BRUCELOSIS

- El agente etiológico fue descubierto a finales del siglo XIX por Sir David Bruce,
quien fue enviado a investigar a la Isla de Malta, la causa de un padecimiento febril
que había producido la muerte de un número considerable de soldados. El germen
se identificó en 1887 en el bazo de cuatros soldados fallecidos y fue denominado
Micrococcus melite.

EPIDEMIOLOGÍA
- La epidemiología de la brucelosis es compleja y ha tenido variaciones con el
tiempo. Se estima que anualmente exiten en el mundo más de 500,000 casos
nuevos, representando una de las zoonosis más frecuentes. La enfermedad es
endémica en países del Mediterráneo como Portugal, España, el sur de Francia,
Italia, Grecia, Turquía y África del Norte, así como en Centro y Sudamérica,
algunas partes de México, Asia y el medio Oriente. A nivel mundial se calcula una
incidencia en zonas endémicas que llega hasta más de 200 casos por cada 100,000
habitantes
- En nuestro país en el año de 2007 se registró un total de 2,057 casos de brucelosis
(757 casos en hombres y 1,297 casos en mujeres) de los cuales el mayor número se
encontró en Nuevo León, Jalisco y Guanajuato, el 90% de los casos fue producido
por B. melitensis.

TRANSMISIÓN
- Las formas de transmisión al ser humano son principalmente la ingestión de
productos de origen animal no pasteurizados, contacto directo con un animal
infectado o por la inhalación de partículas. La ruta más común de transmisión es a
través del consumo de productos no pasteurizados, principalmente leche, quesos,
mantequilla y helados. Así mismo los trabajadores de mataderos, veterinarios,
ganaderos y trabajadores de laboratorios tienen alto riesgo de adquirir la infección

- Contacto directo: las bacterias ingresan al organismo de los humanos por heridas en
la piel, la mucosa nasal o por la conjuntiva ocular. La fuente principal de estas
infeccio- nes es la manipulación de animales infectados, de sus productos, excretas
o desechos como puede ser el trasquilado de ovinos, curtido de pieles, manejo o
almacenamiento de pieles y de pelo, chiqueros, pocilgas o establos donde realizan el
retiro de camas o de estiércol, por la manipulación sin equipo de protección
adecuado (guantes, cubre-bocas) de óbitos, productos vivos o abortos y de placentas
de animales infectados, sin pasar por alto las actividades de ordeña. Por este
mecanismo se infectan cuidadores remunerados de animales o personas como parte
de su sustento económico familiar, veterinarios, matanceros, tablajeros, trabajadores
de la industria de la carne, investigadores de laboratorio, entre otros.

- Por la vía oral (antropozoonosis); las bacterias pasan al aparato digestivo siendo la
fuente principal de esta vía de infección la ingestión de leche no pasteurizada o de
productos lácteos, especialmente los provenientes de ovejas y cabras sin descartar
los de vacunos.
 - Por la vía inhalatoria; las bacterias ingresan por la mucosa nasal, la fuente principal
de bacterias que ingresan por esta vía son aerosoles provenientes de establos,
chiqueros, pastizales donde los animales infectados defecaron, orinaron, criaron o
abortaron depositando la bacteria que se encuentra en dichos residuos corporales y
posterior a la desecación penetran al organismo.

- La vía parenteral se da principalmente por inoculación accidental en laboratorios o

en ambientes de trabajo veterinario y también puede darse la contaminación de
transfusiones que pueden afectar a cualquier persona, a través de trasplante de
médula ósea. Recientemente se comprobó la transmisión por la vía sexual,
principalmente para el contagio con B. ovis.

ETIOLOGÍA
- La brucelosis es una enfermedad antropozoonótica producida por el género
brucella.
- Su distribución es mundial y a pesar de que fue descubierta hace más de 100 años,
continua representando un problema importante de tipo sanitario y económico.
- La infección muy probablemente se introdujo a México con la conquista española y
por lo menos desde el sigo pasado, cuando fue reconocida la enfermedad en nuestro
país, ha permanecido como un padecimiento endémico.
- A pesar de que se encuentra con un tratamiento eficaz no ha sido posible su
erradicación y frecuentemente no se diagnostica oportunamente, lo cual aumenta la
morbimortalidad del padecimiento
- Es un cocobacilo, aeróbico, gram negativos, móviles y no formadores de esporas, es
de crecimiento lento
- El género Brucellae ha sido clasificado en base a la patogenicidad y al hospedero en
seis especies: B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, B. neotomae, B. maris y B.
ovis.
- De estas especies sólo las primeras cuatro son capa- ces de infectar al hombre

