AUTORIZACIÓN PARA LA EVALUACIÓN EN SITUACIÓN DE PANDEMIA COVID-19

Esta autorización debe ser proporcionada de manera voluntaria e informada por el apoderado o representante del estudiante
(COMPLETE CON LETRA CLARA Y LEGIBLE)

Gloria Reuque Manqueo

Yo, ____________________________________________________ 14.223.949-3
Rut: __________________________
(Nombres y Apellidos)

Conozco en qué consiste este proceso de evaluación en el que participará mi hijo o hija. Estoy informada/o
del procedimiento, lugar y profesionales que lo realizarán, de los objetivos y de los beneficios que ofrece esta
evaluación. También declaro haber sido informado o informada y conocer los protocolos Covid-19
establecidos por el establecimiento, destinados a la protección de todos los integrantes de la comunidad
educativa, los cuales considero no reflejan un riesgo para la salud e integridad de mi hijo o hija . Certifico que
asisto voluntariamente a la evaluación.

Metrenco
Por lo tanto, en, _____________________________ 18
con fecha _______de mayo
_____________ de 2021
(Indique ciudad)

Doy mi consentimiento No doy mi consentimiento

para que se realice una evaluación diagnóstica integral que determine si existen Necesidades Educativas
Especiales (NEE) asociadas a la presencia de una condición de salud, sensorial, funcional, u otra, que
mi hijaa _______________________
requieran de los apoyos de la Educación Especial,
(Señale relación con el estudiante)

Carla Yanira Huenupan Reuque

________________________________________________________________________________________
(Nombre completo del estudiante)
Sexto Año Básico de la Escuela Municipal F-471, Metrenco
alumno de_______________________________________________________________________________
(Curso y establecimiento)

Autorizo también las reevaluaciones posteriores, para comprobar los progresos obtenidos por mi pupilo/a con
la implementación de dichos apoyos, y me comprometo a apoyar las acciones necesarias para facilitar que
estos procesos puedan llevarse a cabo adecuadamente.

_________________________________ __________________________
Nombre, RUT y Firma de la persona que informa Firma de la persona que autoriza
del procedimiento y recibe la autorización