Farmacia Clínica

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

INTRODUCCIÓN
El riñón como órgano es el encargado de la formación de la orina que se forma en los glomérulos y
túbulos renales, y es conducida a la pelvis renal por los túbulos colectores. Los glomérulos funcionan
como simples filtros a través de los que pasan el agua, las sales y los productos de desecho de la
sangre, hacia los espacios de la cápsula de Bowman y desde allí hacia los túbulos renales. La mayor
parte del agua y de las sales son reabsorbidas desde los túbulos, y el resto es excretado como orina.
Los túbulos renales también eliminan otras sales y productos de desecho que pasan desde la sangre a
la orina. La cantidad normal de orina eliminada en 24 horas es de 1,4 litros aproximadamente, aunque
puede variar en función de la ingestión de líquidos y de las pérdidas por vómitos o a través de la piel
por la sudoración.
Los riñones también son importantes para mantener el balance de líquidos y los niveles de sal así como
el equilibrio ácido-base. Cuando algún trastorno altera estos equilibrios el riñón responde eliminando
más o menos agua, sal, e hidrogeniones (iones de hidrógeno). El riñón ayuda a mantener la tensión
arterial normal; para ello, segrega la hormona renina y elabora una hormona que estimula la
producción de glóbulos rojos (eritropoyetina).
El mal funcionamiento del riñón se traducirá en múltiples alteraciones. La disfunción renal puede ser
de tipo agudo o crónico y puede deberse a patologías renales o de otros tipos
DEFINICIÓN
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es la disminución gradual, progresiva e irreversible en la función de
los riñones por disminución progresiva del número de nefronas en el transcurso de varios meses o
años. Cuando la IRC se encuentra en sus etapas terminales se habla de uremia que produce una serie
de síntomas y signos
ETIOLOGÍA
Las causas son muy numerosas y no necesariamente ligadas a una enfermedad primaria de los riñones,
sino en muchos casos a enfermedades crónicas corrientes como:
 Hipertensión arterial que afecta a un 24,5% de la población en general
 Diabetes mellitus (nefropatía diabética 27,7%) cuando no se las controla adecuadamente a lo
largo de su evolución.
 Enfermedades glomerulares primarias o secundarias (glomerulonefritis) que en conjunto
suponen casi 21,2% de las insuficiencias renales crónicas, complicándose todas ellas en algún
momento de su evolución por hipertensión arterial.
 Entre las secundarias, destaca la nefropatía lúpica, presente en un número importante de
mujeres jóvenes con problemas reumáticos y portadoras de un lupus eritematoso sistémico

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(enfermedad autoinmune), siendo su prevalencia especialmente elevada en mujeres jóvenes

del altiplano boliviano.
 Enfermedades congénitas (enfermedad poliquística)
 Uropatía poliquística
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Exámenes de laboratorio
En presencia de una insuficiencia renal crónica hay una gran variedad de exámenes de laboratorio
mencionando las siguientes:
1. Examen físico: Orienta en la etiología y pronóstico  conocer el estatus basal del paciente: edad,
morbilidad, farmacoterapia, factores predisponentes, antecedentes quirúrgicos. En el examen
físico es importante definir (aunque en la práctica  clínica es difícil de objetivar) el estatus de la
volemia del paciente (signos de ortostatismo, mucosas secas, por ejemplo). La realización del fondo
de ojo,  la presencia de signos de embolización periférica (Ej., endocarditis bacteriana),
determinación de insuficiencia cardiaca, hallazgos compatibles con daño hepático crónico e
insuficiencia renal crónica, enfermedad vascular periférica,  permiten plantear hipótesis
diagnósticas de IRA.
2. Examen de sedimento urinario: Puede aparecer pequeñas cantidades de cilindros granulosos o
céreos.
3. Examen químico de orina: cuando de encuentran elevadas el nitrógeno ureico sanguíneo, la
creatininemia y la uricemia, mientras que la velocidad de filtración glomedular esta disminuida. Si
el grado de insuficiencia renal es alto, se constatara una anemia normocitica y normocromica,
existirá acidosis, tendencia a la hipescalemia y alteraciones de calcemia y la fosfemia.
4. Otro examen valioso es el de orina completo y sedimento urinario con lo cual bajan su densidad y
su osmolalidad cierto grado de proteinuria, cantidad de cilindros granulosos o céreos. Fatiga,
anorexia, debilidad, anemia la azotemia y la acidosis.
Síntomas y signos
Dependen del grado de avance de la insuficiencia renal crónica, manifestaciones gastrointestinales,
neuromusculares, psíquicas, cardiovasculares, hematológicas, hidroeléctricas, óseas, cutáneas.
Manifestaciones cardiovasculares son hipertensión arterial, cardiomiopatía, insuficiencia cardíaca
congestiva o edema pulmonar; si no hay un tratamiento adecuado, pericarditis urémica. Las
manifestaciones neuromusculares y psíquicas más características son fatiga, cefalea, irritabilidad,
letargia, alteraciones del sueño, irritabilidad muscular, neuropatía periférica; tratamiento inadecuado,
coma urémico y muerte.
La acumulación de productos nitrogenados causa a nivel gastrointestinal, anorexia, náuseas, vómitos,
hedor urémico, gastroenteritis y úlcera péptica prurito y equimosis; escarcha urémica.