- Con respecto a la conformación estructural de la bacteria, ésta posee una membrana

externa, la cual es rica en fosfatidilcolina y el componente más abundante es el
lipopolisacárido (LPS), del cual se van a distinguir tres regiones: el lípido A, el
núcleo y la cadena O, este último va a tener un papel importante en la
determinación de las biovariedades
-

PATOGENIA
- Las bacterias del género Brucella ingresan al humano susceptible por las vías antes
mencionadas han demostrado que luego de ser introducidas en el organismo las
bacterias pasan con rapidez de la linfa a los ganglios linfáticos regionales y a la
sangre
- La brucella es intracelular, va a ingresar por medio de su Lipopolisacarido S al
macrófago, en el fagosoma va a activar todas sus enzimas de virulencia para
 sobrevivir, sin que el fagosoma se destruya, posteriormente va a generar el
autosoma y logra salir del fagosoma y logra completar su replicación en el RE
- Los mecanismos de evación favorecidos por AMP, resulta que la brucella es una
gran imitadora y por tanto evade el sistema inmune porque puede inhibir el TNF-
alfa, puede inhibir los mecanismos de mieloperoxidasa por el uso de algunas
enzimas y evitando así que se destruya y por tanto se evita que se de una respuesta
inmune celular acelerada por las NK mediante la inhibición del TNF alfa y a su vez
evitando el efecto citolítico de las NK sobre el sistema retículo endotelial.
- Las células que más involucradas van a estar presentes por la respuesta de la
brucella los los linfocitos T gamma- delta por la IL-12 y el interferón gamma, este
interferón es lo que favorece la expresión clonar que hace que haya más linfocitos T
que ejerce acción citotóxica directa mediada por linfocitos CD8 en el RE
- La activación que ocurre en respuesta a los microorganismos intracelulares es tam-
bién capaz de causar daño en los tejidos mediante una reacción de hipersensibilidad
tipo IV de Gell y Coombs. La resistencia intracelular de Brucella conduce a una
estimu- lación antigénica crónica y activación de células T y macrófagos. La
respuesta tisular a estos eventos consiste en un infiltrado de células mononucleares
con células epitelioides y formación de granulomas necrosantes, especialmente en
bazo y huesos. Cuando el microorganismo infectante es B. suis o mellitensis pueden
aparecer, además, abscesos.

- En el siguiente cuadro se presenta por especie de Brucella los huéspedes más

frecuentemente afectados, la vía de entrada a estos y la afectación más común
siendo la B. melitensis la especie más difundida seguida de B.abortus y B.suis

MENIFESTACIONES CLÍNICAS
- La enfermedad tiene un modo de presentación aguda en la mitad de los casos con un
periodo de incubación de dos a tres semanas, mientras que en la otra mitad de los
pacientes infectados el cuadro clínico es insidioso con signos y síntomas
inespecíficos que se desarrollan en un periodo de semanas a meses. Así mismo, la
gravedad con que se presenta la infección va a depender del hospedero, del tipo de
Brucella infectante y de la cantidad del inóculo. Las infecciones causadas por B.
melitensis y por B. suis son en general las más graves.
- Los síntomas en un 90% de los casos van a consistir en fiebre, cefalea, diaforesis,
astenia, mialgias y artralgias. En un principio se describió que la fiebre seguía un
pa- trón de exacerbaciones y remisiones a lo largo de los días, de ahí el sinónimo de
«fiebre ondulante» como se conoció a esta enfermedad, sin embargo, en la actuali-
dad se ha encontrado que la fiebre no sigue un patrón característico y que puede
persistir durante varios días o semanas. Los signos más frecuentemente observados
son: adenopatías en un 12 a 20%, de los casos, principalmen- te a nivel cervical e
inguinal, así como hepatoesplenomegalia en un 30 a 50% de los pacientes.
- Existen formas localizadas de la enfermedad, las cuales generalmente se presentan
hasta en un 30% de los pacientes.El sistema osteoarticular va a ser el más
frecuentemente afectado y en estos casos la infección casi siempre obedece a B.
melitensis; las principales formas de presentación son sacroileítis, la artritis
periférica y la espondilodiscitis.
 - De las complicaciones genitourinarias, la orquioepididimitis representa la forma
más frecuente. La afección del sistema nervioso central es poco común y se
manifiesta como meningoencefalitis. La endocarditis es la afección cardiovascular
más común y representa la mayor causa de mortalidad, afectando con mayor
frecuencia a la válvula aórtica
- Existe involucro del sistema gastrointestinal y hepático en un 30-60% de los casos.
La afección hepática usualmente se manifiesta por elevación de enzimas hepáticas y
hepatomegalia, aunque puede presentarse hepatitis granulomatosa y absceso
hepático

