①Nombre y Apellido: DNI

②
Lugar de Nacimiento: ____________________ Sexo _____ Edad ____
Fecha de nacimiento: _________________

Nacionalidad________________________ Domicilio _____________________________________________________

Estado civil _________________________ Escolaridad _______________ ____________________________________

Religion ___________________________ Ocupacion ___________________________________________ _________

Obra social _________________________ Migraciones_________ __________________________________________

Situación habitacional: (Convivencia) ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Situación laboral: ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Situación Familia: ___________________________________________________________________________________

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③Ingreso ___:___ ④ Antecedentes familiares

___/___/_____
Motivo de internación:
Modalidad de ingreso:
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Procedencia:
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 _
⑤ Antecedentes Personales
Prenatales:
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Natales:
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__
Postnatales:
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Trastornos de la conducta adaptativa:
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Tratamientos previos:
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Enfermedades de la Infancia:
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Quirúrgicos y traumáticos:
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Patológicos y hábitos tóxicos:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
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Sexualidad:
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⑧
Antecedentes de la enfermedad actual
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Enfermedad actual
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Exámenes complementarios:

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Alteraciones del ciclo vigilia sueño:

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Conductas antisociales:

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b) Estudio semiológico

- Complexión:
(Normotipo, leptosomico, pícnico- atlético)
- Prosopografía: (aspecto, actitud, presentación)
(presentación ordenado, desordenado, pulcro, sucio, extravagante)
(aspecto, angustiado ansioso excitado deprimido tranquilo)
(actitud, colaborador oposición, pasivo activo, irritable, expansivo
indiferente hostil desconfiado inseguro explosivo narcisista bizarro pueril
extravagante)
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- Orientación (auto y alopsiquica):
- Conciencia:
- Conciencia de situación:
- Conciencia de enfermedad:
- Atención:
(cuantitativa: Hipoprosexico, hiperprosexico, hiperprosexia reflexiva)
(cualitativa paraprosexico)
- Sensopercepción:
(cuantitativa aumentada disminuida)
(cualitativa: Ilusiones, alucinaciones, alucinosis, a. intrapsiquicas,
hipnagógicas, himnopompicas, verbomotoras, extracampiañas,
pseudoalucinaciones, percepciones delirantes, eco o sonorización del
pensamiento, a. auditiva de observancia de los propios actos)
(alteraciones de la sensación Organicas: amaurosis, anacusia, hipoacusia,
anosmia, ageusia, agnosia, cenestesia, hipoestecia, hiperestesia,
anestesia, parestesia) funcionales
- Memoria:
Alteraciones cuantitativas: (amnesia, hipomnesia, hipermnesia,
dismnesia)
Alteraciones cualitativas: (ecmnesia, deja vu, jamais vu, ilusión de
m alucinación de la m, criptomnesia, paramnesia reduplicadora)
- Ideación: (capital ideativo e ideas patológicas):
(empobrecido, pobre, insuficiente, acorde al nivel instructivo)
(tipo: fija, obsesiva, sobrevalorada y delirante)
(obsesiva: impulsiva, pura, fóbica)
(delirante: megalómana, mística, erótica, palignosticas, hipocondriacas,
melancólicas, perjuicio, celos, reivindicatoria, nihilista, de filiación, de
preñez, metamorfosis, influencia, fantásticas, del fin del mundo)
Melancólica: ruina, culpa suicidio
Estudio: evolución, estructura, mecanismo, tipo de idea, verosimilitud,
defecto de personalidad, edad de comienzo
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Ideas deliriosas ________________________________________________
Idea deliriosas y deliroides
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- Juicio: ________________________________________________
(desviado, debilitado, insuficiente, suspendido) ________________________________________________
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- Asociación de ideas: coherente incoherente ________________________________________________
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Ritmo: acelerado y retardado ________________________________________________
________________________________________________
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- Pensamiento: __________

Curso: (acelerado, retardado, perseverante, prolijo, verbigerante, ________________________________________________

estereotipado, rígido, interceptado, disgregado ) ________________________________________________
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Contenido: ___
Coherente, incoherente, delirante…
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- Razonamiento ________________________________________________
Lógico ilógico- no sigue la lógica formal ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
- Imaginación:
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Alteraciones cuantitativas: aumentada disminuida normal ________________________________________________
__________
Alteraciones cualitativas: mentira- fabulación
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________________________________________________
________________________________________________
- Inteligencia:
________________________________________________
Tener en cuenta capital ideativo y nivel de instrucción- ________________________________________________
________________________________________________
Normal RM Demencia
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________________________________________________
Consciencia
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Alteraciones de lucidez hipolucido (hipoprosexia, disminución __________
sensopercepcion, disminución memoria)
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Hiperlucido y lucido ________________________________________________
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Alteraciones de consciencia ___

Obnubilación (embotamiento, somnolencia, sopor, coma) ________________________________________________

Estado crepuscular amencia sonambulismo
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- Afectividad:
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Alteraciones cuantitativas hipertimia placentera displacentera ________________________________________________
________________________________________________
Hipotimia placentera displacentera ________________________________________________
Atimia en el coma ________________________________________________
__________
Eutimia estable
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Alteraciones Cualitativas: tenacidad, labilidad, incontinencia
________________________________________________
ambivalencia, perplejidad, neotimia, catatimia, anhedonia, éxtasis,
disforia ________________________________________________
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- Actividad:

Alteraciones del periodo de elaboración:

- Cuantitativas: abulia, hipobulia, hiperbulia

- Cualitativas: impulsión compulsión

Alteraciones del periodo ejecutivo: ecopraxia, apraxia,

amaneramiento, extravagancia, estereotipia, negativismo, interceptación
cinética, obediencia automática, flexibilidad cérea, cataplexia,
iteraciones, paracinesias, procinecia, ambitendencias, catalepsia,
discinecias, temblores, espasmos, fenómenos de acompañamiento,
fenómeno de seguimiento, fenómeno de almohada psíquica,
oposiciónismo.

- Lenguaje:

Oral:

Alteraciones orgánicas: disartria, dislalia, afasia, disfemia,

Alteraciones psicológicas: disfonía, taquilalia, bradilalia,

verbigeración, mutismo, muscitaciones, monólogos, neologismos,
jergafasia, ecolalia, estereotipia verbal.

Escrito: digrafía, agrafia – alexia

Mímico:

Cuantitativo: hipomimia, hipermimia, amimia

Cualitativas- Paramimias: simulación, disimulación,

sobresimulacion, parasimulacion

⑩Diagnósticos (ejes multiaxiales) ⑪ Plan ⑫Resultados de paraclínicos

I. Dx principal:

II. Dx de trastornos de personalidad y retraso mental

III. Enfermedades medicas

IV. Problemas psicosociales y ambientales:

V. Evaluación de la actividad global: ⃝ Destino

⑬Fuente Confiabilidad ⑭Autor

Resumen de historia clínica Psiquiátrica, Versión 1.1