y gangrena seca:

5. PACIENTE CON QUEMADURAS

a) ¿Qué le pasa a Pedro?

b) ¿De qué color estará su piel?

Lucía Martín García

c) ¿Qué estructura anatómica estará afectada?

d) ¿Cuántos días le restan de molestias?

e) ¿Qué podemos ofrecerle para el tratamiento?

a) ¿Qué tipo de quemaduras tiene Margarita?

b) ¿Qué estructuras tiene afectadas?

c) ¿En qué partes de su cuerpo tendrá dolor?

d) ¿Qué debe hacer la vecina para aliviar su dolor?

Lucía Martín García

e) ¿Cuál es el porcentaje aproximado de superficie total quemada?

f) ¿Qué problemas plantean las lesiones locales?

h) ¿Eliminará todas sus ampollas?

i) ¿Cuánto tiempo tardará en curar sus lesiones?

j) ¿Son esperables secuelas?

En el caso de que en la quemadura de Margarita la superficie corporal quemada sea la totalidad de

l) Si hay que aplicar perfusión endovenosa: ¿En qué cantidad aproximada?

m) ¿Cómo sabemos que se ha administrado suficiente y no sobrepasamos las necesidades?

n) ¿Qué tipos de quemaduras son especialmente graves?

a) ¿Qué prioridades, qué objetivos tenemos que cumplir durante la asistencia?

b) ¿Qué lesiones sufrirá, probablemente?

c) ¿Qué haríamos en primer lugar?

e) ¿En qué posición pondremos al paciente?