DIAGNÓSTICO
- En la brucelosis de forma rutinaria se realizan dos pruebas serológicas para la
determinación de anticuerpos, una presuntiva y otra confirmatoria
- Como prueba específica poco utilizada existen el aislamiento mediante hemocultivo
y tipificación de la bacteria en placas de agar.
- 1. Prueba Presuntiva de Aglutinación con Antígeno Rosa de Bengala, método
indirecto que emplea brucelas inactivadas y teñidas que mediante la observación de
la aglutinación, demuestra anticuerpos específicos en el suero del paciente
sospechoso de la enfermedad y deberá realizarse conforme a lo siguiente:
v  Indicada en pacientes con sintomatología de brucelosis.
v  La muestra biológica requerida es suero del paciente o líquido cefalorraquídeo
v  Se utiliza un antígeno para buscar la presencia de un aglutinado de rosa intenso.
v  La interpretación del resultado es cualitativo (positivo o negativo), positivo
presencia de aglutinación, negativo ausencia de aglutinación. Si el resultado es
positivo (prueba presuntiva), debe confirmase mediante las pruebas de SAT y 2-
ME.
- Prueba Confirmatoria de Aglutinación Estándar (SAT), consiste en la demostración
de anticuerpos antiBrucella por aglutinación, utilizando bacterias inactivadas que
permiten identificar inmunoglobulinas específicas de las clases IgM (demuestra
infección en etapa inicial), IgG (demuestra infección en etapa crónica) e IgA
(demuestra infección previa), deberá realizarse conforme a lo siguiente:
v Indicada en pacientes con sintomatología de brucelosis y prueba rosa de
Bengala positiva.
Muestra requerida: suero, plasma o líquido cefaloraquídeo.
v  Emplea como antígeno una suspensión de Brucella abortus inactivada, no
teñida, la cual se agrega a diluciones de la muestra problema en solución salina
fenolada, se incuba y se busca la presencia de mallas de aglutinación.
v  El informe corresponde al título obtenido y este es considerado positivo con
dilución igual o mayor a 1:80
- Prueba Confirmatoria de Aglutinación en Presencia de 2- Mercapto Etanol (2-ME)
para la demostración de anticuerpos antiBrucella por aglutinación en presencia de
este reactivo, es similar a la prueba de SAT, pero al agregarse el 2-mercaptoetanol
éste inactiva la IgM, por lo que de presentarse la aglutinación éstas serán de IgG; la
prueba deberá realizarse conforme a lo siguiente:
v  Indicada en pacientes con sintomatología de brucelosis, prueba rosa de Bengala
positiva, se realiza simultáneamente con la prueba de SAT.
 v  Muestra requerida se utiliza suero, plasma o líquido cefalorraquídeo.
v  Emplea como antígeno una suspensión de Brucella abortus inactivada, no
teñida, la cual se agrega a diluciones de la muestra problema en solución salina 2
mercaptoetanol, se incuba y se busca la presencia de mallas de aglutinación.
v  El informe corresponde al título obtenido y este es considerado positivo con
dilución igual o mayor a 1:20.

- La prueba de inmunoabsorción indirecta ligada a enzimas (ELISA) también permite

detectar y cuantificar los anticuerpos IgG, IgM e IgA contra el lipopolisacárido de la
bacteria, este método diagnóstico es más sensible y específico que el SAT y se
recomienda en áreas endémicas y en individuos con recidivas de la enfermedad
- La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un método diagnóstico
rápido para detectar a la Brucella en muestras de sangre

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Por el cuadro clínico inespecífico o poco específico se requiere que personal de salud haga
él diagnóstico diferencia con las siguientes entidades nosológicas:
- Tuberculosis
- Paludismo
- Hepatitis
- Leptospirosis
- Mononucleosis infecciosa
- Linfoma de Hodgkin
- Espondiloartropatías

