DECLARACIÓN JURADA DE SALUD DEL TRABAJADOR PARA PREVENIR EL CORONAVIRUS

(COVID-19) - FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO

EMPRESA: SECURITAS SAC

RUC: 20117920144

INFORMACIÓN PERSONAL

Documento de Identidad DNI ( ) C.E ( ) Otro ( )

Número

Edad:

Género:

Nombres y Apellidos:

Correo electrónico personal:

Domicilio:

Celular:

I. OBJETO

La presente declaración tiene como finalidad conocer el estado de salud de los trabajadores antes del
reinicio del trabajo presencial, a fin de implementar medidas de prevención adecuadas.

En adición a la información contenida en esta Declaración Jurada, y de acuerdo con las disposiciones
del Ministerio de Salud a través de la Resolución Ministerial No. 239-2020-MINSA, le informamos que
la empresa podrá realizar mediciones de su temperatura antes durante y al finalizar su jornada, así
como someterlo a pruebas de descarte de COVID-19.

II. FACTORES CLÍNICOS

Indicar con una (x) si padece alguno de los siguientes factores de riesgo:

Hipertensión Arterial
Diabetes
Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad Pulmonar Crónica
Cáncer
Obesidad severa (IMC superior a 30)
Asma
Enfermedades renales
Cualquier otro estado de inmunosupresión

En caso padezca algún estado de inmunosupresión, detallar brevemente en qué consiste el mismo:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
III. ANTECEDENTES DE SALUD

a) Usted ha tenido contacto con alguna persona diagnosticada con COVID-19:

Si ( ) No ( )

b) Actualmente, usted presenta alguno de estos síntomas

Fiebre o sensación de alza térmica ( )

Tos, estornudos o dificultad para respirar ( )
Expectoración o flema amarilla o verdosa ( )
Dolor muscular ( )

c) Actualmente, usted está tomando alguna medicación. Detallar

d) Usted se encuentra a cargo de algún familiar con discapacidad (hasta el cuarto grado de
consanguinidad o segundo de afinidad) con diagnóstico de COVID-19 o que pertenezca al grupo
de riesgo para el COVID-19 (personas con discapacidad mayores de 60 años o que sufran de
alguna enfermedad pulmonar, enfermedad coronaria, diabetes, hipertensión, cáncer,
enfermedad renal, obesidad o cualquier estado de inmunosupresión):

Si ( ) No ( )

a) Usted comparte vivienda con personas que presentan alguno de los factores clínicos indicados
en el punto III o son mayores de 60 años:

Si ( ) No ( )

IV. DECLARACIONES ADICIONALES

• Declaro que soy consciente de mi deber de cuidado con respecto a mi propia salud y seguridad,
así como de las de mis compañeros, quienes podrían verse afectados por mis acciones. Por tanto,
declaro conocer y cumplir con las medidas de prevención dispuestas por la empresa, tanto dentro
del centro de trabajo como durante mi tiempo de descanso.

• Declaro conocer mi obligación de informar a diario a la empresa de cualquier riesgo a la

salud pública. Por tanto, informaré (i) si tengo sospechas de infección propia, sintomas (ii)
si algún miembro de mi entorno cercano ha contraído el COVID-19, o si (iii) algún
compañero presenta síntomas sospechosos que deba conocer la empresa.

Este documento tiene carácter de declaración jurada, siendo la información brindada verdadera, por lo que
asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud.

Fecha: ____/___/ 2021

Firma del trabajador: ______________________

SECURITAS S.A.C garantiza que los datos personales serán tratados de forma estrictamente confidencial
y con el propósito de adoptar las medidas necesarias para velar por su salud y seguridad. Asimismo, en el
tratamiento de esta información, la empresa respetará las medidas de seguridad dispuestas en la Ley N°
29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo No. 003-
2013-JUS.