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La incapacidad de sintetizar eritroproyetina se traduce en una anemia normocítica y normocrómica

grave. Además hay tendencia a las hemorragias y linfocitopenia.
La incapacidad del riñón de transformar la vitamina D a 1.25-dihidroxicolecalciferol, facilitar la
absorción de calcio a nivel gastrointestinal, lleva a hipocalemia a su vez estimula la secreción de
paratohormona, removiendo así el calcio óseo y alterando la matriz ósea.
Los trastornos hidroeléctricos pueden consistir en aumento o disminución del volumen, hiper o
hiponatremia, hiper o hipokalemia, acidosis metabólica, hiper o hipofosfatemia e hipocalcemia.
CLASIFICACION SEGÚN GRADO DE FUNCION RENAL
Grado I: cuando el paciente presenta una VFG < 80 ml/min y >30 ml/min. En este grado es probable
que el individuo no presente manifestaciones clínicas o de laboratorio el problema pasa inadvertido.
Grado II: cuando hay una VFG < 30 ml/min y >10 ml/min, en cuyo caso tampoco hay manifestaciones
clínicas y los exámenes de laboratorio se alteran al haber una alta ingestión de proteínas.
Grado III: cuando el paciente tiene una VFG < 10 ml/min y superior a 5ml/min ya en este grado el
paciente tiene manifestaciones clínicas marcadas y los exámenes de laboratorio están claramente
alterados además el paciente puede sufrir descompensaciones graves al transgredir la dieta o no
recibir tratamiento adecuado, pudiendo llegar a fallecer.
Grado IV: Cuando la VFG del paciente es <5ml/min también recibe el nombre de insuficiencia renal
crónica Terminal y se habla de paciente anefrico en este caso la sobrevivencia del paciente solo se
logra con las diálisis o con el transplante renal.
TRATAMIENTO
La función renal puede ser suficientemente eficiente para la mantención de la vida mientras los
riñones tengan, al menos 25% de los nefrones funcionando. Por esta razón, habitualmente la
insuficiencia renal suele descubrirse solo cuando los nefrones en funciones representan menos de 25%
del total, lo que significa VFG inferiores a 30 ml/min. Por lo mismo, en las etapas iníciales
generalmente no es necesario administrar tratamientos.
En las etapas terminales, el tratamiento solo es conservador, este tratamiento conservador incluye las
siguientes acciones:
1) Una estricta restricción de proteínas de la dieta con lo cual se logra disminuir la generación de
catabolitos nitrogenados. Además debe regularse el contenido de sodio y potasio.
2) La administración de un diurético de asa (furosemida, acido etacrinico, bumetanida), con lo cual
se logra disminuir la retención de agua y el nivel de potasio plasmático.
3) La administración del hidróxido de aluminio, permite la precipitación de los fosfatos en nivel
gastrointestinal, impidiendo su absorción y facilitando la normalización de la fosfemia.
4) La corrección de la anemia, lo cual se logra con la transfusión sanguínea, además la
administración de eritropoyetina, obtenida por ingeniería genética.

