INSTITUTO 

MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SOLICITUD DE OTORGAMIENTO DE AYUDAS

Delegación: CHIAPAS
Subdelegación: FOLIO No.
Tapachula
Unidad Receptora:
 U. M. F. N°. 05 CIUDAD HIDALGO

ASEGURADO ( X ) PARA GASTOS DE MATRIMONIO ( )

PARA GASTOS DE FUNERAL ( XX )
PENSIONADO ( ) ASEGURADO

I. DATOS DEL ASEGURADO O PENSIONADO
No. Seguridad Social C.U.R.P. Fecha de Matrimonio AFORE Fecha de Defunción Ramo de Seguro
7162431011 7 CAMD430220HCSHRV03 16/02/2021
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
CHAVEZ MARTINEZ Domicilio: Calle y Número Int. Ext.
DE LAS ROSAS #20 DAVID

Colonia C.P. Ciudad o Entidad Teléfono(s)

SANTO DOMINGO UNION JUAREZ 9613356791
30885
II. DATOS DEL SOLICITANTE (FUNERAL) O DEL CÓNYUGE (MATRIMONIO

CHAVEZ MAZARIEGOS EDGAR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
DE LAS ROSAS #20

Domicilio: Calle y Número Int. Ext.

UNION JUAREZ 30880 UNION JUAREZ 9613356791

Colonia C.P. Ciudad o Entidad Teléfono(s)

III. DOCUMENTACIÓN PRESENTADA PARA LLENAR EL FORMATO
Identificación oficial (X) CURP  (X) Documento de la AFORE ( )

Copia certificada del Acta
Cuenta original de
Documento con NSS (X) Copia certificada del Acta gastos de funeral ( )
de Matrimonio ( )
de Defunción  (X) num, de cta: 127105013335715204
Dictamen ST-7 Otros (especificar) (CREDENCIAL DE ELECTOR)
Copia certificada del Acta
()
de Divorcio  ( )

IV. DOCUMENTACIÓN ANEXA
Copia cotejada de Identificación oficial (X ) Copia cotejada del Acta de Defunción ( X) Copia cotejada del Acta de Divorcio ( )
Copia cotejada del Acta de Matrimonio ( ) Copia cotejada de la factura de gastos de funeral (X ) PARENTESCO: HIJA

V. CERTIFICACIÓN DE DERECHOS (FUNERAL)
SERVICIO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SERVICIO DE AFILIACIÓN Y VIGENCIA DE DERECHOS

Pensión Vigente Responsable de la Certificación VIGENTE

Número Componente
0 Matrícula, nombre(s) y apellidos, firma y sello (o correo electrónico)

FUNERAL VI. RESOLUCIÓN
No. Cheque o Volante de pago Elaboró MATRIMONIO

No. de Resolución
Fecha Emisión
21/12/2020 Fecha Emisión
Fundamento Jurídico
Art. 64 Fracc I y 104, Ley del Seguro Social Matrícula y Firma Fundamento Jurídico
Art. 165 Y 166, Ley del Seguro Social

OBSERVACIONES
1. El trámite es gratuito y podrá ser solicitado en la ventanilla del Control de Prestaciones de cualquier Unidad de Medicina Familiar.
2. En Ayuda para Gastos de Matrimonio la disposición que realice el trabajador de los recursos de su cuenta individual por esta prestación, no disminuirá semanas de cotización.
3. Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite sírvase llamar al sistema de atención telefónica a la ciudadanía (SACTEL) a los teléfonos 01-800-386-24-66 o en el D.F. al 2000-30-00, o bien al call center del IMSS al 01-800-623-23-23.
4. Plazo de resolución: 12 días hábiles.
Entregó: SANTO DOMINGO, CHIAPAS 23/02/2021 Recibió:
 Matrícula, Nombre y Firma
Documento para uso exclusivo del IMSS Lugar, Fecha y Sello Nombre y Firma