TRATAMIENTO
- Este se inicia posterior a la toma de muestras para el diagnóstico confirmatorio, es
decir después que se ha realizado la prueba con Antígeno rosa de bengala; el
continuarlo o interrumpirlo dependerá de los resultados que se tengan. Con el
diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno se busca: a) Acortar el período
sintomático, b) Reducir las complicaciones y c) Prevenir las recidivas.
- El tratamiento se basa en el uso de antimicrobianos y de forma simultánea la
ministración de medicamento sintomático. Debiendo consultar el médico en la
historia clínica lo relativo a las alergias, enfermedades crónicas degenerativas y la
sinergia que pudiese presentarse por el uso de otros fármacos en este paciente.
1. Uso de antimicrobianos
v  Esquema A: De primera elección en adultos con función renal normal,
Mujeres no embarazadas, ni en lactancia, Tetraciclina tabletas o comprimidos 500
mg cada 6 horas por 21 días + Estreptomicina solución inyectable de 1 g cada 24
horas por 21 días.
v  Esquema B: Indicado en niños menores de 8 años, mujeres embarazadas
(después del primer trimestre), y ancianos. Adultos: Rifampicina 300 mg cada 8
horas + Trimetoprim con Sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas por 21 días.
Niños: Rifampicina 20 mg/kg/día dividido en tres dosis + Trimetoprim con
Sulfametoxazol 8/40 mg/kg/día dividido en dos dosis, por 21 días.
 v  Esquema C: En los casos en los que exista fracaso con la ministración de los
esquemas A y B, o en los que la enfermedad presenta curso prolongado. Adultos:
Doxiciclina 200 mg, cada 24 horas por seis semanas + Rifampicina 600-900 mg,
cada 24 horas por seis semanas. Niños: Doxiciclina 4-5 mg/kg/día, por seis semanas
dividido en tres dosis + Rifampicina 20 mg/kg/día, dividido en tres dosis por seis
semanas.

2. Otros esquemas no incluidos en la Norma Vigente

- los utilizan en enfermos en que los esquemas tradicionales no es posible aplicarlos
por que se carece de ellos o el paciente no los acepta por experiencias previas; es
por ello que utilizando como base la rifampicina del esquema de tratamiento
tradicional combinándola con la quinolona, respetando su uso sólo para pacientes
mayores de 18 años, se identifican las siguientes combinaciones:
v Antimicrobianos
ü Primer esquema alterno: Ciprofloxacino 1500 mg dividido en dos dosis por 45
días, + Rifampicina 900 mg por 45 días, dividido en tres dosis.
ü Segundo esquema alterno: Levofloxacino 1500 mg cada 24 horas, por 45 días +
Rifampicina 900 mg dividido en tres dosis, por 45 días.

PRONOSTICO
- El pronostico de la enfermedad en general es bueno, con una mortalidad calculada
del 3%. Con frecuencia cursa con recidivas, lo cual se relaciona con un deterioro en
la calidad de vida de los pacientes, de ahí que detectar la enfermead e instaurar un tx
efectivo permitira disminuir este riesgo
- Los factores de riesgo que se han relacionado con recidi- vas son: género masculino,
cuenta plaquetaria menor a 150,000, presencia de hemocultivos positivos al
momento del diagnóstico, duración de los síntomas menor a diez días antes de
iniciar tratamiento, fiebre de más de 38.3 grados y el tratamiento con antibióticos no
recomendados.

PREVENCIÓN
- Una de las principales fuentes de transmisión de la brucelosis para el humano es el
contacto directo con animales y enfermos, así como con la ingesta de productos de
animales contaminados, por lo que un objetivo importante en la prevención de la
infección es la vacunación del ganado y la eliminación o curación de los animales
infectados
- Así mismo el uso de guantes, mascarilla y bata constituyen medidas importantes de
prevención de la brucelosis transmitida por secreciones de animales con brucelosis.
- Con respecto a la brucelosis transmitida en el laboratorio, se recomiendan unidades
con medidas de prevención nivel 3 en los lugares de investigación y dar tratamiento
profiláctico por seis semanas en caso de contacto con el patógeno.
- Finalmente la pasteurización de la leche y productos lácteos es de vital importancia
en los países en donde la brucelosis es endémica.
RECIDIVA: Repetición de una enfermedad poco después de terminada la convalecencia.