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5) La corrección de la acidosis metabólica se efectúa administrando bicarbonato de sodio, por vía

oral o intravenosa.
6) El tratamiento de los trastornos del metabolismo de calcio.
7) Tratamiento de las patologías concomitantes: diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca,
lupus eritematoso, etc.
8) La corrección de la hiperkalemia que puede lograrse mediante el uso de los diuréticos de asa
y/o la restricción dietaria. Sin embargo cuando la hiperkalemia pone en peligro la vida del
paciente, puede recurrirse a un proceso de diálisis y en algunos casos a la administración de
una resina de intercambio cationico (KAYEXALATE) que entrega sodio y atrapa el potasio.
En la actualidad se cuenta con dos procedimientos de diálisis, la peritonodialisis crónica y la
hemodiálisis. Ambas se basan en el paso de sustancias atraves de membranas semipermeables, de
acuerdo con diferentes gradientes de concentración.
En la peritoneodialisis, la membrana semipermeable es el peritoneo y en la hemodiálisis se recurre
a membranas sintéticas.
Peritoneodialisis.- Se coloca en la cavidad peritoneal del paciente una solución pobre en potasio,
exenta de urea, con contenidos regulares de sodio, glucosa, bicarbonato, con lo que se logra que
tanto la urea como el potasio y otros productos acumulados en la sangre del paciente difundan
hacia el líquido de diálisis.
Los riesgos de la peritonodialisis crónica consisten en infección de la piel cercana al catéter, e
incluso del peritoneo; falla del catéter, e incluso del peritoneo, remoción excesiva de líquidos y
electrolitos.
Hemodiálisis crónicas, además de necesitar riñones artificiales, es preciso realizar una pequeña
intervención quirúrgica para producir un corto circuito arteriovenoso que permita la conexión
repetida del riñón artificial. En este caso la membrana semipermeable sintética se introduce en el
recipiente del riñón artificial que contiene al liquido de diálisis y por su interior se hace circular la
sangre del paciente.
La hemodiálisis puede provocar algunos problemas, tales como hemorragias, trastornos
circulatorios y cardiacos, infecciones, anemia, intoxicación por aluminio, remoción de algunos
nutrientes o medicamentos y otros.
Cuando comienza el tratamiento de hemodiálisis es seguir un horario estricto. La
mayoría de los pacientes van a una clínica (un centro de diálisis) tres veces a la semana
durante 3 a 5 horas o más en cada visita.

USO DE MEDICAMENTOS EN IRC

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La IRC significa una drástica disminución de la capacidad excretora del riñon y como un numero importante
de medicamentos y sus metabolitos son eliminados por via renal, es preciso hacer algunos ajustes
posologicos que permitan la matencion de la eficacia de ellos y eviten su acumulación lo que puede causar
efectos adversos toxicos o graves.

El ajuste posologico se logra:

 Conociendo el grado de función renal del paciente

 Características cineticas del medicamento

 Cuando el paciente esta sometido a diálisis

Según las características de los medicamentos es necesario saber:

 Se elimina en su forma activa principalmente por via renal

 Se excreta en forma activa no solo por la via renal

 Se elimina totalmente por la orina pero en forma de metabolitos inactivos.

En el primer y segundo caso será necesario el ajuste posologico, pero en tercero probablemente no lo será.

Aun cuando teóricamente no es necesario preocuparse de hacer ajustes posologicos de los medicamentos
que son eliminados por el riñon en la forma de metabolitos inactivos, existe cierta evidencia de que su
acumulación puede significar la posibilidad de biotransformarse nuevamente en la forma activa.

Por lo tanto se recomienda que en el insuficiente renal crónico que debe recibir medicamentos en especial
aquellos de margen terapéutico pequeño se realice una estrecha vigilancia del paciente y siempre que sea
posible se controlen las concentraciones plasmáticas alcanzadas con el régimen terapéutico

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