Lugar, ……. De ……. De 2021.

Señores
BANCO FASSIL S.A.
Presente.

Ref. AUTORIZACIÓN DE COBRO DE LA RENTA DIGNIDAD DS 4451

Por medio de la presente y en conformidad al Decreto Supremo Nº 4451, de fecha 13 de
enero de 2021, yo (nombre completo) …………………………….
……………………………………………………. Con Cédula de Identidad Nº
……………………………………………… autorizo a (nombre completo)
………………………………………………………………. Con Cédula de Identidad Nº
……………………………….. realizar el cobro de mi Renta Dignidad.

Grado de parentesco:

 Conyugue o conviviente

 Hermana o hermano

 Hija o hijo

 Nieta o nieto

 Sobrina o sobrino

__________________________________________
Firma y/o huella dactilar

Nombre completo: …………………………………..……………………………………………………………….