ANEXO 5

DECLARACIÓN JURADA
PARA RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO DE INSPECCIÓN TÉCNICA
DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES

Yo, Brisaida Quispe Ortiz , propietario ( ), conductor / administrador( ), representante legal (

) de la empresa Sastrería Saidita, identificado con DNI N°07253464. DECLARO BAJO
JURAMENTO que en el Establecimiento Objeto de Inspección ubicado en Mz F Lt 13 ASOC LA
FLORIDA , distrito de SAN MARTIN DE PORRES, provincia de LIMA, departamento de LIMA,
perteneciente a la función de costura , de giro o actividad SASTRERIA, con un área comercial de
24 m2., clasificado con nivel de RIESGO BAJO ( ), RIESGO MEDIO ( ), RIESGO ALTO ( ), RIESGO
MUY ALTO ( ) según la Matriz de Riesgos, MANTIENE las condiciones de seguridad que
sustentaron la emisión del Certificado de ITSE.
Sub. Gerencia de Defensa Civil

Adjuntar
• Licencia de Funcionamiento
• Certificado ITSE vencido
• Copia de DNI

Lima, 19 de Mayo del 2021

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Firma del Administrado
Nombre: Brisaida Quispe Ortiz
DNI: 07253464
Fecha: 19/05/2021
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
Certificado ITSE vencido

Copia de DNI